Se incluyó en un registro prospectivo entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de enero de 2012 a todos los pacientes que sobrevivieron a una MSE ingresados en cinco UCC de hospitales universitarios de Cataluña (Hospital Universitario de Bellvitge, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau y Hospital Universitario Josep Trueta). Se excluyó a los pacientes con una causa no cardiológica identificada o sin información completa disponible sobre la parada cardiaca. Se recogieron todos los datos relacionados con la parada cardiaca procedentes del servicio de emergencias médicas (lugar de parada, primer ritmo registrado, tiempos y personal de reanimación, uso de DESA o desfibriladores no automáticos y valoración del estado neurológico por escala de Glasgow). Se consideró ritmo desfibrilable tanto su documentación electrocardiográfica como la evidencia de desfibrilación en caso de haberse utilizado un DESA. Asimismo se interrogó a los familiares o testigos sobre las circunstancias de la parada cardiaca y los tiempos transcurridos.

Durante su estancia hospitalaria, se registraron los antecedentes cardiológicos, el primer electrocardiograma y el pH, las constantes vitales, el porcentaje de intubación orotraqueal/traqueotomía, los resultados de pruebas complementarias, los días de intubación y estancia hospitalaria, el estado neurológico y la mortalidad. De los pacientes con síndrome coronario agudo con elevación persistente del segmento ST, se recogieron los tiempos y el procedimiento de reperfusión coronaria urgente y el territorio afectado, y de los pacientes sometidos a coronariografía, la arteria causante del evento.

El tratamiento se dejó a discreción del médico tratante, pero todos los centros disponían del documento de consenso de ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation14). Se empleó hipotermia terapéutica con todos los pacientes comatosos tras parada cardiaca secundaria a fibrilación ventricular o ritmo desfibrilable y que no presentaran criterios de exclusión (coma no hipóxico, embarazo, hipotensión o hipoxemia refractaria, esperanza de vida < 6 meses o hemorragia activa no controlable). Dicha técnica se aplicó según la disponibilidad de los centros y a criterio del médico tratante. Se registró la mortalidad hospitalaria.

Para la evaluación del estado neurológico al alta, se utilizaron las categorías de Glasgow-Pittsburgh14: cerebral performance category (CPC) 1 (sin secuelas), CPC 2 (discapacidad leve, es independiente, no precisa institucionalización), CPC 3 (discapacidad grave, no es independiente, precisa institucionalización), CPC 4 (estado vegetativo persistente) y CPC 5 (muerte). Al igual que en trabajos previos15, se consideró buena evolución neurológica las dos primeras y mala evolución neurológica o muerte las tres últimas.

Se realizó a los 6 meses en visita médica o entrevista telefónica. Se determinó el estado vital y el estado neurológico aplicando la escala de Glasgow-Pittsburgh.

Todos los datos se introdujeron de forma cooperativa y sincrónica utilizando una plataforma web (Zoho Creator®, Zoho Corporation Pvt. Ltd.). Se obtuvo el consentimiento informado para el uso de los datos y la confidencialidad de estos se garantizó según la Ley de Protección de Datos.

Los resultados se presentan como media ± desviación estándar para las variables continuas distribuidas normalmente, medianas para las variables continuas de distribución no gaussiana y porcentajes para las variables categóricas. Se compararon las características de los pacientes con buen y mal pronóstico utilizando la prueba de la χ2 o la exacta de Fisher para las variables categóricas. Las variables cuantitativas se analizaron mediante la prueba de la t de Student, en caso de distribución normal, o la de la U de Mann-Whitney en caso de distribución no normal. Con el fin de valorar el efecto independiente de diversos predictores recogidos al ingreso en la incidencia de buen pronóstico neurológico al alta, se construyó un modelo de regresión logística incluyendo las variables que en el análisis univariable mostraron un valor de p<0,15 (0,10-0,20) además de las que, en virtud de la literatura médica previa, aportan información pronóstica16. Las variables se introdujeron en bloque en el modelo. El nivel de significación se fijó en p < 0,05. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el paquete estadístico SPSS 15.0 para Windows (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos).

Las pruebas complementarias realizadas para discernir el diagnóstico etiológico fueron: ecocardiografía reglada a todos los pacientes, coronariografía a 133 (64%), test de flecainida a 5 (todos negativos), estudio electrofisiológico a 4 (en 1 paciente se identificó y se ablacionó una vía accesoria; en otro se indujo taquicardia ventricular, y 2 fueron negativos) y finalmente a sólo 1 paciente se le realizó una resonancia magnética cardiaca, que no fue concluyente.

La causa más frecuente de MSE fue la cardiopatía isquémica (71,1%) en sus diferentes expresiones: miocardiopatía dilatada isquémica, infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST y la más predominante, en un 49% del total de pacientes, el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Se consideró que la causa era miocardiopatía dilatada no isquémica en el 7,4% de los casos y miocardiopatía hipertrófica en el 2%. Se diagnosticó 1 síndrome de Wolf-Parkinson-White, 1 síndrome aórtico agudo y 1 caso de vasospasmo (0,5% cada uno). Finalmente no se llegó a un diagnóstico etiológico de la MSE en 28 pacientes (13,7%). Los diagnósticos finales se representan en la figura 1.

Figura 1.

Diagnóstico final de los pacientes. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; MCD: miocardiopatía dilatada; MCH: miocardiopatía hipertrófica.

(0,11MB).

De los pacientes sin IAMCEST, el 30,2% tenía una miocardiopatía conocida y sólo uno de ellos era portador de un desfibrilador automático implantable que funcionó mal. La incidencia de antecedentes familiares de muerte súbita fue muy baja (4%).

Recibió tratamiento de reperfusión el 89% de los pacientes con IAMCEST (intervencionismo coronario percutáneo primario el 79,6% y trombolisis el 9,3%), con un tiempo síntomas-balón de 178±5min. La localización más frecuente de los IAMCEST fue la anterior (56,4%), y se identificó más frecuentemente como arteria causal la descendente anterior (57,5%).

Los pacientes presentaban marcadores de complejidad, como un tiempo medio de intubación de 6 días, una tasa de traqueotomía del 17% o una estancia hospitalaria media de 24 días.

De los 204 pacientes registrados, 90 (44,1%) fueron dados de alta neurológicamente indemnes (CPC 1); 12 pacientes (5,8%) tenían leve déficit neurológico (CPC 2); en 9 casos (4,4%) las secuelas neurológicas eran graves y condicionaban estado de dependencia (CPC 3) y 10 (5%) pacientes quedaron en estado vegetativo persistente (CPC 4). La mortalidad hospitalaria fue del 40,7% (83 pacientes). Las causas de muerte más frecuentes fueron las complicaciones neurológicas (50,6%), seguidas del shock cardiogénico (18%) y las infecciones (17%).

De los 121 pacientes supervivientes, se obtuvo información del seguimiento de 118 (97,5%), con un tiempo medio de seguimiento de 270 días. A los 6 meses, 82 pacientes (69,5%) permanecían en CPC 1; en CPC 2, 13 (11%); en CPC 3, 6 (5%), y en CPC 4, 3 (2,5%); 14 pacientes (11,9%) murieron durante el seguimiento. De estos 14 pacientes, se conoció la causa de la muerte de 8 (en 3 casos, deterioro neurológico; en 2, insuficiencia cardiaca; en 2, recurrencia de la muerte súbita, y en 1, complicación infecciosa). Se implantaron 19 desfibriladores automáticos. El CPC al alta y a los 6 meses y su evolución se describen en la tabla 3.

De los 102 pacientes que estaban en CPC 1 o 2 al alta, 93 (91%) se mantenían en CPC 1 o 2 a los 6 meses, mientras que sólo 2 (10%) de los 19 pacientes que fueron dados de alta en categoría CPC 3 o 4 mejoraron a CPC 2. Mientras la mortalidad de los CPC 1-2 fue del 5,8%, la del grupo CPC 3-4 fue del 42%. La mortalidad de estos pacientes se concentra en el primer mes, y después presenta un pronóstico vital bueno. En resumen, tras el seguimiento del total de 204 pacientes, 95 (el 46,5%) se encontraban vivos y neurológicamente indemnes o con mínimas secuelas y 97 (47,5%) habían fallecido.

No se encontraron diferencias significativas en la categoría CPC entre los diferentes centros, ni al alta ni durante el seguimiento. La supervivencia acumulada se representa en la figura 2.

Figura 2.

Supervivencia acumulada de la cohorte.

(0,08MB).

Con el fin de identificar factores predictores de buen pronóstico vital y funcional al alta, se dividió la población en dos grupos: los de buen pronóstico (categorías CPC 1-2) y los de mal pronóstico (CPC 3-5). Se realizó un análisis univariable, cuyo resultado se describe en la tabla 4.

Con base en las variables disponibles al ingreso que en el análisis univariable mostraron un valor de p<0,15, se construyó un modelo multivariable, que mostró que un primer ritmo desfibrilable, un tiempo de recuperación de la circulación espontánea < 30min, un pH al ingreso > 7,1, la ausencia de shock y el uso de hipotermia terapéutica fueron los factores independientes asociados a un buen pronóstico neurológico (tabla 5).

A pesar de la fortaleza que confiere ser un registro prospectivo de todos los pacientes recuperados de MSE, a nuestro juicio la limitación más importante es la dificultad de conseguir información precisa referente a los tiempos de parada, el inicio de maniobras de reanimación y su duración, ya que no se han podido medir directamente, sino a través de los informes de los servicios de emergencias extrahospitalarias y del interrogatorio a los familiares/testigos. En segundo lugar, el manejo de los pacientes no siguió un protocolo común en los cinco centros, aunque sí basado en un documento consultivo común. Por otro lado, el seguimiento no presencial de la mayoría de los pacientes y el empleo de la clasificación CPC no permiten un análisis preciso de estado neurológico; sin embargo, esta metodología está recomendada por varios documentos de consenso14. Por último, al tratarse de un registro desde la UCC, los pacientes fallecidos antes de llegar al hospital y los que ingresan en otras áreas asistenciales (cuidados intensivos, reanimación, etc.) no están representados, y por ello las conclusiones no son extrapolables a la población general.