El cierre percutáneo de la orejuela (CPO) para la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular está teniendo un marcado crecimiento en España, y se ha duplicado el número de intervenciones en los últimos 3 años1. Entre los pacientes candidatos a este tratamiento, es cada vez más frecuente detectar un trombo en el interior de la orejuela en los estudios de imagen realizados para la intervención. En los ensayos clínicos publicados, la presencia de trombo en la orejuela contraindicó el CPO, pero en la «vida real» ciertos pacientes tienen historia de embolia recurrente aun con un tratamiento anticoagulante correcto («orejuela maligna») o de hemorragias que contraindican la anticoagulación en presencia de trombo, lo que obliga en estos casos a realizar el CPO asumiendo un incremento del riesgo embólico.

En este trabajo se describe la prevalencia de trombo en pacientes remitidos a CPO en un centro de alto volumen, así como la técnica y los resultados de la intervención en estos pacientes. Se recabaron los consentimientos informados de todos los pacientes incluidos en este estudio.

Del total de 76 pacientes evaluados para CPO, 8 (10,5%) presentaban un trombo en la orejuela que se observó en el ecocardiograma transesofágico (ETE) previo a la intervención. Se desestimó a 3 de ellos, 2 por estar aun poco experimentados con la técnica de CPO en las primeras intervenciones y 1 por trombosis masiva de toda la orejuela. A los 5 restantes (todos en fibrilación auricular permanente) se les practicó el CPO con su consentimiento expreso tras informarles con detalle del balance riesgo/beneficio de la intervención. En 2 de los 5 casos, el trombo ocupaba parcialmente el cuerpo de la orejuela (zona de aterrizaje o landing zone) y en el resto, se localizaba exclusivamente en la punta de la orejuela.

Los procedimientos se realizaron con anestesia general, con algunas particularidades técnicas: a) no se introdujo ningún material en el interior de la orejuela (guías, vainas, catéter cola de cerdo, etc.) antes del cierre; b) no se inyectó contraste en el interior de la orejuela; c) se manipuló el sistema vigilando estrechamente la relación entre la vaina, el dispositivo y la orejuela mediante ETE, y d) el dispositivo se desplegó muy lentamente y en un único acto, sin reposicionarlo. La figura 1 muestra los aspectos técnicos más relevantes de los CPO en presencia de trombo. Las características de los 5 pacientes intervenidos se resumen en la tabla 1.

Figura 1.

A-C: trombo que ocupa parcialmente la landing zone y la punta de la orejuela (paciente 5). D y E: despliegue progresivo del dispositivo guiado por ecocardiografía (paciente 1) evitando que el trombo se desplace. F: posición final del dispositivo enjaulando el trombo.

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Todos los casos se realizaron con éxito y sin complicaciones. En el ETE de control realizado 1 mes después del procedimiento, no se identificaron trombos ni fugas peridispositivo. No hubo eventos trombóticos, hemorragias ni muertes tras una mediana de seguimiento de 17,1 meses.

Nuestro estudio representa la mayor serie monocéntrica de casos de CPO en presencia de trombo que se haya comunicado. Los buenos resultados obtenidos están en línea con las 2 series multicéntricas publicadas hasta el momento, con 28 y 27 implantes respectivamente, todos ellos realizados con éxito2,3. Los trombos se localizaban exclusivamente en la punta de la orejuela en los 28 casos publicados por Tarantini et al.2, y no se indica la localización en la serie de Boccuzzi et al.3. En 33 (60,0%) de esos 55 casos, se utilizaron dispositivos de protección cerebral (DPC), que consisten en filtros endovasculares desarrollados para la reducción de la carga embólica cerebral en los implantes percutáneos de válvula aórtica, en los que estudios observacionales muestran una aparente reducción de los ictus4.

Si bien la aplicación de los DPC para los CPO en presencia de trombo es conceptualmente atractiva, hay que destacar que por el momento estos sistemas carecen de una indicación establecida en este contexto por la escasa evidencia de su beneficio. Además, los DPC no protegen de fenómenos embólicos graves en otras localizaciones (coronaria, mesentérica, medular, renal, etc.), lo que puede generar una falsa sensación de seguridad a operadores poco experimentados. En nuestra serie se planteó colocar un DPC al paciente 5 porque tenía abundante material trombótico en la landing zone del dispositivo, pero no se utilizó finalmente ante la evidencia de una anatomía desfavorable (estenosis grave en la carótida derecha) hallada en una aortografía ad hoc.

Nuestra serie se limita a los dispositivos Amulet (Abbott, Estados Unidos), por ser los sistemas con que tenemos más experiencia actualmente. No obstante, se ha descrito el CPO con trombo mediante otros dispositivos.

El presente trabajo indica que el CPO en presencia de trombo es una intervención factible en manos de operadores experimentados, con una técnica adecuada, un correcto control ecocardiográfico y sin empleo sistemático de DPC, por lo que se debe considerar para determinados pacientes con trombosis de la orejuela que sufren embolias pese al tratamiento anticoagulante o tras hemorragias graves.