INTRODUCCIÓN

El conducto arterioso permeable (CAP) constituye una estructura esencial en el feto; su persistencia en el recién nacido es el segundo defecto cardíaco congénito más frecuente (10%). Si bien su presencia es obligada para la supervivencia en asociación a obstrucciones graves en las vías de salida arteriales, en general lleva a la aparición de complicaciones (insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular pulmonar o endocarditis) con una mortalidad anual aproximada del 0,5-1% tras la lactancia incluidos los adultos 1 . Por tanto, aunque se ha descrito el aparente cierre espontáneo «auscultatorio» de un 0,6% anual, se acepta con fines prácticos que todo CAP debe ser cerrado. En 1939, Gross comunicó el primer cierre quirúrgico con éxito y desde entonces se ha convertido en el tratamiento habitual. Sin embargo, desde 1967, en que Porstmann 2 consiguió por primera vez su cierre mediante catéter por vía arterial, la corrección no quirúrgica ha conseguido una amplia aceptación especialmente en relación con la mejoría en los resultados debido a la mayor experiencia y calidad en los dispositivos y técnicas de implante. De éstos, la prótesis de Rashkind de doble disco ha sido la más aceptada y avalada por varios estudios multicéntricos 3,4 en los que se demuestran porcentajes de cierre del 80% al año del procedimiento con mortalidad nula. Sin embargo, estos resultados corresponden en su mayoría a niños de corta edad; intentamos demostrar que puede conseguirse el cierre mediante catéter con igual seguridad y eficacia en adolescentes y adultos.

MÉTODO

Pacientes

Entre marzo de 1990 y julio de 1996, 127 pacientes consecutivos fueron sometidos al cierre transvenoso mediante dispositivo USCI-Rashkind PDA double-disc occlusion system por CAP. Se dividieron según la edad en 2 grupos: un grupo de 105 niños de menos de 14 años (6,4 ± 3,2 años) y otro de 22 pacientes de edad superior a 14 años (17 mujeres y 5 varones) cuya edad media era de 26,2 ± 15,0 años, entre 14 y 69 años.

En este segundo grupo de adolescentes-adultos, dos pacientes presentaban otras anomalías asociadas (uno CIA, secuestro pulmonar y drenaje pulmonar anómalo parcial y otro doble salida de ventrículo derecho). Un paciente había sufrido cierre quirúrgico previo con shunt residual. Tres pacientes se encontraban en clase funcional II/IV de la New York Heart Association (NYHA) y el resto estaban asintomáticos, habiendo indicado el cierre ductal su cardiólogo por el riesgo teórico de endocarditis.

Técnica

En todos los pacientes, tras el consentimiento, se realizó cateterismo según método habitual por vía femoral con introductores 6 F arterial y 7 F venoso. En 7 empleamos anestesia general y en el resto únicamente sedación y/o analgesia; en todos se realizó heparinización y profilaxis antibiótica. Posteriormente mediante angiografía (Pigtail 6 F) en aorta descendente, en la ampolla ductal en dos proyecciones posteroanterior y lateral, se confirmó el diagnóstico, valorando la anchura, posición y morfología ductales según la clasificación de Krichenko et al 5 . Con ayuda de guías de 0,038 pulgadas Terumo y metálicas de intercambio de 260 cm y utilizando un catéter de balón Berman 7 F pasamos el CAP anterógradamente completando posteriormente el estudio hemodinámico.

El oclusor Rashkind consiste en 2 discos de poliuretano montados sobre una espiral con 3-4 brazos similar a 2 paraguas abiertos, diseñados para abrirse perpendicularmente al catéter cuando son liberados. Los diámetros del oclusor son de 12 y 17 mm. Un lazo en el centro del disco proximal sirve de mecanismo de captura y fijación. Elegimos el dispositivo de 17 mm generalmente en pacientes adultos o niños de más de 13 kg de peso, si el ductus mide más de 4 mm de diámetro o la anatomía es desfavorable.

El dispositivo se colocó por vía transvenosa según el método descrito por Rashkind y Mullins 3 , mediante el uso de catéteres 7 y 11 F a través de una vaina de Mullins preformada con agua caliente-fría y tomando como referencia para su colocación definitiva el punto de máxima estrechez en la angiografía ductal en relación con la tráquea.

Tras la colocación del dispositivo se completó el procedimiento realizando una arteriografía de control en aorta descendente 15 min después (fig. 1a).

Seguimiento

Se realizó control mediante ecocardiografía Doppler pulsado y color en todos los pacientes 24 h después antes del alta y a los 6 y 12 meses (Toshiba 2,5-3,5 MHz), considerándose la presencia de shunt residual la presencia de flujo continuo o diastólico a través del ductus en dirección izquierda-derecha (figs. 1b y c).

Igualmente, se realizó seguimiento clínico cada 6 meses valorando la aparición de complicaciones. Además de la embolización del dispositivo durante su colocación y la necesidad de transfusión o cirugía vascular en relación con el cateterismo femoral, se consideraron complicaciones la endarteritis 6 , la hemólisis 7 y la estenosis en el origen de las ramas pulmonares 8 . La primera se confirmaría ante la aparición de fiebre sin foco y hemocultivos positivos. La hemólisis se diagnosticó por la presencia de shunt residual con anemia y parámetros de laboratorio sugerentes de hemólisis (cifras de lactatodeshidrogenasa [LDH] y haptoglobina elevadas) en controles semestrales sistemáticos. La estenosis de ramas pulmonares (principalmente la izquierda) se basó en el hallazgo en los controles ecocardiográficos de aceleración significativa de la velocidad del flujo en la rama correspondiente por Doppler continuo (generalmente superior a 1,5 m/s) con flujo turbulento en el mapeo en color de dicha rama.

Se consiguió el seguimiento completo en todos los pacientes mayores de 14 años y en los niños (menores de 14 años) en los controles inmediatos y a las 24 h. En los niños se consiguió el seguimiento a los 6 y 12 meses sólo en 95 y 93 casos, respectivamente; los abandonos no se debieron a razones médicas ni relacionadas con el procedimiento.

Durante 12 meses se mantuvieron las medidas convencionales de profilaxis antibiótica para endocarditis y posteriormente sólo en pacientes mientras persistiera el shunt residual.

Análisis de los resultados

El análisis estadístico se realizó con la ayuda de los programas SPSS y R-sigma. Las variables cuantitativas se describen mediante la media y la desviación estándar si siguen una distribución normal y las cualitativas según la distribución de frecuencias en cada grupo. Se analizó el porcentaje acumulativo de pacientes con oclusión total (inmediata y en el seguimiento), la necesidad de recierre por shunt residual significativo al año y las complicaciones en el grupo de edad superior a 14 años. Se compararon las características diferenciales y los resultados en el seguimiento con respecto al grupo de niños menores de 14 años realizados en el mismo período de tiempo; para variables cualitativas se compararon los porcentajes mediante la prueba de la * 2 y de la t de Student para comparar las medias de variables cuantitativas. Se analizó el cierre con éxito en el seguimiento mediante el método de Kaplan-Meier (porcentaje acumulativo de oclusión) y se comparó el resultado entre los 2 grupos de edad mediante el estadístico de rangos logarítmicos (Mantel-Cox). Se estudió la presencia de variables asociadas al cierre total mediante análisis univariante (* 2 y t de Student según indicamos) y multivariante (regresión de Cox y logística paso a paso) indicando las correspondientes odds ratio (Exp B) e intervalos de confianza (IC). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Características del grupo de adolescentes-adultos sometidos a cierre del conducto arterioso permeable

Analizamos las características clínicas previas y las relacionadas con el procedimiento en el grupo de pacientes de mayor edad (tabla 1).

El QP/QS medio fue de 1,61 ± 0,47, presentando sólo 4 pacientes cocientes de flujo pulmonar claramente elevados (QP/QS > 2); de ellos, 2 estaban sintomáticos en clase funcional NYHA II-IV. El tercer paciente sintomático había sido intervenido por doble salida del ventrículo derecho. Los 19 pacientes restantes con CAP (86%) se encontraban asintomáticos diagnosticándose en 6 al descubrir un soplo continuo en región subclavicular izquierda y en los 13 restantes al objetivarse de modo fortuito (ductus silentes) en el estudio ecocardiográfico al ser estudiados por soplos inespecíficos. Tres pacientes presentaban historia de taquiarritmias supraventriculares, uno por vía accesoria y dos fibrilación auricular (edades de 69 y 36 años). Sólo el paciente de 69 años con QP/QS mayor de 3 presentaba presiones pulmonares elevadas.

Respecto a las características anatómicas y angiográficas 5 se clasificaron los ductus en favorables (F) los cortos con un estrechamiento único en el extremo pulmonar o aórtico, desfavorables (D) con varias constricciones o muy desfavorables (MD) sin estrechamientos o con longitud excesiva. En los adultos los CAP fueron favorables en el 91%, desfavorables en el 4,5% y muy desfavorables en el 4,5%. El diámetro medio fue de 3,03 ± 1,50 mm y la longitud de 4,80 ± 3,52 mm, no considerándose candidatos aquellos con diámetro superior a 8 mm o longitud excesiva; la mayoría de los pacientes (81%) tenían un diámetro inferior a 4 mm. Encontramos calcificación ductal sólo en los 2 pacientes con más de 60 años de edad.

Diferencias en las características de los pacientes según la edad

Analizamos las diferencias en las características previas y durante el procedimiento entre los pacientes de ambos grupos clasificados según la edad (tabla 2). Respecto a las características hemodinámicas, los pacientes mayores de 14 años tenían presiones pulmonares menores a pesar de cocientes QP/QS similares. Anatómicamente, los ductus en adultos tienen un diámetro superior, anatomía ligeramente más favorable sin diferencias en el porcentaje de ductus con anatomía D o MD. Desde el punto de vista técnico se utilizaron en adultos más dispositivos de 17 mm independientemente del diámetro ductal, sin diferencias en la complejidad (duración) del procedimiento.

Resultados del cierre en adultos (mayores de 14 años)

En los 22 pacientes el dispositivo se colocó con éxito, sin que se produjeran complicaciones por embolización del dispositivo. En la angiografía inmediata se consiguió el cierre total en el 55% y en controles con flujo Doppler color a las 24 h, 6 meses y 1 año del 82, del 91 y del 91%, respectivamente (fig. 2). A los doce meses sólo dos pacientes mantenían el shunt residual; uno había presentado un diámetro ductal de 7,8 mm y longitud de 11,5 mm con anatomía muy desfavorable previo al procedimiento y se auscultaba un soplo continuo, siendo cerrado por implante de un coil metálico; en el otro caso el shunt residual era mínimo, sin soplo en la exploración, dejándose evolucionar. Por tanto, si incluimos a los pacientes sometidos a cierre por 1 o 2 dispositivos se consiguió oclusión total en el 95% a los 12 meses. No se produjeron complicaciones inmediatas por embolización del dispositivo ni fueron necesarias transfusiones o cirugía vascular femoral. En ningún paciente se objetivaron complicaciones durante el resto del seguimiento en los controles sistemáticos semestrales.

Comparación de los resultados según la edad

Se encontraron mayores porcentajes de cierre en los adultos en los distintos controles, si bien las diferencias no fueron significativas. En el control inmediato las diferencias fueron 12/22 (55%) frente a 36/105 (34%) (p = 0,09); a las 24 h 18/22 (82%) frente a 72/105 (69%) (p = 0,17); a los 6 meses 20/22 (91%) frente a 73/95 (77%) (p = 0,20), y al año 20/22 (21/22-95%, si incluimos el cierre con 2 dispositivos) frente a 77/93 (83%) (p = 0,45). El análisis de las diferencias en las curvas de porcentajes de cierre durante el seguimiento (fig. 2) mediante el test de rangos logarítmicos demostró una diferencia significativa entre ambos grupos (Statistic 5.01, p = 0,0252). Respecto a las complicaciones, no se produjeron embolizaciones en el grupo de adultos frente a 5 en los menores de 14 años (el 0 frente al 4,72%; p = 0,19); no se encontraron en el seguimiento hemólisis, endarteritis ni estenosis de ramas pulmonares significativa en ninguno de los grupos. Se realizó cierre con un segundo dispositivo por shunt residual significativo en 11 (10,47%) niños frente a 1 (4,55%) en el grupo de adultos (p = 0,44) mediante un nuevo dispositivo de Rashkind en 9 niños y 3 coils (uno en el adulto).

Factores predictivos de oclusión total

Parece que la edad puede constituir un factor predictor de mayor oclusión, sobre todo en la fase precoz postimplante. Sin embargo, existen diferencias en el diámetro, tipo anatómico y flujo ductales, diámetro del dispositivo y presiones pulmonares con la edad que podrían explicar este aparente mejor resultado.

En el análisis univariante encontramos diferencias significativas entre los pacientes con shunt residual en el control inmediato; éstos presentaban presiones pulmonares medias y cocientes QP/QS ligeramente más elevados previos al cierre (17,2 ± 6,88 frente a 14,2 ± 4,41; p = 0,006 y 1,69 ± 0,65 frente a 1,38 ± 0,34, p = 0,003, respectivamente) y un diámetro ductal mayor (2,70 ± 0,93 frente a 2,09 ± 0,87 mmHg; p = 0,08), sin diferencias significativas en el tipo anatómico o longitud ductal; igualmente, el shunt residual era menos frecuente en pacientes con dispositivos de 12 mm (el 43 frente al 73%; p = 0,000). Para la oclusión a las 24 h y a los 6 meses se encontraron diferencias en el mismo sentido en la presión arterial pulmonar media (PAPm) (p = 0,030 y p = 0,037, respectivamente) y los cocientes QP/QS menores (p = 0,021 y p = 0,027), teniendo el diámetro significación límite (p = 0,10 y p = 0,07). La oclusión fue más frecuente en pacientes con dispositivo de 12 mm a las 24 h (el 83 frente al 66%; p = 0,05), pero no a los 6 meses. Al año sólo el diámetro ductal fue diferente en los pacientes con shunt residual (2,76 ± 1,60 frente a 2,40 ± 0,84; p = 0,008).

Para aclarar el papel de la edad y de los demás factores como predictores de cierre en el seguimiento realizamos un análisis multivariante mediante regresión de Cox para determinar las variables independientes predictoras de mejor resultado; se incluyeron aparte la edad mayor de 14 años, la PAPm, los cocientes QP/QS, el tamaño del dispositivo, la anatomía y el diámetro ductal dentro del análisis. Encontramos que en el seguimiento de un año sólo la edad superior a 14 años (p = 0,0029; odds ratio 2,36; IC 1,34 a 4,14) y el diámetro ductal (p = 0,0203; odds ratio 0,70; IC 0,52 a 0,95) fueron predictores independientes (fig. 3). Si analizamos únicamente el resultado final al año (mediante regresión logística incluyendo las mismas variables) ninguna variable predecía un mejor resultado si bien los ductus mayores presentaban una tendencia superior a tener shunt residual (p = 0,06 con odds ratio 0,58 y un IC 0,33-1,02).

DISCUSIÓN

Es significativa la escasa repercusión hemodinámica de los ductus encontrados en adultos con cocientes de flujo QP/QS inferior a 2 y presiones pulmonares normales en el 80 y en el 95%, respectivamente, de los pacientes de nuestra muestra. Probablemente la indicación de cierre por sobrecarga hemodinámica importante e insuficiencia cardíaca ocurra en edades precoces (neonatos y lactantes) que se resuelven con cirugía, generalmente por el bajo peso de estos pacientes que dificulta su cierre mediante catéter (contraindicado el cierre con dispositivo de Rashkind con peso inferior a 6 kg). La mejoría en los últimos años de las técnicas diagnósticas no invasivas, sobre todo el mapeo Doppler color, ha permitido reconocer cada vez más a pacientes con «ductus clínicamente silentes» (ausencia de soplo continuo sin hipertensión pulmonar), sobre todo entre niños estudiados por soplos sin importancia 9 . Es probable que esta situación sea incluso más frecuente en adultos en los que encontramos principalmente ductus pequeños de escasa repercusión hemodinámica (en nuestra serie 19/22 [86%] estaban asintomáticos). Incluso en muchos casos fue un descubrimiento casual ecocardiográfico en relación con soplos inespecíficos cuya evolución es incierta al no haberse descrito hasta el momento ningún episodio de endocarditis sobre este tipo de ductus silente 10,11 . Probablemente, al contrario que los ductus con soplo continuo que presentan jets de alta velocidad y turbulentos que chocan con el tronco pulmonar favoreciendo el implante bacteriano y la endarteritis, los ductus silentes se deberían a shunt de poca velocidad laminares sin riesgo de implante. Si añadimos el cambio aparente en la historia natural producido en la era antibiótica con la profilaxis de endocarditis (sólo se ha descrito un caso en un paciente con shunt y soplo continuo tras implante de un dispositivo de cierre que no realizó la profilaxis adecuadamente, de todos los datos recogidos en diversos estudios) 12 , resulta cada vez más dudosa la necesidad de cerrar los ductus silentes en pacientes asintomáticos, situación muy frecuente como hemos comprobado en los adultos de nuestro estudio.

También existe controversia respecto al tipo de cierre quirúrgico o mediante dispositivos con catéter, aunque este último no haya sido aprobado aún por la Food and Drugs Administration (FDA) de los EE.UU. A favor de la cirugía están una mayor eficacia, con mayores porcentajes de cierre (99,8%), menor número de complicaciones mayores (0,2%) y menor coste 13 . Sin embargo, sus mejores resultados son sólo aparentes si tenemos en cuenta los distintos métodos (auscultación en las series de cierre quirúrgico frente a la ecografía color Doppler en las de cierre con catéter) y períodos de seguimiento y la distinta experiencia y aprendizaje de ambas técnicas (50 años de la cirugía frente a 5 del cierre no quirúrgico aproximadamente) 14 . A este respecto, los resultados han mejorado con los avances técnicos realizados, tanto en los dispositivos como los sistemas de colocación y en la mayor experiencia de los cardiólogos intervencionistas. Desde las primeras series el cierre con éxito ha pasado del 77,3-84,5% hasta el 87,6-94,8% en las series más recientes a los 12-20 meses de seguimiento 3,4,15-17 ; en nuestra serie, la oclusión total al año es del 87% (del 95% en adultos). Gran parte de esta mejoría se debe a la generalización del cierre del shunt residual mediante un segundo dispositivo, pudiendo conseguir el cierre no quirúrgico en casi la totalidad de pacientes y resolviendo así el principal defecto adjudicado al cierre con dispositivo de Rashkind que era el shunt residual 18 . Por otro lado, la introducción de dispositivos alternativos como el botalloocluder (conical shape)19 , buttoned device20 , metal coils de embolización 21,22 , así como otros aún en fase experimental, han aportado mejoras tanto en los resultados iniciales y a largo plazo, especialmente al permitir el cierre de ductus de pequeño tamaño o con shunt residual tras implante de un dispositivo previo. Nosotros hemos utilizado coils para el segundo cierre en 3 casos, uno en adultos, consiguiendo el cierre total en todos ellos. Por el contrario, en los escasos seguimientos con Doppler color de series quirúrgicas mediante ligadura de ductus se encontró recanalización entre el 6-23% que no se detectaron con auscultación 23,24 . Paralelamente a la mejoría en los resultados se ha producido una disminución de las complicaciones en todas las series 12,14 . Las embolizaciones del dispositivo han pasado del 9,7 al 2,4% en las series más recientes, probablemente en relación al aprendizaje progresivo de la técnica; en nuestra serie se produjo en el 4%, ninguno en pacientes mayores de 14 años. La necesidad de transfusiones o cirugía vascular femoral relacionadas con el cateterismo han disminuido al utilizar las técnicas de cierre transvenosas y el uso de dilatadores de menor tamaño; en nuestra serie de adultos no existieron complicaciones vasculares relacionadas con el procedimiento. La presencia de endarteritis 6 , hemólisis 7 o estenosis de ramas pulmonares significativas 8 constituyen anécdotas en los distintos estudios y no se han presentado en nuestra serie.

Además, con el cierre no quirúrgico evitamos una toracotomía cuya repercusión física y psíquica aumenta con la edad aunque, no sea necesaria generalmente circulación extracorpórea; otras claras desventajas del cierre quirúrgico son la intubación, la morbimortalidad relacionada con la anestesia general, que en el cierre de adultos puede obviarse en la mayoría de los casos (sólo usamos sedación en el 66% de nuestros pacientes), hospitalización (5-7 días) y convalecencia prolongada de 3-4 semanas, que repercuten principalmente en pacientes adultos aumentando los costes económicos (la duración media del cierre en nuestros pacientes adultos es de 1,74 h y la estancia hospitalaria de 24 48 h con incorporación posterior a la vida activa). Por último, evitamos complicaciones quirúrgicas persistentes como quilotórax, parálisis vocal y diafragmática más frecuentes en adultos por la mayor asociación a calcificación o dilatación aneurismática que dificultan el cierre por clampaje o ligadura, precisando intervenciones más complejas o agresivas. Además, la morbimortalidad quirúrgica, casi ausente, en niños aumenta en adultos al presentar enfermedades asociadas como cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, fallo renal crónico o enfermedad pulmonar obstructiva.

Hasta el momento, la mayoría de los datos sobre cierre ductal no quirúrgico se refieren a niños, con datos aislados referentes al cierre en adolescentes o adultos 25-27 . Escasas series han analizado los resultados en adultos 28-30 . La mayoría de los pacientes incluidos en ellas estaban sintomáticos y mejoraron claramente desde el punto de vista clínico tras el cierre (incluso aunque persistiera el shunt residual). En nuestra serie la mayoría de los pacientes se encontraban asintomáticos (situación posiblemente más frecuente) y el cierre se hizo por indicación de su cardiólogo en relación con el riesgo teórico de endocarditis, de ahí la importancia de conseguir la oclusión total. En estas series, como en la nuestra, se consigue el cierre precoz en un mayor porcentaje que en niños (angiografía inmediata 54-58% y Doppler color a las 24 h del 80-85% frente al 34-35% y al 47-67%, respectivamente) 4,12,29-31 . A medio plazo tras un año de seguimiento estas diferencias disminuyen, si bien se consigue el cierre en un porcentaje ligeramente mayor en adultos (el 89-100 frente al 75,4-83%) cuando utilizamos únicamente un dispositivo. Cuando usamos 2 dispositivos se consigue la oclusión en la mayoría de los pacientes independientemente de la edad (90-100%). Parece claro que la edad puede desempeñar un papel como predictor de cierre, de modo que en adultos es más frecuente y precoz. Si bien entre niños y adultos existen diferencias hemodinámicas, anatómicas y en el tipo de dispositivo utilizado, al realizar el análisis multivariante del resultado en el seguimiento encontramos que sólo la edad y el diámetro ductal son predictores independientes de cierre total, teniendo incluso la edad un mayor peso. Hasta el momento actual sólo el diámetro ductal era considerado predictor de cierre 12,15,20,29,31 y en menor grado el nivel de aprendizaje, considerándose el diámetro del dispositivo secundario al ductal como variable predictiva. Encontramos que también la edad superior a 14 años constituía un indicador independiente de mejor resultado, sobre todo inicial. En los adultos obtenemos mejores resultados a pesar de tener diámetros ligeramente mayores y, aunque tienen una anatomía ligeramente más favorable, probablemente sean factores hemostáticos generales y reológicos o endoteliales locales los que creen una situación procoagulante que favorece el cierre en fases precoces (primeras 24 h), efecto favorable que se mantiene a medio plazo. También podríamos adjudicar teóricamente un aparente mejor resultado en adultos a la menor capacidad de detectar shunt residual por la peor ventana ecocardiográfica; sin embargo, la mayor diferencia de cierre se observa en el control angiográfico inmediato. Al contrario, sí podría explicar la diferencia en el cierre en controles posteriores a favor de los adultos y su mayor precocidad al escaparse algunos casos con shunt residual no detectados por imagen Doppler color de mala calidad. Al año ningún factor es un predictor claro de mejor resultado, lo que sugiere que la endotelización y fibrosis del dispositivo llevaría al cierre independientemente de los diferentes factores, salvo probablemente en ductus muy desfavorables por su excesivo tamaño (en nuestra muestra de cierre en adultos sólo el paciente que precisó recierre tenía un ductus claramente desfavorable por su gran diámetro y longitud).

Por último, la decisión y el momento de recierre mediante un segundo dispositivo son discutidos dada la posibilidad del cierre espontáneo tardío 12 , la falta de predictores de cierre a largo plazo de shunts residuales y el pronóstico incierto de los cortocircuitos silentes. Sin embargo, parece razonable considerar el cierre con un segundo dispositivo siempre que el shunt residual se acompañe de soplo (no silente) o hemólisis y no estaría clara la indicación en el resto de los casos a pesar de la inocuidad y eficacia del cierre con un segundo dispositivo (superior al 90%) 18 . De hecho, en nuestra serie de adultos de los 2 cortocircuitos residuales sólo consideramos el cierre en el ductus no silente con flujo turbulento ecográfico dejando al otro evolucionar con profilaxis antibiótica. Respecto al momento, dependerá del punto en que se consiga la meseta de la curva de porcentaje de cierre durante el seguimiento. Si bien este momento se relaciona con la frecuencia de los controles ecocardiográficos, en los adultos (fig. 2) parece ocurrir precozmente, lo que aumenta poco el porcentaje de cierre desde los 6 meses; por ello, parece razonable decidir la reoclusión desde los 6 meses de seguimiento.

CONCLUSIÓN

El cierre de ductus mediante catéter con dispositivo de Rashkind se puede realizar en adultos con resultados al menos similares que en niños y nula morbimortalidad, con claras ventajas frente a la cirugía. Se consideraría el cierre con un segundo dispositivo en adultos con shunt residual no silente entre los 6 a 12 meses de su colocación. Aunque la edad constituye un predictor de mejor resultado en el seguimiento inicial, el cortocircuito residual ocurre generalmente en ductus de mayor diámetro al constituir el único posible predictor de shunt residual tardío.