La población de los países occidentales, y más aún la española, está sufriendo un notable envejecimiento y la proporción de pacientes de edad avanzada que ingresan con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST está creciendo paralelamente1. La angioplastia primaria (AP) es el tratamiento de elección si se puede realizar en los tiempos adecuados. Aunque la edad avanzada se asocia a peor pronóstico, la AP continúa siendo la mejor estrategia de reperfusión para estos pacientes2,3.

No obstante, en nuestro país hasta hace poco muchos pacientes de edad avanzada no recibían tratamiento de reperfusión, y de aplicarlo, era en menor medida con AP4.

Existen registros que demuestran el peor pronóstico asociado a la edad de los pacientes sometidos a AP5–7 pero, dados la exclusión o muy baja representación de estos pacientes en los estudios sobre AP y el relativo aumento de esta en nuestro país, es notable la escasez de información sobre el perfil clínico de los pacientes mayores de 75 años tratados con AP en nuestro medio, las características de los procedimientos, los resultados hospitalarios y a largo plazo y las variables predictoras de evolución. Por todo ello, tampoco hay evidencia sobre el valor que las diferentes alternativas terapéuticas en el procedimiento de AP tienen en este grupo de población.

Con el fin de conocer, primero, las características y los resultados de la AP en nuestro medio en pacientes mayores de 75 años y, segundo, valorar los predictores pronósticos clínicos y de procedimiento, se ha desarrollado el presente registro multicéntrico.

Se trata de un registro retrospectivo en el que participaron 31 centros distribuidos por todo el país. Este registro está respaldado por la Sección de Hemodinámica de la Sociedad Española de Cardiología y es parte del programa de estudios ESTROFA.

Se incluyó a un total de 3.576 pacientes en los 31 centros. Las características clínicas y de procedimiento se muestran en la tabla 1 y tabla 2. Las mujeres componían el 39,3% de la serie; la insuficiencia renal crónica afectaba a la mitad de los pacientes; a pesar de la edad, se trataron casos en clase Killip III-IV (11,5%), y en el 29,8% hubo demoras>6 h entre el inicio de dolor y la reperfusión. Respecto a los datos angiográficos y de procedimiento, el 55,4% de los pacientes tenían enfermedad multivaso, y en el 24,8% de los casos se trataron otras lesiones además de la culpable del infarto, ya fuese en fase aguda (53%) o en otro procedimiento durante el ingreso (47%). Con todo, a un tercio de los pacientes se les dio el alta con revascularización angiográfica incompleta, definida como presencia de estenosis>50% en segmentos vasculares con diámetro de referencia ≥ 2 mm no revascularizadas.

En cuanto a las características de los procedimientos de AP, algo más de la mitad se realizó por vía radial, la mayoría se anticoaguló con heparina no fraccionada (se trató a 1 de cada 4 con inhibidores de los receptores de glucoproteína IIb/IIIa, básicamente abciximab), en la mitad de casos se realizó aspiración de trombo y se implantó menos frecuentemente SFA (26,6%) que SC.

En el seguimiento se perdió al 2,8% de los pacientes, frecuentemente por ser naturales de otros países. En una mediana de seguimiento clínico de 25 [intervalo intercuartílico, 14-38] meses, se recogieron los eventos descritos en la tabla 3. La incidencia de muerte al mes fue del 12,2%, que se duplicó a los 2 años. La etiología cardiaca fue obviamente mayoritaria en el corto plazo y supuso un 83% de las muertes del primer mes, pero se redujo a un 61% de los fallecimientos a los 2 años. La incidencia de trombosis del stent fue del 3,1%, con casi paritaria distribución subaguda/tardía. A los 2 años las hemorragias mayores (BARC>2) fueron más frecuentes que los ictus o que la revascularización de la lesión tratada.

Los predictores independientes de eventos adversos se recogen en la tabla 4. Entre los predictores de muerte cardiaca, infarto y revascularización de lesiones tratadas, destacan factores adversos bien reconocidos, como la insuficiencia renal, la diabetes mellitus o la clase Killip avanzada, pero emergen variables de procedimiento de carácter protector, como el uso de vía radial, bivalirudina o SFA, y unas variables adversas, como el retraso de presentación y la revascularización incompleta al alta. Se identificaron también los predictores de trombosis, entre los que hay que destacar la localización anterior del infarto y la revascularización de lesiones no culpables en la fase aguda, y también los de hemorragias mayores con la presencia de factores promotores de esta complicación que son de alta prevalencia en esta población, como la hipertensión y la fibrilación auricular.

La AP aplicada en tiempos adecuados es la mejor terapia de reperfusión para los pacientes de más edad2,3, aunque su pronóstico sigue siendo peor que el de los pacientes más jóvenes5–7,11–13. Se han publicado resultados aceptables incluso de pacientes nonagenarios14. A pesar de ello, hasta fechas recientes, la AP no era frecuente en este grupo de población en nuestro país4. No existen registros amplios y específicos que describan las características y los resultados de la AP contemporánea en estos pacientes en nuestro medio.

Además, sobre este grupo de población escasean la evidencia y el conocimiento sobre los resultados de las diferentes alternativas terapéuticas relativas a la AP. A los pacientes de edad>75-80 años se los ha excluido o están muy poco representados en los ensayos de AP15. Por ello, los procedimientos de AP en estos pacientes se realizan con decisiones basadas en la evidencia obtenida de la población general o derivada de la propia experiencia.

Respecto al perfil de los pacientes mayores de 75 años tratados con AP en años recientes en nuestro país, cabe reseñar la mayor proporción de mujeres respecto a series de población general, la alta prevalencia de insuficiencia renal y el gran retraso de presentación (> 6 h) que muestra casi un tercio de los pacientes. Esto es importante, pues el retraso>6 h emergió como predictor de eventos. También es destacable que, a pesar de las dudas que existen sobre la viabilidad de la AP en estos pacientes de edad avanzada cuando se presentan con shock cardiogénico, el 11,5% estaba en clase Killip III-IV.

En cuanto a los aspectos de los procedimientos, la vía radial se utilizó en algo más de la mitad de los casos y se asoció de manera independiente a menos eventos adversos. El acceso radial ha mostrado superioridad sobre el acceso femoral en la AP16–19, pero en los pacientes de edad avanzada, especialmente las mujeres, este acceso puede implicar más dificultad y mayor tasa de fallo y de necesidad de cruce, con potencial impacto en los resultados clínicos20. Pero, por otra parte, son también estos pacientes los que con la vía femoral pueden tener más riesgo de hemorragia.

Respecto a la terapia antitrombótica, el uso de bivalirudina fue claramente minoritario (11,8%), pero resultó un predictor independiente de eventos en el sentido de protección. Es destacable que su uso no fue predictor de trombosis del stent o hemorragia BARC>2, probablemente por la incidencia frecuentemente tardía de estos eventos, especialmente de las hemorragias, frente a la concentración inicial de la mortalidad. Es cierto que, aunque no hay evidencia ni, por lo tanto, recomendaciones específicas para estos pacientes, el uso de bivalirudina resultaría a priori atractivo en esta población de más riesgo hemorrágico. Sin embargo, hay notable controversia sobre las ventajas que este fármaco puede tener sobre la heparina no fraccionada, a la luz de los últimos ensayos efectuados y un metanálisis que indican que la reducción del riesgo de hemorragia con la bivalirudina deja de ser significativa cuando el uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa es bajo con heparina no fraccionada21–23. Además, en dos estudios la superioridad de la bivalirudina fue dependiente de la edad y no resultaba evidente en los de más edad, mientras que en otro estudio resultó lo contrario24–26.

La aspiración de trombo se utilizó en algo más de la mitad de la serie sin que resultara predictora de eventos. Con esta estrategia no se ha demostrado mejora del pronóstico cuando se aplica sistemáticamente27,28. No obstante, es posible que su empleo selectivo pudiera ofrecer alguna ventaja, especialmente para la población de más riesgo, como la de edad más avanzada, en la que una peor reperfusión tras AP se ha identificado como determinante adicional de mal pronóstico29.

El cuanto al tipo de stent finalmente implantado, el SFA es el menos empleado, pero su uso resultó predictor protector independiente. Se ha cuestionado el uso de SFA en este contexto por diversos motivos, y esto podría explicar su baja tasa de empleo respecto a su penetración general. La incidencia de reestenosis sintomática en lesiones culpables de infarto ST alto es menor que la observada en otras lesiones debido a la variable pérdida de masa miocárdica, y más aún en esta población con menos actividad física. En segundo lugar, la trombosis tardía, aun siendo menor con los SFA de nueva generación, podría ser un problema en estos pacientes con más riesgo de hemorragias menores y mayores, intervenciones quirúrgicas no electivas y fallos de adherencia terapéutica. El único ensayo aleatorizado que ha evaluado los SC y los SFA en población de edad muy avanzada arrojó resultados positivos para los SFA, pero en ese estudio se excluyó a los pacientes con AP30. En el contexto de la AP, un subestudio del ensayo HORIZONS-AMI no mostró un beneficio significativo de los SFA de paclitaxol sobre los SC en pacientes mayores de 70 años31. Un subanálisis del ensayo EXAMINATION centrado en el grupo de pacientes de más edad incluyó a 132 pacientes tratados con SC y 113 con SFA de everolimus, pero no se demostró ventaja con estos32.

Es importante el aspecto de la revascularización completa. El 55,4% mostraba enfermedad multivaso y, aunque cierta proporción de casos se sometió a revascularización de lesiones no culpables, ya fuera en fase aguda o en procedimiento ulterior en ingreso, el 35,3% tenía enfermedad residual significativa al alta. Esta variable resultó predictora adversa de eventos. Esto está en consonancia con el beneficio observado con la revascularización completa en los metanálisis de ensayos33,34. No obstante, en este registro el tratamiento de lesiones no culpables en fase aguda fue predictor de trombosis del stent, lo que refuerza la estrategia de revascularización completa basada en procedimientos diferidos.

La mortalidad observada en nuestro registro al mes (12,2%) es obviamente superior a la observada en población general, pero está en la gama publicada por otros registros de esta población5,6,12,13. La mortalidad a los 2 años se duplicó hasta llegar al 24,2%, aunque con una contribución notable de la mortalidad no cardiaca, lo que constituye un aspecto diferencial respecto a las series de población general. Es destacable que la incidencia de mortalidad cardiaca desde el primer mes a los 2 años no fuera tan alta (4,6%). En este sentido, un amplio registro sueco ha mostrado que los pacientes de edad avanzada que sobreviven al infarto muestran incluso cierta ventaja sobre la población general en cuanto a eventos cardiacos adversos en el año posterior, muy probablemente debido a la alta selección inicial durante la fase aguda5.

La incidencia de revascularización de lesión tratada fue baja, teniendo en cuenta que a la mayoría se les implantaron SC, y es menor que la observada en series de pacientes de edad avanzada fuera del contexto de la AP29. La incidencia de trombosis definitiva o probable a los 2 años fue del 3,1% y con similar distribución entre subaguda y tardía. Las hemorragias mayores fueron más frecuentes que la trombosis, la revascularización de lesiones tratadas o el ictus y ocurrieron algo más esporádicamente, en relación con factores de alta prevalencia como hipertensión y fibrilación auricular, esta a través de la anticoagulación oral frecuentemente asociada. Es destacable que el tratamiento con SFA, vinculado a periodos de tratamiento antiagregante doble de más larga duración, no se asoció a más hemorragias mayores, lo que indica la adecuada selección efectuada por el operador (p. ej., uso preferencial de SC en pacientes que precisan anticoagulación oral).

En este registro multicéntrico de AP en pacientes mayores de 75 años, se ha observado el frecuente retraso en la presentación y la alta prevalencia de factores adversos como la insuficiencia renal. La mortalidad al mes fue del 12,2% y a los 2 años, del 24,2%. En la mitad de los casos se usó la vía radial y aspiración trombótica y en una minoría, bivalirudina y SFA. Se identificaron factores protectores pronósticos relacionados con el procedimiento: el menor retraso, el uso de vía radial, bivalirudina y SFA y la revascularización completa antes del alta.

Ninguno.