Aunque la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) es una enfermedad con mal pronóstico, la cirugía de tromboendarterectomía y la angioplastia con balón de las arterias pulmonares (ABAP) han mejorado su supervivencia. La guía de práctica clínica1 y los documentos de consenso2 establecen que la ABAP se debe realizar en centros expertos con alto volumen de pacientes para garantizar buenos resultados y una baja tasa de complicaciones. En nuestro país estos criterios solo los cumplen los 2 centros, servicios y unidades de referencia (CSUR) designados en 2015 por el Ministerio de Sanidad para esta enfermedad3, cuyo objetivo es garantizar equidad en el acceso y una atención de calidad, segura y eficiente a los pacientes con afecciones que precisan de cuidados de elevado nivel de especialización y, por ello, requieren concentrar los casos a tratar en un reducido número de centros. Sin embargo, la creciente demanda de este procedimiento, con largos tiempos de espera en el CSUR, el interés creciente de centros no CSUR por realizar ABAP y la necesidad de largos desplazamientos desde otras comunidades al CSUR hacen necesario replantear esta situación. En este sentido, el documento de consenso de la Sociedad Europea de Neumología plantea que los procedimientos de ABAP se puedan realizar en centros no expertos, tutelados por un centro experto4. Se presentan los resultados de una experiencia pionera que incluye la realización de ABAP en centros no expertos mediante un protocolo de trabajo en red coordinado con el CSUR de referencia.
La unidad multidisciplinaria de HPTEC de nuestro CSUR ha sido pionera en nuestro país en la enseñanza del procedimiento de ABAP mediante cursos teórico-prácticos y estancias en la unidad. Asimismo se ha desarrollado un programa de colaboración en red con los centros que remiten a pacientes a nuestro CSUR y quieren iniciar tratamientos de ABAP, con el objetivo de que los centros remitentes puedan realizar ABAP de forma autónoma tras un periodo de formación de la mano de nuestro CSUR. La finalidad de este programa de colaboración es garantizar que se ofrecen las mismas oportunidades terapéuticas a los pacientes con HPTEC atendidos en centros remitentes que a aquellos atendidos en el CSUR, y que sean de calidad y seguras. Para ello, se ha protocolizado este programa de colaboración en red (tabla 1). El requisito fundamental de este programa es que todos los pacientes se presenten en sesión multidisciplinaria en el CSUR para decidir el tratamiento idóneo en cada uno. Si la decisión es ABAP, los procedimientos de riesgo intermedio o bajo se pueden realizar en los centros remitentes tras un periodo de formación tutorizada (figura 1). Una segunda condición imprescindible en este programa es que el centro «no experto» disponga de unidad de hipertensión pulmonar con experiencia en diagnóstico y tratamiento farmacológico en hipertensión pulmonar que incluya fármacos de administración compleja, así como experiencia en el manejo en cuidados intensivos de las posibles complicaciones derivadas del procedimiento de ABAP.
Protocolo y resultados del programa de angioplastia pulmonar en red
| Protocolo de colaboración en red con CSUR en HPTEC para desarrollo e implementación de un programa de angioplastia pulmonar en centros remitentes | |
|---|---|
| Pacientes subsidiarios de ABAP en CSUR | Pacientes en situación de alto riesgo según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología1Pacientes que requieren dobutamina o epoprostenol intravenoso antes de ABAPPacientes con parámetros hemodinámicos de alto riesgo: índice cardiaco gravemente reducido ≤ 1,8 l/min/m2 o presión pulmonar media o resistencias vasculares pulmonares gravemente elevadas (≥ 45 mmHg o ≥ 10 UW)Pacientes con elevada complejidad técnica (arterias pulmonares gravemente dilatadas y tortuosas, pacientes con hipertensión pulmonar residual post-TEA) |
| Pacientes subsidiarios de ABAP en centro remitente | Pacientes que en la evaluación inicial no cumplan los criterios de tratamiento en CSURPacientes que, tras 2 o 3 procedimientos de ABAP, pasan a riesgo intermedio-bajo |
| Requisitos hospital remitente para inicio ABAP | Disponer de unidad/grupo de trabajo de hipertensión pulmonarPosibilidad de implante de oxigenador extracorpóreo .de membranaDisponer de al menos 1 hemodinamista con conocimiento de la técnica ABAP y complicaciones |
| Inicio tutelado de ABAP en centro remitente | Realización de los primeros 10 procedimientos de ABAP tutelados en centro remitente |
| Características, complicaciones y resultados del programa de ABAP en centros remitentes | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ABAP realizadas en CSUR/ABAP en centro remitente | Pacientes en programa ABAP | Completados/en proceso/interrumpidos | Año inicio | Complicaciones | Fallecimiento peri-ABAP | Otras complicaciones mayores | Motivo ABAP | |
| Centro remitente 1 | 2/30 | 7 pacientes85% mujeresMedia de edad, 71 (46-86) años | 6/1/0 | 2017 | 32% procedimientos:1 disección por catéter6 episodios de hemoesputo (3 en 1 paciente)2 edemas de reperfusión leve1 hematoma femoral | No | No | • Afección distal, 3 pacientes• Afección distal + comorbilidad en 4 pacientes (> 80 años) |
| Centro remitente 2 | 6/21 | 6 pacientes50% mujeresMedia de edad, 69 (58-78) años | 4/1/1 | 2021 | 27% procedimientos: 6 episodios de hemoesputo en 2 pacientes2 disecciones por catéter/guía/balón1 edema de reperfusión leve1 alergia a contraste | No | No | • Post-TEA (n=1)• Afección distal (n=2)• Afección distal y alto riesgo quirúrgico (n=3) |
| Centro remitente 3 | 5/12 | 4 pacientes50% mujeresMedia de edad, 79 (77-86) años | 3/1/0 | 2021 | 8% procedimientos: 1 hemoptisis por perforación distal autolimitada sin intervención | No | No | • Afección distal en los 4 pacientes (2 pacientes> 85 años) |
| Resultados del programa | ||||
|---|---|---|---|---|
| Basal | Final | % de mejora, media (IC95%) | p | |
| Presión arterial pulmonar media (mmHg) | 46,8±15,1 | 30,2±6,0 | 35,7 (19,2-52,1) | < 0,01 |
| Resistencias vasculares pulmonares (UW) | 9,6±5,3 | 3,8±1,7 | 60,4 (28,1-92,7) | <0,01 |
| Índice cardiaco (l/min/m2) | 2,1 (1,9-2,4) | 2,6 (2,2-2,8) | 23,8 | 0,03 |
| NT-proBNP (pg/ml) | 1.197 (606-3.096) | 202 (124-363) | 83,1 | 0,02 |
| Prueba de 6 min de marcha (m) | 308,8±87,2 | 400,0±107 | 29,8 (–10,2 a 69,8) | 0,10 |
| Clase funcional de la Organización Mundial de la Salud (%I/%II/%III/%IV) | I: 0,0II: 17,7III: 58,8IV: 23,5 | I: 35,3II: 47,0III: 17,7IV: 0,0 | No aplicable | <0,01 |
ABAP: angioplastia con balón de arterias pulmonares; CSUR: centros, servicios y unidades de referencia; IC95%: intervalo de confianza del 95%; NT-proBNP: fracción aminoterminal del propéptido natriurético cerebral; TEA: tromboendarterectomía.
En el momento actual, este programa de ABAP en centros remitentes coordinado con el CSUR está funcionando en 3 centros de comunidades autónomas diferentes de la de nuestro CSUR. Hemodinamistas de estos centros realizaron el aprendizaje teórico-práctico en ABAP en nuestro CSUR, realizaron los primeros 10 procedimientos de ABAP tutelados en sus centros con un hemodinamista del CSUR y realizan ya de manera autónoma en sus centros procedimientos de riesgo bajo o intermedio. El trabajo se ha elaborado respetando las recomendaciones internacionales sobre investigación clínica y ha sido aprobado por el comité ético de nuestro centro. Se obtuvo y archivó el consentimiento informado de todos los pacientes.
Todos los pacientes incluidos en este programa de ABAP en red se presentaron en sesión multidisciplinaria de HPTEC en nuestro CSUR, en la que, conjuntamente con sus médicos referentes, se decidió la opción terapéutica adecuada para cada caso. Se realizaron los primeros procedimientos en nuestro CSUR de los pacientes en situación de alto riesgo o de complejidad técnica elevada, de modo que 13 de los 63 procedimientos se realizaron en el CSUR y los restantes, en los centros remitentes (figura 1). Los resultados de este programa se muestran en la tabla 1, en la que se puede observar cómo la mejoría clínica, hemodinámica y de biomarcadores es similar a los resultados publicados de los primeros 46 pacientes que recibieron el tratamiento de ABAP en nuestro CSUR5. La tasa de complicaciones periprocedimiento en los centros remitentes es también similar o inferior a la descrita en la serie de nuestro CSUR5. Todas las complicaciones son de carácter leve (tabla 1), sin ningún fallecimiento periprocedimiento, lo que confirmaría que este programa de ABAP en red sería seguro para los pacientes.
Como conclusión se puede decir que, según los resultados preliminares, este novedoso protocolo de trabajo en red en HPTEC, que considera la realización de angioplastia pulmonar en centros no expertos y realizada siguiendo un protocolo de trabajo coordinado con el CSUR de referencia en pacientes de intermedio o bajo riesgo, es factible. Los resultados preliminares indican que podría ser una opción segura y eficaz. Este tipo de programas de angioplastia pulmonar tutelada en centros remitentes permitiría además reducir la demora en la realización de estos procedimientos y mejorar la eficiencia en el tratamiento de esta enfermedad.
FINANCIACIÓNEl presente trabajo no ha sido financiado por ninguna organización.
CONSIDERACIONES ÉTICASEl trabajo se ha elaborado respetando las recomendaciones internacionales sobre investigación clínica y ha sido aprobado por el comité ético de nuestro centro. Se obtuvo y archivó el consentimiento informado de todos los pacientes. La distribución de sexos en la población está equilibrada. No se han analizado los posibles sesgos de sexo y género, dado el pequeño tamaño muestral.
DECLARACIÓN SOBRE EL USO DE INTELIGENCIA ARTIFICIALNo se ha utilizado inteligencia artificial en el desarrollo de este artículo.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORESM. Velázquez Martín ha contribuido a la concepción y la redacción del manuscrito. N. Maneiro Melón se encargó del análisis y la interpretación de datos. A. Gómez Menchero, R. González Ferreiro y A. Andrés Morist contribuyeron a la adquisición de datos. P. Escribano Subias ha contribuido a la concepción del trabajo. Todos los autores han hecho una revisión crítica de su contenido intelectual y han dado su aprobación final a la versión que se publicará. Igualmente, todos los autores acceden a asumir responsabilidades sobre todos los aspectos del artículo y a investigar y resolver cualquier cuestión relacionada con la exactitud y la veracidad de cualquier parte del trabajo.
CONFLICTO DE INTERESESNinguno.