Este es el primer análisis del Registro Español de Válvula Aórtica Bicúspide (REVAB) en Pediatría, que es un registro abierto online auspiciado por la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas (SECPCC). Se puso en marcha en mayo de 2016 para pacientes pediátricos (menores de 18 años) con VAB. Este es un estudio descriptivo y observacional. El estudio fue aprobado por los comités éticos de todos los centros participantes.

Se invitó a participar a todos los cardiólogos pediátricos del país. El registro se promovió durante el congreso oficial de la SECPCC y ha sido ampliamente difundido en todos los eventos avalados por la SECPCC. Además, se facilitó un enlace permanente al sitio web de la SECPCC16, donde todos los cardiólogos pediátricos que estaban interesados podían obtener información e incluir a pacientes en el registro.

Este es el primer análisis que incluye a todos los pacientes registrados desde mayo de 2016 hasta mayo de 2021. Se analizó a 1.681 pacientes de 33 hospitales participantes con distintos niveles de complejidad (material adicional). Algunos centros tenían bases de datos y pudieron incluir datos retrospectivos, mientras que otros introdujeron datos prospectivos solamente.

Se recopiló la siguiente información de cada paciente: a) datos sociodemográficos, como edad, sexo, fecha de diagnóstico, diagnóstico prenatal y antecedentes familiares de VAB (familiares de primer grado diagnosticados de VAB por ecocardiografía); b) cardiopatía congénita asociada, como lesiones obstructivas del corazón izquierdo (LOCI), entre las cuales se encuentran estenosis mitral, estenosis subaórtica, coartación aórtica e interrupción del arco aórtico; comunicación interventricular, tetralogía de Fallot, transposición de grandes arterias y otras; c) enfermedades asociadas del tejido conectivo; d) clasificación de las VAB por características anatómicas ecocardiográficas: morfología de la válvula aórtica según su patrón de apertura; e) la existencia de complicaciones derivadas de la VAB, como endocarditis, disección aórtica o muerte; f) evolución: consultas realizadas en el seguimiento incluyendo peso, talla, presión arterial, actividad física, diámetro de la raíz aórtica y de la aorta ascendente, existencia de estenosis o insuficiencia aórtica; g) intervenciones realizadas en la válvula aórtica o en la aorta ascendente (quirúrgicas o percutáneas), y h) tratamiento farmacológico, si lo hubiere, y dosis (inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, losartán o bloqueadores beta). Toda esta información fue recopilada por los cardiólogos de los pacientes.

En niños y adolescentes, el fenotipo clínico es heterogéneo y en gran medida está determinado por la edad de presentación y las anomalías cardiacas concomitantes. Para una mejor comprensión de nuestra población, se dividió a los pacientes en 2 grupos: aquellos con VAB sola y aquellos con VAB y cardiopatía congénita asociada (CCA).

El cardiólogo pediátrico remitente realizó ecocardiografías a todos los participantes. El patrón de apertura de la válvula se clasificó de acuerdo con lo siguiente: la VAB se consideró Sievers tipo 0 cuando había 2 valvas sin rafe y Sievers tipo 1 cuando había fusión entre las 2 valvas debido a la existencia de un rafe17. Para facilitar la interpretación y dado que en pacientes pediátricos es difícil observar los rafes, se simplificó el tipo de apertura como horizontal cuando ambas arterias coronarias surgían del mismo lado de la apertura y vertical cuando cada coronaria surgía de un lado diferente de la apertura (figura 1).

Figura 1.

Patrón de apertura de la válvula aórtica según las características ecocardiográficas. ACD: arteria coronaria derecha; ACI: arteria coronaria izquierda; cd: cúspide derecha; ci: cúspide izquierda; cnc: cúspide no coronaria.

(0,33MB).

La proyección de la válvula aórtica y las mediciones se tomaron de acuerdo con las recomendaciones de la American Society of Echocardiography18. Se utilizó la proyección bidimensional de eje largo paraesternal en el momento de máxima expansión (durante la mesosístole). La raíz aórtica se midió a la altura del seno de Valsalva y la aorta ascendente se midió distal a la unión sinotubular cuando cruza frente a la arteria pulmonar derecha (figura 2)19.

Figura 2.

Vista y medidas de la válvula aórtica según las recomendaciones de la American Society of Echocardiography21. A: proyección bidimensional de eje corto paraesternal a la altura de la válvula aórtica. B: se utilizó una proyección bidimensional de eje largo paraesternal en el momento de la máxima expansión (durante la mesosístole); la raíz aórtica se midió a la altura del seno de Valsalva y la aorta ascendente, en sentido distal a la unión sinotubular cuando cruza frente a la arteria pulmonar derecha, como indican las flechas.

(0,18MB).

El estado hemodinámico de la válvula aórtica se evaluó con Doppler color de flujo y espectral; la estenosis aórtica importante se definió como un gradiente ecocardiográfico medio ≥ 20mmHg y la insuficiencia aórtica importante, como moderada o peor según los resultados ecocardiográficos: vena contracta > 0,3cm, ancho del chorro del infundíbulo ventricular izquierdo > 25%, tiempo de hemipresión < 500 ms y más que flujo aórtico protodiastólico retrógrado en la aorta descendente torácica.

Las mediciones de la raíz aórtica y la aorta ascendente se ajustaron a la superficie corporal y la dilatación aórtica se definió cuando el z-score fue mayor de+2, según Warren et al.20.

El análisis estadístico se llevó a cabo con el paquete de software Stata V15.1 (StataCorp, Estados Unidos).

Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar, mediana [intervalo intercuartílico] o z-score. Las variables cualitativas se expresan como el número de casos y proporciones. La normalidad se evaluó en variables continuas mediante la prueba de Shapiro-Wilk y se comparó entre los grupos con la prueba de la t de Student y el análisis de la varianza. Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de la χ2 o la prueba exacta de Fisher, según el caso.

El análisis de supervivencia de la mortalidad y las intervenciones se realizó con curvas de Kaplan-Meier. Un valor de p <0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Se obtuvieron datos de 1.681 pacientes pediátricos tratados en 33 centros de toda España con diferentes niveles de complejidad. Las características clínicas y sociodemográficas se muestran en la tabla 1.

La VAB se encontró sola en el 63,7% de los pacientes (n=1.060). El 36,3% restante (n = 621) tenía anomalías asociadas, que se detallan en la tabla 2. Cabe destacar que el 23,4% (n=390) tenía LOCI, como coartación aórtica (CoA) en el 22,6% (n=375), interrupción del arco aórtico en el 4% (n=6), estenosis subaórtica en el 2,8% (n=46) y estenosis mitral en el 1,3%21. En este grupo se incluyó a los pacientes con enfermedad del tejido conectivo.

Los detalles sobre función valvular y enfermedad aórtica (datos disponibles de 1.564 pacientes [93%]) se muestran en la tabla 1. La mediana de edad a la evaluación fue de 9,7 [5,5-14] años. Tenía hipertensión el 3,6% (n=37) y la actividad física se clasificó como recreativa en la mayoría de ellos (85%; n=747).

En pacientes con VAB sola, hasta el 66,9% tenía algún grado de disfunción valvular (estenosis aórtica [EA] o insuficiencia aórtica [IA]), aunque la IA fue más frecuente (IA en el 46,6% frente a EA en el 20,3%) y se clasificó principalmente como banal o leve sin relevancia clínica. La apertura vertical se asoció con la gravedad de la disfunción de la válvula aórtica en comparación con la apertura horizontal en este grupo, que tuvo EA significativa (el 12,1 frente al 5,5%; p ≤ 0,05) e IA significativa (el 16,7 frente al 5,6%; p ≤ 0,05). Respecto a la dilatación aórtica, la IA significativa se asoció tanto con la dilatación de la raíz aórtica (el 10,4 frente al 8,6%; p=0,002) como con la de la aorta ascendente (el 42,9 frente al 38,4%; p ≤ 0,05). La EA se asoció solo con dilatación de la aorta ascendente (el 42 frente al 33,1%; p ≤ 0,05). No se encontró asociación entre la dilatación aórtica y el patrón de apertura de la válvula en el grupo de VAB aislada.

De los pacientes con VAB y CCA, el 52,7% tenía algún grado de disfunción valvular (EA o IA), aunque la IA fue más frecuente (IA en el 30,4% frente a EA en el 22,3%) y se clasificó principalmente como banal o leve sin relevancia clínica.

La apertura vertical se asoció con la gravedad de la disfunción de la válvula aórtica en comparación con la apertura horizontal en pacientes con VAB y CCA. La IA fue importante en este grupo (el 16,5 frente al 5,6%; p ≤ 0,05). No se encontró asociación con la EA. Respecto a la dilatación aórtica, la IA importante se asoció tanto con la dilatación de la raíz aórtica (el 12,1 frente al 10,2%; p=0,002) como con la de la aorta ascendente (30,5 frente al 25,5%; p ≤ 0,0001). No se encontró asociación entre EA y dilatación aórtica en este grupo.

Los pacientes con CoA tuvieron menos dilatación de la raíz aórtica (el 8,1 frente al 11,6%; p = 0,06) y de la aorta ascendente (el 23,8 frente al 42,2%; p <0,0001) que los pacientes sin CoA.

A 490 pacientes (29,1%) se les realizaron intervenciones relacionadas con la VAB, la mayoría de ellas secundarias a CoA intervenida (68%). En total, se realizaron 202 intervenciones sobre la VAB en 145 pacientes (9,1%) y 44 pacientes (2,5%) requirieron reintervención (tabla 3).

Se notificó endocarditis infecciosa en 2 pacientes (0,1%). El primero fue un niño de 3 años con antecedentes de tratamiento percutáneo de la VAB a los 2 meses de vida. El segundo fue un paciente extranjero que tuvo un ictus isquémico en la arteria cerebral media secundario a endocarditis infecciosa aórtica el primer año de vida; se realizó valvulotomía quirúrgica y se describió la VAB como desconocida previamente. Este paciente se encuentra en seguimiento en España. No hubo fallecidos en la cohorte de VAB sola.

Solo se produjo alguna muerte en el grupo de pacientes con VAB y CCA. Hubo 10 muertes (0,6%) a una media de edad de 2,87 años (intervalo, desde el nacimiento hasta 13,75 años). La causa de la muerte estaba relacionada con el síndrome de Shone en 5 pacientes: 2 murieron en el periodo posoperatorio inmediato, 1 a los 2 meses de vida debido a hipertensión pulmonar después de CoA intervenida, 1 después de que se intentara la reparación quirúrgica biventricular y 1 muerte estuvo asociada a la secuencia CHARGE (coloboma, cardiopatía congénita, atresia de las coanas, retraso del crecimiento y el desarrollo posnatales, anomalías genitourinarias y anomalías de la oreja y el oído) y se decidió limitar el esfuerzo terapéutico el primer día de vida. Un paciente murió a la edad de 1 mes después de la reparación quirúrgica de la coartación aórtica con angioplastia con balón; el procedimiento inicial tuvo éxito, pero el paciente se perdió para el seguimiento e ingresó de nuevo 1 mes después con parada cardiorrespiratoria; la familia rechazó la prueba de diagnóstico por la imagen y la autopsia.

Tres pacientes fallecieron por anomalías coronarias: se registraron hipoplasia de las arterias coronarias y fístulas coronarias respectivamente. Un paciente con secuencia CHARGE asociada tuvo múltiples episodios de sepsis, que fue la principal causa de muerte.

En general, 157 pacientes (9,3%) tuvieron algún evento, como la necesidad de tratamiento percutáneo, cirugía, endocarditis o muerte (figura 1). No se produjeron complicaciones relacionadas con la dilatación aórtica en esta cohorte.

Solo 112 pacientes (6,8%) estaban en tratamiento farmacológico (el 41% con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, el 30% con antagonistas del receptor de la angiotensina II y el 27% con bloqueadores beta).

La VAB fue más frecuente en varones21,22 y principalmente la afección se presentó sola. Los pacientes con VAB y CCA eran más jóvenes en el momento del diagnóstico y hubo mayor sospecha prenatal de CCA que en pacientes con solo VAB, probablemente a causa de la gravedad de las lesiones asociadas.

Estudios previos han demostrado la agrupación familiar de VAB7,23,24. En nuestra cohorte, aunque no se realizó un cribado familiar sistemático, se encontró que hasta el 13% de los pacientes con VAB (el 9,2% solo con VAB y el 3,9% con VAB y CCA) tenían agrupación familiar de VAB. Este resultado es similar a los de otras series, que han comunicado que hasta el 10% de los pacientes con VAB tienen familiares de primer grado con antecedentes de anomalías del corazón izquierdo7,25,26. Actualmente, la guía estadounidense de práctica clínica recomienda el cribado ecocardiográfico de todos los familiares de primer grado de pacientes con VAB25.

Más de una tercera parte de los pacientes pediátricos con VAB tenían una anomalía cardiaca concomitante y la más frecuente era LOCI; esto es compatible con la teoría que propone que la VAB con CCA es el espectro más leve del síndrome del corazón izquierdo hipoplásico27.

La concomitancia de VAB con CCA y LOCI es ampliamente conocida, la CoA es la anomalía concomitante más frecuente y es probable que su prevalencia se halle en torno al 30-50%6,14,27,28. En nuestros datos, la incidencia de CoA fue del 22,6%.

Con mayor frecuencia, se identificó un tipo fusionado de VAB con apertura horizontal en ambos grupos, y el tipo vertical se asoció con mayor riesgo de disfunción valvular e intervenciones. Resultados similares se encuentran ampliamente descritos en la bibliografía10,20,28,29. Recientemente, un consenso sobre la VAB redefinió la clasificación valvular26. En el presente estudio se utilizó la clasificación antigua de Sievers porque se diseñó antes del consenso publicado por Michelena et al.26, aunque se excluyó la fusión de las cúspides, ya que por lo general es difícil de evaluar por ecocardiografía y este es un registro amplio con una combinación de experiencias en este tema. Además, ya antes otros utilizaron clasificaciones similares27,30.

El fenotipo clínico más común fue un paciente asintomático sin EA o IA importante. Esta conclusión coincide con las de otros estudios6,29 y corrobora la noción de que la VAB puede ser una afección silenciosa en niños y adolescentes. Sin embargo, la mayoría de los pacientes tenían algún grado de disfunción valvular, principalmente IA. El patrón de apertura vertical se asoció tanto con EA como con IA importantes, lo que confirma los resultados descritos anteriormente en otras cohortes en que la apertura vertical de la fusión de las cúspides derecha y no coronaria se asocia con complicaciones futuras y un peor pronóstico10,27,29.

En nuestra cohorte la dilatación de la aorta ascendente fue relativamente común y más frecuente que la dilatación de la raíz aórtica. La dilatación de la aorta ascendente se asoció con IA y EA tanto en los grupos solo con VAB como en aquellos con CCA concomitantes, y con un patrón de apertura vertical en este último. En cambio, la dilatación de la raíz aórtica solo se asoció con IA. Varios estudios han comunicado un resultado similar5,15,20,29,31–33, pero hasta la fecha no se ha realizado ningún análisis detallado según la cardiopatía se halle sola o sea concomitante en la población pediátrica.

En nuestra cohorte, los pacientes pediátricos con CoA se asociaron con una aorta ascendente más pequeña. Esto no sorprende, ya que los pacientes con CoA se sitúan en el espectro del síndrome del corazón izquierdo hipoplásico con gravedad variable, por lo que pueden representar un subgrupo con una fisiopatología y un progreso diferentes que aún no se han establecido claramente en la infancia y la adolescencia. Otros autores ya habían descrito esta asociación en cohortes pediátricas6,29, pero contrasta con los resultados de estudios de adultos, en los cuales algunos autores comunicaron que la CoA es un factor de riesgo de complicaciones de la aorta ascendente aún mayor en pacientes con VAB que en pacientes con solo VAB34. Es necesario realizar estudios que evalúen si otros factores de riesgo adquiridos a lo largo de los años (obesidad, hipertensión arterial sistémica, etc.) influyen en el progreso de estos pacientes.

En nuestra cohorte, a casi 1 de cada 10 pacientes (8,6%) se le realizó al menos 1 intervención, con un total de 202 intervenciones de la válvula aórtica y 42 reintervenciones. Fernandes et al.27 encontraron que la intervención percutánea o quirúrgica durante la infancia y la adolescencia fue necesaria en casi 1 de cada 5 pacientes con VAB (alrededor del 15%). Esta diferencia puede depender de la población de estudio, ya que el estudio de Fernandes et al.35 se realizó en un solo centro de atención especializada, con un sesgo de referencia. Sin embargo, se sabe que la VAB está asociada con una morbilidad médica y quirúrgica importante a lo largo de la vida. Según Hill et al.36, la ausencia de implante de válvula aórtica durante 10 años fue del 76% y la reintervención valvular fue del 46%. Curiosamente, las intervenciones aórticas fueron similares tanto en el grupo solo con VAB como en aquel con CCA. En ambos grupos, la EA es la principal indicación para cualquier intervención sobre la VAB. La IA importante (moderada o superior) en válvulas sin intervención previa es poco frecuente en la infancia y la adolescencia6,29.

Las complicaciones clásicas asociadas con la VAB, como endocarditis infecciosa, disección aórtica y muerte, fueron escasas en la población pediátrica.

Aunque la endocarditis de válvula aórtica nativa es infrecuente en la infancia y la adolescencia, los pacientes con VAB corren un riesgo significativamente mayor que la población general y el riesgo es aún mayor en aquellos con intervención previa de la válvula aórtica37. En nuestra cohorte, solo hubo 2 episodios de endocarditis infecciosa en pacientes solo con VAB.

Se notificó muerte de solo 10 pacientes, todos ellos con VAB y CCA con distintos espectros de gravedad. No hubo disecciones aórticas.

Este estudio tiene algunas limitaciones, como su naturaleza mixta retrospectiva y prospectiva y sus notificaciones voluntarias. Además, se incluyó a los pacientes en función de datos ecocardiográficos de hospitales con distintos niveles de complejidad y recopilados por cardiólogos pediátricos con experiencia variable y, por consiguiente, las medidas pueden ser diferentes entre los centros, lo que provoca una variabilidad entre observadores relevante que puede haber influido en los resultados. En este estudio no se realizó el cribado formal de familiares de primer grado; por lo tanto, el porcentaje de familiares con VAB puede estar infradiagnosticado.