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Vol. 70. Núm. 2.
Páginas 81-87 (Febrero 2017)
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Vol. 70. Núm. 2.
Páginas 81-87 (Febrero 2017)
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DOI: 10.1016/j.recesp.2016.06.013
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Angioplastia primaria en mayores de 75 años. Perfil de pacientes y procedimientos, resultados y predictores pronósticos en el registro ESTROFA IM+75
Primary Angioplasty in Patients Older Than 75 Years. Profile of Patients and Procedures, Outcomes, and Predictors of Prognosis in the ESTROFA IM+75 Registry
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José M. de la Torre Hernándeza,
Autor para correspondencia
he1thj@humv.es

Autor para correspondencia: Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Valdecilla Sur, 1.a planta, 39008 Santander, Cantabria, España.
, Salvatore Brugalettab, Joan A. Gómez Hospitalc, José A. Bazd, Armando Pérez de Pradoe, Ramón López Palopf, Belén Cidg, Tamara García Camareroa, Alejandro Diegoh, Federico Gimeno de Carlosi, José A. Fernández Díazj, Juan Sanchisk, Fernando Alfonsol, Roberto Blancom, Javier Botasn, Javier Navarro Cuarteroo, José Moreup, Francisco Bosaq, José M. Vegas Valler, Jaime Elízagas, Antonio L. Arrebolat, José R. Ruiz Arroyou, Felipe Hernández-Hernándezv, Neus Salvatellaw, Marta Monteagudox, Alfredo Gómez Jaumey, Xavier Carrilloz, Roberto Martín Reyesaa, Fernando Lozanoab, José R. Rumorosoac, Leire Andrakaad, Antonio J. Domínguezae
a Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
b Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Clínic, Barcelona, España
c Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
d Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital de Vigo, Vigo, Pontevedra, España
e Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital de León, León, España
f Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital de San Juan, San Juan de Alicante, Alicante, España
g Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
h Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Clínico de Salamanca, Salamanca, España
i Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Clínico de Valladolid, Valladolid, España
j Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España
k Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Clínico de Valencia, Valencia, España
l Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital de La Princesa, Madrid, España
m Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital de Cruces, Bilbao, Vizcaya, España
n Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
o Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital General de Albacete, Albacete, España
p Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España
q Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, España
r Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital de Cabueñes, Gijón, Asturias, España
s Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Gregorio Marañón, Madrid, España
t Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España
u Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Clínico de Zaragoza, Zaragoza, España
v Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
w Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital del Mar, Grup de Recerca Biomèdica en Malalties del Cor, IMIM (Hospital del Mar Research Institute), Barcelona, España
x Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Dr. Peset, Valencia, España
y Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Son Espases, Palma de Mallorca, Baleares, España
z Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
aa Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
ab Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital de Ciudad Real, Ciudad Real, España
ac Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital de Galdakao, Vizcaya, España
ad Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital de Basurto, Bilbao, Vizcaya, España
ae Unidad de Cardiología Intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga, España
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Rev Esp Cardiol. 2017;70:70-110.1016/j.recesp.2016.08.003
Manel Sabaté
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Tabla 1. Características clínicas
Tabla 2. Características del procedimiento
Tabla 3. Incidencias de eventos adversos mayores en seguimiento
Tabla 4. Predictores independientes de eventos adversos
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Resumen
Introducción y objetivos

La proporción de pacientes de edad avanzada que se someten a angioplastia primaria está creciendo. Este estudio describe el perfil clínico, las características de los procedimientos, la evolución y los predictores pronósticos.

Métodos

Registro en 31 centros de pacientes consecutivos mayores de 75 años tratados con angioplastia primaria. Se recogieron variables clínicas y del procedimiento y se efectuó seguimiento clínico.

Resultados

Se incluyó a 3.576 pacientes (el 39,3% mujeres, el 48,5% con insuficiencia renal, el 11,5% en Killip III o IV y el 29,8% con más de 6 h de dolor). El 55,4% presentaba enfermedad multivaso y al 24,8% se les trató además lesiones no culpables. Se utilizó vía radial en el 56,4%, bivalirudina en el 11,8%, aspiración de trombo en el 55,9% y stents farmacoactivos en el 26,6%. La incidencia de muerte cardiaca al mes era del 10,1% y a los 2 años, del 14,7%. A los 2 años la trombosis definitiva o probable era del 3,1%; la revascularización de lesión tratada, del 2,3% y las hemorragias BARC>2, del 4,2%. Los predictores pronósticos fueron: diabetes mellitus, insuficiencia renal, fibrilación auricular, retraso>6 h, fracción de eyección<45%, clase Killip III-IV, vía radial, bivalirudina, stents farmacoactivos, flujo final TIMI III y revascularización incompleta al alta.

Conclusiones

En este registro destaca el frecuente retraso en la presentación y la alta prevalencia de factores adversos como la insuficiencia renal o la enfermedad multivaso. Se identificaron como factores protectores relacionados con el procedimiento el menor retraso, el uso de vía radial, la bivalirudina, los stents farmacoactivos y la revascularización completa antes del alta.

Palabras clave:
Anciano
Infarto de miocardio
Angioplastia primaria
Abreviaturas:
AP
SC
SFA
Abstract
Introduction and objectives

The proportion of elderly patients undergoing primary angioplasty is growing. The present study describes the clinical profile, procedural characteristics, outcomes, and predictors of outcome.

Methods

A 31-center registry of consecutive patients older than 75 years treated with primary angioplasty. Clinical and procedural data were collected, and the patients underwent clinical follow-up.

Results

The study included 3576 patients (39.3% women, 48.5% with renal failure, 11.5% in Killip III or IV, and 29.8% with>6hours of chest pain). Multivessel disease was present in 55.4% and nonculprit lesions were additionally treated in 24.8%. Radial access was used in 56.4%, bivalirudin in 11.8%, thromboaspiration in 55.9%, and drug-eluting stents in 26.6%. The 1-month and 2-year incidences of cardiovascular death were 10.1% and 14.7%, respectively. The 2-year rates of definite or probable thrombosis, repeat revascularization, and BARC bleeding>2 were 3.1%, 2.3%, and 4.2%, respectively. Predictive factors were diabetes mellitus, renal failure, atrial fibrillation, delay to reperfusion>6hours, ejection fraction<45%, Killip class III-IV, radial access, bivalirudin, drug-eluting stents, final TIMI flow of III, and incomplete revascularization at discharge.

Conclusions

Notable registry findings include frequently delayed presentation and a high prevalence of adverse factors such as renal failure and multivessel disease. Positive procedure-related predictors include shorter delay, use of radial access, bivalirudin, drug-eluting stents, and complete revascularization before discharge.

Full English text available from:www.revespcardiol.org/en

Keywords:
Elderly
Myocardial infarction
Primary angioplasty
Texto completo
INTRODUCCIÓN

La población de los países occidentales, y más aún la española, está sufriendo un notable envejecimiento y la proporción de pacientes de edad avanzada que ingresan con síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST está creciendo paralelamente1. La angioplastia primaria (AP) es el tratamiento de elección si se puede realizar en los tiempos adecuados. Aunque la edad avanzada se asocia a peor pronóstico, la AP continúa siendo la mejor estrategia de reperfusión para estos pacientes2,3.

No obstante, en nuestro país hasta hace poco muchos pacientes de edad avanzada no recibían tratamiento de reperfusión, y de aplicarlo, era en menor medida con AP4.

Existen registros que demuestran el peor pronóstico asociado a la edad de los pacientes sometidos a AP5–7 pero, dados la exclusión o muy baja representación de estos pacientes en los estudios sobre AP y el relativo aumento de esta en nuestro país, es notable la escasez de información sobre el perfil clínico de los pacientes mayores de 75 años tratados con AP en nuestro medio, las características de los procedimientos, los resultados hospitalarios y a largo plazo y las variables predictoras de evolución. Por todo ello, tampoco hay evidencia sobre el valor que las diferentes alternativas terapéuticas en el procedimiento de AP tienen en este grupo de población.

Con el fin de conocer, primero, las características y los resultados de la AP en nuestro medio en pacientes mayores de 75 años y, segundo, valorar los predictores pronósticos clínicos y de procedimiento, se ha desarrollado el presente registro multicéntrico.

MÉTODOS

Se trata de un registro retrospectivo en el que participaron 31 centros distribuidos por todo el país. Este registro está respaldado por la Sección de Hemodinámica de la Sociedad Española de Cardiología y es parte del programa de estudios ESTROFA.

Población

En cada centro se incluyó una serie estrictamente consecutiva de pacientes de edad>75 años sometidos a AP por síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST y tratados con stents convencionales (SC) o stents farmacoactivos (SFA) de nueva generación. El tamaño muestral de la serie aportada por cada centro dependía de las posibilidades de cada centro, pero debía iniciarse con el caso que tenía ya 1 año de seguimiento a la fecha de inicio del estudio e ir incluyendo de manera retrospectiva y estrictamente consecutiva. El periodo de inclusión retrospectivo abarcaría, por lo tanto, desde 2013 hasta máximo 2006, aunque la mayoría se concentraría en el periodo más reciente (2013-2010).

Como contribución adicional, se incluyó a los pacientes mayores de 75 años del ensayo EXAMINATION (clinical Evaluation of the Xience-V stent in Acute Myocardial INfArcTION), desarrollado en nuestro país8.

No se establecieron criterios de exclusión clínicos ni angiográficos. Los procedimientos se desarrollaron según las preferencias de cada operador y cada institución. La información clínica, angiográfica, del procedimiento y del seguimiento se recogió en una base específicamente diseñada para este estudio.

Análisis de eventos y definiciones

El seguimiento se efectuó mediante revisión de bases locales, registros hospitalarios o de unidad, historias clínicas y contacto telefónico personal o familiar cuando fue preciso. Dos investigadores analizaron la base de datos en el centro coordinador.

Los eventos indicados por los investigadores se ajustaron a las definiciones provistas; no obstante, para garantizar la homogeneidad en su aplicación, la adjudicación final de eventos fue decidida por el centro coordinador con base en los datos aportados. A este fin, se solicitó información adicional cuando se consideró preciso.

Se definieron los siguientes eventos adversos cardiacos mayores: a) mortalidad, como muerte por cualquier causa; b) muerte cardiaca, como mortalidad debida a etiologías cardiacas, incluidas las muertes súbitas de causa no definida; c) infarto de miocardio si se cumplían unos criterios acordes con la tercera definición de infarto de la Sociedad Europea de Cardiología y el American College of Cardiology; d) revascularización de la lesión tratada, como todo procedimiento de revascularización en lesión culpable previamente tratada; e) las trombosis del stent se clasificaron según el sistema del Academic Research Consortium9, y f) las hemorragias, según la clasificación del Bleeding Academic Research Consortium (BARC)10. Se consideró como hemorragia de carácter mayor un grado BARC>2.

Análisis estadístico

Las variables continuas se presentan como media±desviación estándar y las discretas, en porcentajes. Las variables continuas se compararon con la prueba de la t de Student si seguían una distribución normal y con pruebas de Wilcoxon cuando no era así (evaluación del tipo de distribución con la prueba de Kolmogorov-Smirnov). Las variables discretas se compararon con la prueba de la χ2 o la exacta de Fischer, según fuera necesario. Se recurrió a un análisis de riesgos proporcionales de Cox para establecer predictores de eventos en seguimiento. Se incluyeron en el modelo todas las variables que mostraban p<0,2 en el análisis univariable, en el que se incluyó la variable centro hospitalario. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS versión 19 para Windows.

RESULTADOS

Se incluyó a un total de 3.576 pacientes en los 31 centros. Las características clínicas y de procedimiento se muestran en la tabla 1 y tabla 2. Las mujeres componían el 39,3% de la serie; la insuficiencia renal crónica afectaba a la mitad de los pacientes; a pesar de la edad, se trataron casos en clase Killip III-IV (11,5%), y en el 29,8% hubo demoras>6 h entre el inicio de dolor y la reperfusión. Respecto a los datos angiográficos y de procedimiento, el 55,4% de los pacientes tenían enfermedad multivaso, y en el 24,8% de los casos se trataron otras lesiones además de la culpable del infarto, ya fuese en fase aguda (53%) o en otro procedimiento durante el ingreso (47%). Con todo, a un tercio de los pacientes se les dio el alta con revascularización angiográfica incompleta, definida como presencia de estenosis>50% en segmentos vasculares con diámetro de referencia ≥ 2 mm no revascularizadas.

Tabla 1.

Características clínicas

Pacientes, n  3.576 
Edad (años)  81,2±4,4 
Mujeres  1.408 (39,3) 
Hipertensión  2.545 (71,2) 
Dislipemia  1.514 (42,3) 
Diabetes mellitus  1.104 (30,8) 
Fumadores  539 (15) 
Insuficiencia renal crónica*  1.735 (48,5) 
Fibrilación auricular  509 (14,2) 
Infarto previo  416 (11,6) 
ICP previa  340 (9,5) 
Cirugía coronaria previa  50 (1,4) 
Infarto anterior  1.586 (44,3) 
Clase Killip  1,49±
Clase Killip III-IV  413 (11,5) 
FEVI (%)  47,9±12 
FEVI<45%  1.153 (32,2) 
Inicio de dolor-ICP>6 h  1.068 (29,8) 

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICP: intervención coronaria percutánea.

Los valores se presentan como media±desviación estándar o n (%).

*

Definida como tasa de filtrado glomerular<60ml/min.

Tabla 2.

Características del procedimiento

Pacientes, n  3.576 
Acceso radial  2.016 (56,4) 
Flujo TIMI basal  0,65±
Flujo TIMI basal 0-I  2.779 (77,7) 
Vasos enfermos  1,84±0,8 
Enfermedad multivaso  1.982 (55,4) 
Lesiones tratadas  1,23±0,5 
Número de stents implantados  1,28±0,58 
ICP de lesiones NC en fase aguda  475 (13,2) 
ICP de lesiones NC en otro procedimiento en ingreso  416 (11,6) 
Pacientes con revascularización incompleta al alta*  1.264 (35,3) 
Longitud del stent (mm)  21,3±7,6 
Diámetro del stent (mm)  3±0,48 
Lesiones NC tratadas (agudo)  0,19±0,47 
Lesiones NC tratadas (diferido)  0,2±0,56 
Lesiones NC no tratadas  0,73±1,1 
HNF sola  2.323 (64,9) 
HNF+anti-GPIIb/IIIa  830 (23,2) 
Bivalirudina sola  416 (11,6) 
Bivalirudina+anti-GPIIb/IIIa  7 (0,2) 
Aspiración de trombo  2.000 (55,9) 
SFA  952 (26,6) 
Flujo TIMI final  2,85±0,5 
Flujo TIMI final III  3.295 (92,1) 
DTA>6 meses  2.327 (65) 
Ticagrelor/prasugrel  106 (2,9) 
Anticoagulación oral  453 (12,6) 

Anti-GPIIb/IIIa: inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa; DTA: doble terapia antiagregante; HNF: heparina no fraccionada; ICP: intervención coronaria percutánea; NC: no culpables; SFA: stents farmacoactivos; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.

Los valores se presentan como media±desviación estándar o n (%).

*

Definida como estenosis>50% en segmentos vasculares con diámetro de referencia ≥ 2 mm no revascularizadas durante la fase de ingreso del infarto.

En cuanto a las características de los procedimientos de AP, algo más de la mitad se realizó por vía radial, la mayoría se anticoaguló con heparina no fraccionada (se trató a 1 de cada 4 con inhibidores de los receptores de glucoproteína IIb/IIIa, básicamente abciximab), en la mitad de casos se realizó aspiración de trombo y se implantó menos frecuentemente SFA (26,6%) que SC.

En el seguimiento se perdió al 2,8% de los pacientes, frecuentemente por ser naturales de otros países. En una mediana de seguimiento clínico de 25 [intervalo intercuartílico, 14-38] meses, se recogieron los eventos descritos en la tabla 3. La incidencia de muerte al mes fue del 12,2%, que se duplicó a los 2 años. La etiología cardiaca fue obviamente mayoritaria en el corto plazo y supuso un 83% de las muertes del primer mes, pero se redujo a un 61% de los fallecimientos a los 2 años. La incidencia de trombosis del stent fue del 3,1%, con casi paritaria distribución subaguda/tardía. A los 2 años las hemorragias mayores (BARC>2) fueron más frecuentes que los ictus o que la revascularización de la lesión tratada.

Tabla 3.

Incidencias de eventos adversos mayores en seguimiento

  30 días  2 años 
Pacientes, n  3.576  1.895 
Muertes, total  437 (12,2)  459 (24,2) 
Muerte cardiaca  362 (10,1)  279 (14,7) 
Muerte cardiaca+infarto  383 (10,7)  318 (16,8) 
Muerte cardiaca+infarto+RLT  385 (10,7)  326 (17,2) 
Trombosis del stent definitiva o probable  57 (1,6)  59 (3,1) 
RLT  32 (0,9)  44 (2,3) 
Hemorragia BARC>18 (0,5)  79 (4,2) 
Ictus  22 (0,6)  42 (2,2) 

BARC: Bleeding Academic Research Consortium; RLT: revascularización de lesión tratada.

Los valores se presentan como n (%). Se aportan los eventos en el grupo total de 3.576 pacientes con seguimiento a 30 días y en el subgrupo de 1.895 pacientes con seguimiento a 2 años.

Los predictores independientes de eventos adversos se recogen en la tabla 4. Entre los predictores de muerte cardiaca, infarto y revascularización de lesiones tratadas, destacan factores adversos bien reconocidos, como la insuficiencia renal, la diabetes mellitus o la clase Killip avanzada, pero emergen variables de procedimiento de carácter protector, como el uso de vía radial, bivalirudina o SFA, y unas variables adversas, como el retraso de presentación y la revascularización incompleta al alta. Se identificaron también los predictores de trombosis, entre los que hay que destacar la localización anterior del infarto y la revascularización de lesiones no culpables en la fase aguda, y también los de hemorragias mayores con la presencia de factores promotores de esta complicación que son de alta prevalencia en esta población, como la hipertensión y la fibrilación auricular.

Tabla 4.

Predictores independientes de eventos adversos

  HR (IC95%) 
Muerte de causa cardiaca, infarto y revascularización de lesión tratada
Diabetes mellitus  1,38 (1,08-1,77)  0,009 
Insuficiencia renal crónicaa  1,9 (1,44-2,51)  <0,001 
Fibrilación auricular  1,35 (1,01-1,83)  0,047 
Tiempo dolor-ICP>6 h  1,43 (1,10-1,86)  0,006 
FEVI<45%  2,25 (1,69-2,99)  <0,001 
Clase Killip III-IV  3,75 (2,88-4,89)  <0,001 
Vía radial  0,78 (0,60-0,99)  0,042 
Bivalirudina  0,59 (0,37-0,95)  0,031 
Stents farmacoactivos  0,62 (0,45-0,85)  0,003 
Flujo TIMI final III  0,66 (0,48-0,91)  0,012 
Revascularización incompletab  1,39 (1,02-1,63)  0,034 
Trombosis de stent
Edad  1,08 (1,002-1,17)  0,048 
Infarto de localización anterior  2,53 (1,02-6,29)  0,045 
Flujo TIMI basal 0  4,85 (1,40-16,72)  0,013 
ICP de lesión no culpable en fase aguda  2,55 (1,10-5,92)  0,029 
Hemorragia BARC>2
Diabetes mellitus  0,49 (0,27-0,88)  0,019 
Hipertensión  2,27 (1,15-4,48)  0,018 
Fibrilación auricular  2,51 (1,51-4,17)  <0,001 
Clase Killip III-IV  1,96 (1,02-3,79)  0,045 

BARC: Bleeding Academic Research Consortium; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HR: hazard ratio; IC95%: intervalo de confianza del 95%; ICP: intervención coronaria percutánea; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.

Ajuste de los modelos con p<0,001.

a

Definida como una tasa de filtrado glomerular<60ml/min.

b

Definida como estenosis>50% en segmentos vasculares con diámetro de referencia ≥ 2 mm no revascularizadas durante la fase de ingreso del infarto.

DISCUSIÓN

La AP aplicada en tiempos adecuados es la mejor terapia de reperfusión para los pacientes de más edad2,3, aunque su pronóstico sigue siendo peor que el de los pacientes más jóvenes5–7,11–13. Se han publicado resultados aceptables incluso de pacientes nonagenarios14. A pesar de ello, hasta fechas recientes, la AP no era frecuente en este grupo de población en nuestro país4. No existen registros amplios y específicos que describan las características y los resultados de la AP contemporánea en estos pacientes en nuestro medio.

Además, sobre este grupo de población escasean la evidencia y el conocimiento sobre los resultados de las diferentes alternativas terapéuticas relativas a la AP. A los pacientes de edad>75-80 años se los ha excluido o están muy poco representados en los ensayos de AP15. Por ello, los procedimientos de AP en estos pacientes se realizan con decisiones basadas en la evidencia obtenida de la población general o derivada de la propia experiencia.

Respecto al perfil de los pacientes mayores de 75 años tratados con AP en años recientes en nuestro país, cabe reseñar la mayor proporción de mujeres respecto a series de población general, la alta prevalencia de insuficiencia renal y el gran retraso de presentación (> 6 h) que muestra casi un tercio de los pacientes. Esto es importante, pues el retraso>6 h emergió como predictor de eventos. También es destacable que, a pesar de las dudas que existen sobre la viabilidad de la AP en estos pacientes de edad avanzada cuando se presentan con shock cardiogénico, el 11,5% estaba en clase Killip III-IV.

En cuanto a los aspectos de los procedimientos, la vía radial se utilizó en algo más de la mitad de los casos y se asoció de manera independiente a menos eventos adversos. El acceso radial ha mostrado superioridad sobre el acceso femoral en la AP16–19, pero en los pacientes de edad avanzada, especialmente las mujeres, este acceso puede implicar más dificultad y mayor tasa de fallo y de necesidad de cruce, con potencial impacto en los resultados clínicos20. Pero, por otra parte, son también estos pacientes los que con la vía femoral pueden tener más riesgo de hemorragia.

Respecto a la terapia antitrombótica, el uso de bivalirudina fue claramente minoritario (11,8%), pero resultó un predictor independiente de eventos en el sentido de protección. Es destacable que su uso no fue predictor de trombosis del stent o hemorragia BARC>2, probablemente por la incidencia frecuentemente tardía de estos eventos, especialmente de las hemorragias, frente a la concentración inicial de la mortalidad. Es cierto que, aunque no hay evidencia ni, por lo tanto, recomendaciones específicas para estos pacientes, el uso de bivalirudina resultaría a priori atractivo en esta población de más riesgo hemorrágico. Sin embargo, hay notable controversia sobre las ventajas que este fármaco puede tener sobre la heparina no fraccionada, a la luz de los últimos ensayos efectuados y un metanálisis que indican que la reducción del riesgo de hemorragia con la bivalirudina deja de ser significativa cuando el uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa es bajo con heparina no fraccionada21–23. Además, en dos estudios la superioridad de la bivalirudina fue dependiente de la edad y no resultaba evidente en los de más edad, mientras que en otro estudio resultó lo contrario24–26.

La aspiración de trombo se utilizó en algo más de la mitad de la serie sin que resultara predictora de eventos. Con esta estrategia no se ha demostrado mejora del pronóstico cuando se aplica sistemáticamente27,28. No obstante, es posible que su empleo selectivo pudiera ofrecer alguna ventaja, especialmente para la población de más riesgo, como la de edad más avanzada, en la que una peor reperfusión tras AP se ha identificado como determinante adicional de mal pronóstico29.

El cuanto al tipo de stent finalmente implantado, el SFA es el menos empleado, pero su uso resultó predictor protector independiente. Se ha cuestionado el uso de SFA en este contexto por diversos motivos, y esto podría explicar su baja tasa de empleo respecto a su penetración general. La incidencia de reestenosis sintomática en lesiones culpables de infarto ST alto es menor que la observada en otras lesiones debido a la variable pérdida de masa miocárdica, y más aún en esta población con menos actividad física. En segundo lugar, la trombosis tardía, aun siendo menor con los SFA de nueva generación, podría ser un problema en estos pacientes con más riesgo de hemorragias menores y mayores, intervenciones quirúrgicas no electivas y fallos de adherencia terapéutica. El único ensayo aleatorizado que ha evaluado los SC y los SFA en población de edad muy avanzada arrojó resultados positivos para los SFA, pero en ese estudio se excluyó a los pacientes con AP30. En el contexto de la AP, un subestudio del ensayo HORIZONS-AMI no mostró un beneficio significativo de los SFA de paclitaxol sobre los SC en pacientes mayores de 70 años31. Un subanálisis del ensayo EXAMINATION centrado en el grupo de pacientes de más edad incluyó a 132 pacientes tratados con SC y 113 con SFA de everolimus, pero no se demostró ventaja con estos32.

Es importante el aspecto de la revascularización completa. El 55,4% mostraba enfermedad multivaso y, aunque cierta proporción de casos se sometió a revascularización de lesiones no culpables, ya fuera en fase aguda o en procedimiento ulterior en ingreso, el 35,3% tenía enfermedad residual significativa al alta. Esta variable resultó predictora adversa de eventos. Esto está en consonancia con el beneficio observado con la revascularización completa en los metanálisis de ensayos33,34. No obstante, en este registro el tratamiento de lesiones no culpables en fase aguda fue predictor de trombosis del stent, lo que refuerza la estrategia de revascularización completa basada en procedimientos diferidos.

La mortalidad observada en nuestro registro al mes (12,2%) es obviamente superior a la observada en población general, pero está en la gama publicada por otros registros de esta población5,6,12,13. La mortalidad a los 2 años se duplicó hasta llegar al 24,2%, aunque con una contribución notable de la mortalidad no cardiaca, lo que constituye un aspecto diferencial respecto a las series de población general. Es destacable que la incidencia de mortalidad cardiaca desde el primer mes a los 2 años no fuera tan alta (4,6%). En este sentido, un amplio registro sueco ha mostrado que los pacientes de edad avanzada que sobreviven al infarto muestran incluso cierta ventaja sobre la población general en cuanto a eventos cardiacos adversos en el año posterior, muy probablemente debido a la alta selección inicial durante la fase aguda5.

La incidencia de revascularización de lesión tratada fue baja, teniendo en cuenta que a la mayoría se les implantaron SC, y es menor que la observada en series de pacientes de edad avanzada fuera del contexto de la AP29. La incidencia de trombosis definitiva o probable a los 2 años fue del 3,1% y con similar distribución entre subaguda y tardía. Las hemorragias mayores fueron más frecuentes que la trombosis, la revascularización de lesiones tratadas o el ictus y ocurrieron algo más esporádicamente, en relación con factores de alta prevalencia como hipertensión y fibrilación auricular, esta a través de la anticoagulación oral frecuentemente asociada. Es destacable que el tratamiento con SFA, vinculado a periodos de tratamiento antiagregante doble de más larga duración, no se asoció a más hemorragias mayores, lo que indica la adecuada selección efectuada por el operador (p. ej., uso preferencial de SC en pacientes que precisan anticoagulación oral).

Limitaciones

Este es un registro multicéntrico retrospectivo y, aunque se reclutó a los pacientes de manera rigurosamente consecutiva en cada centro, la recogida de variables y el seguimiento no son tan precisos y uniformes como en un diseño prospectivo. Debido a esa naturaleza retrospectiva, no se ha podido recoger la adherencia al tratamiento médico y su eventual relación con los eventos isquémicos y hemorrágicos. Tampoco se pudo estimar qué proporción de todos los pacientes mayores de 75 años con infarto se incluyó en cada centro o qué proporción de pacientes se sometieron a angiografía pero no a AP, ya fuera por falta de indicación, por fallecimiento o porque se hiciera solo con balón. El propósito del registro era analizar una población sometida a angiografía y AP (diagnóstico final de infarto con elevación de ST sin mezcla con otras etiologías) y en la que esta pudo llevarse a cabo finalmente según los estándares habituales (implante de stent).

Los resultados de los análisis de predictores de eventos pueden estar en alguna medida afectados por sesgos ocultos, como comorbilidades no recogidas en las bases de datos o el estado de fragilidad biológica, y que pueden estar ligados a unas estrategias más que a otras.

CONCLUSIONES

En este registro multicéntrico de AP en pacientes mayores de 75 años, se ha observado el frecuente retraso en la presentación y la alta prevalencia de factores adversos como la insuficiencia renal. La mortalidad al mes fue del 12,2% y a los 2 años, del 24,2%. En la mitad de los casos se usó la vía radial y aspiración trombótica y en una minoría, bivalirudina y SFA. Se identificaron factores protectores pronósticos relacionados con el procedimiento: el menor retraso, el uso de vía radial, bivalirudina y SFA y la revascularización completa antes del alta.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • Aunque la AP, aplicada en tiempos adecuados, se recomienda como la mejor estrategia de reperfusión desde hace más de 10 años, no ha logrado imponerse en nuestro país hasta fechas más recientes y aun así, de manera irregular.

  • En la población de edad más avanzada, que está en aumento, esta escasa penetración de la AP es aún más marcada.

  • Por otra parte, se ha excluido de los ensayos de AP a estos pacientes o están muy poco representados.

  • Por todo ello, es escasa la información sobre el perfil clínico y angiográfico, las características de los procedimientos, la evolución a corto y largo plazo, los factores predictores pronósticos y el valor que las diferentes alternativas terapéuticas existentes en el procedimiento de AP tienen en la población de edad>75 años.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Se trata de una muy amplia serie contemporánea de pacientes mayores de 75 años sometidos a AP en nuestro país.

  • Se caracteriza el perfil de los pacientes, las características de los procedimientos y los resultados clínicos a 30 días y a 2 años.

  • Se han identificado los predictores de eventos adversos, entre los que destacan algunos relacionados con el procedimiento y que, por lo tanto, son mejorables.

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