INTRODUCCION

La afectación ateromatosa del segmento proximal de la arteria descendente anterior constituye un problema clínico de especial riesgo por su mayor mortalidad y morbilidad frente a otras localizaciones de las lesiones coronarias 1,2 . La revascularización percutánea o quirúrgica en este tipo de enfermedad coronaria ha demostrado que aporta una mayor eficacia frente al tratamiento conservador con tratamiento médico 3-8 . Por otra parte, estudios previos han mostrado un pronóstico similar, en términos de mortalidad por causas cardiovasculares o de incidencia de infarto de miocardio, tanto para la angioplastia coronaria (ACTP) como para la revascularización quirúrgica con injerto de arteria mamaria interna 3,9,10 . Sin embargo, la incidencia de angina o de necesidad de nueva revascularización es superior en los pacientes tratados con ACTP, básicamente por el fenómeno de reestenosis que se produce en los meses siguientes a la misma, incidencia que se sitúa entre un 39,6 y un 66% 3-6,11,12 , según las distintas series. La implantación electiva de un stent en este tipo de lesiones podría disminuir significativamente esta cifra 13-15 , con un mejor pronóstico clínico y con una mejor relación coste-eficacia 16 al disminuir la necesidad de futuras revascularizaciones. Se ha sugerido que lo fundamental para reducir la incidencia de reestenosis sería obtener la mínima lesión residual posible 11,16-18 . De ahí que se haya señalado que la obtención de un resultado óptimo tras la ACTP con balón pudiera también reducir la tasa de reestenosis hasta valores similares a los comunicados tras la implantación de un stent13,14 .

El propósito del presente estudio fue analizar el resultado a corto plazo tras la ACTP, con y sin implante de stent , sobre lesiones del segmento proximal de la arteria descendente anterior (DA), con especial énfasis en la incidencia de reestenosis y la importancia que pudieran tener en este fenómeno los distintos factores clínicos y anatomoangiográficos del procedimiento y principalmente el tamaño del vaso y el resultado inmediato tras la dilatación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para la evaluación de la posible mayor eficacia del stent en la angioplastia de la lesión severa en el segmento proximal de la arteria descendente anterior, se revisó y analizó de forma retrospectiva y sin grupo control nuestra experiencia en el tratamiento intervencionista de los pacientes con este perfil de enfermedad.

Selección de pacientes

Incluimos en el estudio a 87 pacientes tratados con éxito mediante ACTP por presentar lesiones severas (estenosis mayor del 70%) en el segmento proximal de la DA, antes de la salida de la primera rama septal pero no en el ostium, de un total de 1.092 angioplastias realizadas entre marzo de 1993 y diciembre de 1996 (el 7% del total). En 54 pacientes (62%) se realizó una ACTP convencional con balón y en 33 (38%) se implantó un stent de forma electiva, por oclusión aguda o por resultado subóptimo. En todos los pacientes se realizó la coronariografía y la posterior revascularización percutánea por evidencia clínica de isquemia (angina inestable, angina estable o infarto agudo de miocardio) y presencia de lesión severa en el segmento proximal (no ostial) de la DA.

Seguimiento de los pacientes

Todos los pacientes fueron seguidos durante un período mínimo de 6 meses (media 6,3 ± 1,5 meses) siendo revaluados clínicamente y con la realización de un electrocardiograma, un análisis hematológico y bioquímico, un test de esfuerzo en tapiz rodante según protocolo de Bruce y/o estudio gammagráfico (SPECT) con MIBI cuando estuvo indicado. En todos los pacientes se realizó una coronariografía en el transcurso de los 7 meses siguientes al procedimiento.

Análisis de las lesiones

Todas las lesiones fueron analizadas con angiografía cuantitativa por un observador independiente y experimentado previo al procedimiento de ACTP, finalizado el mismo y después de la realización de la coronariografía en el seguimiento, utilizando el análisis angiográfico automático por detección de bordes. Se consideró que se había alcanzado un resultado óptimo cuando la estenosis residual inmediatamente tras el procedimiento fue igual o menor del 25% y se definió reestenosis como la presencia, en el seguimiento angiográfico, de una estenosis superior al 50% en el segmento previamente dilatado 9,12,18 .

Procedimiento

Todos los pacientes fueron pretratados con aspirina (150-325 mg). Antes del procedimiento se administró un bolo de 10.000 U de heparina no fraccionada por vía intraarterial. Para el control de la anticoagulación se empleó el análisis del tiempo de coagulación activada (ACT). Cuando fue necesario, se añadieron bolos suplementarios de 5.000 U de heparina para alcanzar y mantener el ACT por encima de 300 s. El tipo de stent empleado permaneció a criterio del hemodinamista, implantándose en todos los casos a altas atmósferas (> 12 atm). El introductor vascular fue retirado, de forma diferida, dentro de las seis horas siguientes al procedimiento. Los pacientes revascularizados con ACTP con balón continuaron tratamiento con aspirina (150-325 mg), mientras que en los que se implantó un stent recibieron un doble régimen antiagregante con aspirina (150-325 mg/día) y ticlopidina (250 mg/12 h) durante el primer mes continuando después sólo con aspirina.

Grupos de pacientes

Se dividió la muestra estudiada en dos grupos según el procedimiento realizado: en el grupo A, que incluyó a 54 pacientes (62%), se realizó una angioplastia convencional con balón, y en el grupo B, de 33 pacientes (38%), se implantó un stent .

Análisis estadístico

Los resultados se expresaron para las variables continuas como media ± desviación estándar. Para variables categóricas se empleó la prueba de la * 2 o la prueba exacta de Fisher cuando estuvo indicado. Para las variables continuas se empleó la prueba de la t de Student para datos no apareados. Un valor de la p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo. El análisis estadístico se realizó con la ayuda del paquete estadístico SPSS v 6.0 (SPSS Inc.).

RESULTADOS

Las características clínicas de ambos grupos se resumen en la tabla 1. No hubo diferencias entre grupos en la edad, sexo y presencia de los principales factores de riesgo coronario (hipertensión arterial, fumador activo, hipercolesterolemia o diabetes mellitus).

En cuanto a la presentación clínica, la mayoría de los pacientes en ambos grupos fue estudiada por angina inestable (el 72% y el 73% en los grupos A y B). Hubo un porcentaje significativamente mayor de pacientes con infarto agudo de miocardio en el grupo tratado con stent frente al tratado con angioplastia convencional con balón (el 4 y el 18% en los grupos A y B; p = 0,049).

El resultado del análisis cuantitativo basal e inmediatamente después del procedimiento se resume en la tabla 2. Dentro de las características basales, el diámetro de referencia del segmento dilatado (3,03 ± 0,50 mm en el grupo A y 3,16 ± 0,34 mm en el grupo B; p = NS), el diámetro luminal mínimo (0,63 ± 0,30 mm en el grupo A y 0,58 ± 0,32 mm en el grupo B; p = NS) y el porcentaje de estenosis pre-ACTP (79 ± 10% en el grupo A y 81 ± 10% en el grupo B; p = NS) fueron similares en los dos grupos. En el análisis realizado inmediatamente después del procedimiento (fig. 1 ) se observaron en el grupo B, revascularizado con stent , un diámetro luminal mínimo (3,20 ± 0,42 mm frente a 2,20 ± 0,46 mm; p < 0,001) y un índice de ganancia aguda (0,85 ± 0,15 mm frente a 0,52 ± 0,14 mm; p < 0,001) mayor comparado con el grupo A dilatado con balón, resultando en una menor estenosis residual (0,2 ± 10% frente a 25 ± 9%; p < 0,001).

Al final del período de seguimiento (fig. 2), hubo un menor número de pacientes en el grupo stent con angina (7 [21%] frente a 29 [54%]; p < 0,05) o que precisaron una nueva ACTP sobre el segmento previamente dilatado (7 [21%] frente a 18 [33%]; p = 0,23).

Los resultados del seguimiento angiográfico a los seis meses se resumen en la tabla 3. El diámetro luminal mínimo fue significativamente superior en el grupo stent (1,88 ± 0,93 mm frente a 1,41 ± 0,84 mm; p: < 0,05), así como menor como el porcentaje de estenosis en el seguimiento (41 ± 26% frente a 54 ± 24%; p: < 0,05). El índice de pérdida fue significativamente superior en el grupo stent (0,47 ± 0,34 frente a 0,27 ± 0,23; p < 0,01). El resultado angiográfico final, expresado como índice de ganancia neta (fig. 3), fue significativamente mayor en los pacientes revascularizados con stent (0,25 ± 0,24 frente a 0,41 ± 0,30; p < 0,01). La incidencia de reestenosis angiográfica (fig. 2) fue superior en el grupo revascularizado con balón (el 50 frente a 30%; p = 0,07), diferencia que resultó al límite de la significación estadística.

Posteriormente, los resultados en ambos grupos fueron ajustados según el diámetro del vaso (< 3 mm o >= 3 mm) y, en el grupo A, a la obtención o no inmediatamente tras la realización del procedimiento, de una estenosis residual ¾ 25%, ya que en el grupo B se obtuvo un resultado ¾ 25% en todos los casos. Los resultados de este segundo análisis se resumen en la tabla 4. Los diámetros de referencia, diámetro luminal mínimo inicial y estenosis inicial fueron similares entre los pacientes revascularizados con balón y con stent . El resultado inmediato (fig. 1) fue superior en el grupo revascularizado con stent independientemente del tamaño del vaso. En vasos con calibre inferior a 3 mm el diámetro luminal final fue 3,0 ± 0,3 mm frente a 1,9 ± 0,3 mm (p < 0,001), la estenosis final de &SHY;5 ± 11% frente a 23 ± 8% (p < 0,001) y el índice de ganancia aguda de 0,95 ± 0,08 frente a 0,52 ± 0,16 (p = 0,06) en los grupos B y A, respectivamente. En los vasos >= 3 mm el diámetro luminal mínimo final fue de 3,3 ± 0,4 mm frente a 2,4 ± 0,4 mm (p < 0,001), la estenosis final de 3 ± 9% frente a 26 ± 9% (p < 0,001) y el índice de ganancia aguda de 0,81 ± 0,16 frente a 0,53 ± 0,16 en el grupo B frente al grupo A (p < 0,001).

En el análisis angiográfico de seguimiento para vasos inferiores a 3 mm, la estenosis angiográfica fue superior en los pacientes revascularizados con ACTP con balón (56 ± 24% frente a 48 ± 26%; p = 0, 46) y el resultado final (fig. 3), expresado como índice de ganancia neta, fue mejor en el grupo stent (0,36 ± 0,30 frente a 0,20 ± 0,20; p = 0,14). De igual modo, en el análisis para vaso >= 3mm, la estenosis angiográfica fue mayor en el grupo dilatado con ACTP balón (52 ± 25% frente a 38 ± 24%; p < 0,05) y el resultado final (fig. 3) mejor tras la implantación de un stent (0,43 ± 0,30 frente a 0,28 ± 0,20; p < 0,06). La tasa de reestenosis (fig. 4) fue superior, independientemente del calibre del vaso, en el grupo dilatado con balón frente al grupo stent (el 58 frente al 33% [p = 0,18] para vaso inferior a 3 mm y al 43% frente a 29% [p = 0,39] para vaso >= 3 mm).

En el grupo A, tras ajustar los resultados a la obtención o no de un resultado óptimo postangioplastia, no se observaron diferencias significativas, si bien se evidenció una tendencia hacia una menor incidencia de reestenosis cuando el resultado fue óptimo (el 45 frente al 56%; p = 0,58) aunque, en ambos casos, ésta fue superior a la obtenida en el grupo en que se implantó stent (fig. 5).

En la tabla 5 se expone el resultado del análisis comparativo de los pacientes en los que se obtuvo un resultado óptimo, observándose un mejor resultado clínico y angiográfico en aquellos pacientes en los que se implantó un stent .

DISCUSION

La reestenosis sigue siendo, actualmente, un problema importante tras la angioplastia coronaria, especialmente en el caso de las lesiones en el segmento proximal de la arteria descendente anterior por su alta prevalencia 4-6,11 . Los principales hallazgos de nuestro estudio concuerdan con este hecho. En la población analizada, la ACTP con implante de stent presentó un mejor resultado angiográfico inmediato y a corto plazo, con una reducción de la incidencia de reestenosis. Este resultado probablemente condicionó un mejor pronóstico clínico, con una disminución de la incidencia de angina y una menor necesidad de nueva ACTP sobre el segmento previamente dilatado. Este beneficio persistió tras ajustar los resultados al tamaño del vaso y a la obtención de un resultado óptimo tras la ACTP con balón. Las variables clínicas analizadas (edad, sexo, factores de riesgo o forma de presentación clínica, especialmente el infarto agudo de miocardio), no tuvieron valor predictor de riesgo de mayor incidencia de reestenosis o de peor evolución clínica en el grupo dilatado con balón. La presencia con mayor frecuencia de infarto de miocardio en el grupo tratado con stent no influyó en el resultado final después de excluir a estos pacientes del análisis. Podemos observar que en el seguimiento, los pacientes revascularizados con balón convencional presentaron con mayor frecuencia angina, ya fuese en relación con reestenosis de la lesión previamente dilatada en la arteria descendente anterior o por otras lesiones de distinta localización. La significativa mayor incidencia de angina en el seguimiento no relacionada con la lesión objeto de estudio en el grupo A, puede haber contribuido a incrementar las diferencias entre ambos grupos en el análisis global (tabla 6).

Las tasas de morbilidad y mortalidad en la enfermedad monovaso del segmento proximal de la arteria descendente anterior son mayores respecto a otras localizaciones 1,2 . Aunque existen evidencias sólidas de que la revascularización quirúrgica con implantación de un injerto vascular de arteria mamaria interna es una alternativa eficaz a la revascularización con ACTP 3,9,10 , la revascularización percutánea con ACTP o stent no sólo ha demostrado ser muy eficaz, sino que también ha representado un notable avance en el manejo de estos pacientes 8 .

Se ha descrito que la mayor tasa de reaparición de angina a corto plazo en pacientes revascularizados con ACTP con balón (12%) en comparación con los revascularizados de forma quirúrgica (2%) y la mayor necesidad de nuevos procedimientos de revascularización en los siguientes 6 meses a la ACTP (25%) frente a cirugía (3%) están estrechamente relacionadas con el fenómeno de la reestenosis, que incide temporalmente tras la ACTP en estos primeros meses 3,7,9,10 .

Diversos autores han demostrado que la posibilidad de reestenosis disminuye si el resultado tras la angioplastia con balón es óptimo 11,12,17-20 (obtención del mayor diámetro luminal final, la mayor ganancia aguda y la menor estenosis residual). En el estudio de Beatt et al 18 , el DLM final fue de 2,28 mm en el grupo sin reestenosis frente a 2,05 mm en el grupo con reestenosis (p < 0,001). Dichos resultados se corresponden con la obtención de una estenosis residual del 25% en el grupo sin reestenosis frente a un 30% en el grupo con reestenosis (p < 0,0001).

Existen evidencias consistentes de que la implantación de un stent ha reducido las tasas de reestenosis 13,14 . En el estudio STRESS, la tasa de reestenosis fue del 31,6% en el grupo stent frente al 42,1% del grupo ACTP balón (p = 0,046) y en el estudio BENESTENT fue de un 22 y un 32%, respectivamente (p = 0,02). Otros grupos que han estudiado a pacientes con un perfil parecido 15 , han observado que la evolución clínica en pacientes con enfermedad aislada de la arteria coronaria descendente anterior proximal es mejor tras la implantación de un stent . Versaci et al 15 estudiaron a 120 pacientes con enfermedad aislada del segmento proximal de la arteria descendente anterior, obteniendo una supervivencia libre de eventos al año del procedimiento del 87% en el grupo stent frente a un 70% en el grupo ACTP balón (p = 0,04). En relación con la mejor evolución de los pacientes revascularizados con stent , Versaci 15 comunicó una tasa de reestenosis del 19% en el grupo stent frente a un 40% en el grupo ACTP (p = 0,02). Nuestros datos también se dirigen en este sentido, ya que observamos una menor tasa de reestenosis (el 30 frente al 50%; p = 0,07), necesidad de nueva revascularización (el 21 frente al 33%; p = 0,23) y angina en el seguimiento (el 21% frente al 54%; p < 0,05) en el grupo dilatado con stent .

Cabe decir que el diámetro del vaso revascularizado con stent en los estudios previamente citados fue superior a 3 mm. En un subestudio del grupo STRESS con 331 pacientes, la ACTP en vasos menores de 3 mm presentó un tasa de reestenosis angiográfica en el seguimiento del 55% mientras que la implantación de un stent disminuyó esta tasa hasta un 34% (p < 0,001) 20 . También en nuestra población observamos una menor tasa de reestenosis en el grupo dilatado con stent independientemente del tamaño del vaso (el 33 frente al 52% para vaso inferior a 3 mm y el 29 frente al 45% para vaso >= 3mm).

El beneficio obtenido en nuestra población tratada con stent estuvo relacionado con un mejor resultado inmediato tras la realización del procedimiento, reflejado éste por la obtención de un mayor diámetro luminal final, menor estenosis residual y una ganancia aguda superior a la dilatación con balón.

Tras el seguimiento estas diferencias se mantuvieron. Así, la ganancia neta final en el grupo tratado con stent fue superior, diferencia que consideramos fue determinante para obtener una reducción importante en la incidencia de reestenosis y, por ende, un mejor pronóstico clínico.

Cuando se considera el diámetro del vaso (< o >= 3 mm) se verifica que las anteriores diferencias entre el grupo ACTP balón y el grupo stent se mantienen. Es más, la obtención de resultados óptimos (lesión residual ¾ 25%) al realizar una ACTP con balón, en nuestros pacientes no predijo unos resultados comparables al stent a los seis meses. Estos resultados son superponibles a los previamente comunicados en la bibliografía 13-15,20 .

Los resultados del estudio previamente expuestos se han obtenido tras una evaluación retrospectiva de una muestra relativamente reducida de pacientes cuyos datos fueron recogidos prospectivamente. Por ello, la evidencia a favor del uso del stent en lesiones de la DA proximal debe ser confirmada con estudios más amplios, prospectivos y aleatorizadas.

Además, la inclusión de mayor número de pacientes permitirá el análisis, entre otros, del posible valor predictivo de algunas variables clínicas y anatomoangiográficas que bien pudieran haber sido infraestimadas por el reducido número de casos.

En conclusión, el empleo electivo de un stent en el tratamiento de la enfermedad proximal de la arteria descendente anterior mostró un resultado inmediato superior al empleo de la ACTP convencional con balón. Dicho resultado fue independiente del tamaño del vaso revascularizado y de la obtención de un resultado óptimo tras la ACTP con balón y causa de mejor pronóstico angiográfico y clínico de estos pacientes a corto plazo, si bien consideramos que serán necesarios futuros estudios con un mayor número de pacientes para confirmar estos resultados.