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Vol. 74. Núm. 10.
Páginas 886-888 (Octubre 2021)
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Cierre percutáneo de la orejuela izquierda en presencia de trombo: experiencia de un centro
Percutaneous left atrial appendage closure in the presence of thrombus: a single-center experience
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1978
Adolfo Fontenlaa,
Autor para correspondencia
drfontenla@gmail.com

Autor para correspondencia:
, Ivan Gómez-Blázquezb, Cecilia Corros-Vicentec, Rafael Arboleda-Salazard, Rafael Salguero-Bodesa,e,f, Fernando Arribasa,e,f
a Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
b Unidad de Hemodinámica, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
c Unidad de Imagen Cardiaca, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
d Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
e Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), España
f Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, España
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Francisco Torres-Saura, Ignacio Cruz-González, Ernesto Raúl Centurión-Inda, Eduardo Arroyo-Úcar
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Tabla 1. Características clínicas, aspectos anatómicos y tratamiento antitrombótico de los pacientes sometidos a CPO en presencia de trombo
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Sr. Editor:

El cierre percutáneo de la orejuela (CPO) para la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular está teniendo un marcado crecimiento en España, y se ha duplicado el número de intervenciones en los últimos 3 años1. Entre los pacientes candidatos a este tratamiento, es cada vez más frecuente detectar un trombo en el interior de la orejuela en los estudios de imagen realizados para la intervención. En los ensayos clínicos publicados, la presencia de trombo en la orejuela contraindicó el CPO, pero en la «vida real» ciertos pacientes tienen historia de embolia recurrente aun con un tratamiento anticoagulante correcto («orejuela maligna») o de hemorragias que contraindican la anticoagulación en presencia de trombo, lo que obliga en estos casos a realizar el CPO asumiendo un incremento del riesgo embólico.

En este trabajo se describe la prevalencia de trombo en pacientes remitidos a CPO en un centro de alto volumen, así como la técnica y los resultados de la intervención en estos pacientes. Se recabaron los consentimientos informados de todos los pacientes incluidos en este estudio.

Del total de 76 pacientes evaluados para CPO, 8 (10,5%) presentaban un trombo en la orejuela que se observó en el ecocardiograma transesofágico (ETE) previo a la intervención. Se desestimó a 3 de ellos, 2 por estar aun poco experimentados con la técnica de CPO en las primeras intervenciones y 1 por trombosis masiva de toda la orejuela. A los 5 restantes (todos en fibrilación auricular permanente) se les practicó el CPO con su consentimiento expreso tras informarles con detalle del balance riesgo/beneficio de la intervención. En 2 de los 5 casos, el trombo ocupaba parcialmente el cuerpo de la orejuela (zona de aterrizaje o landing zone) y en el resto, se localizaba exclusivamente en la punta de la orejuela.

Los procedimientos se realizaron con anestesia general, con algunas particularidades técnicas: a) no se introdujo ningún material en el interior de la orejuela (guías, vainas, catéter cola de cerdo, etc.) antes del cierre; b) no se inyectó contraste en el interior de la orejuela; c) se manipuló el sistema vigilando estrechamente la relación entre la vaina, el dispositivo y la orejuela mediante ETE, y d) el dispositivo se desplegó muy lentamente y en un único acto, sin reposicionarlo. La figura 1 muestra los aspectos técnicos más relevantes de los CPO en presencia de trombo. Las características de los 5 pacientes intervenidos se resumen en la tabla 1.

Figura 1.

A-C: trombo que ocupa parcialmente la landing zone y la punta de la orejuela (paciente 5). D y E: despliegue progresivo del dispositivo guiado por ecocardiografía (paciente 1) evitando que el trombo se desplace. F: posición final del dispositivo enjaulando el trombo.

(0,24MB).
Tabla 1.

Características clínicas, aspectos anatómicos y tratamiento antitrombótico de los pacientes sometidos a CPO en presencia de trombo

  Características de los pacientesAspectos anatómicos e implanteTratamiento antitrombótico
Paciente  Edad (años), sexo  CHA2DS2-VASc  HAS-BLED  Indicación de CPO  Tipo de orejuela  Localización del trombo  Dispositivo  Regímenes antiguos  Antes del implante  Tras implante (1 mes)  Tras implante (a largo plazo) 
83, M  Ictus de repetición con ACO  Manga de viento  Landing zone y punta  Amulet n.o 31  Acenocumarol, dabigatrán, enoxaparina  Apixabán 5 mg/12 h  Apixabán 5 mg/12 h+AAS  Apixabán 5 mg/12 h 
86, M  Ictus de repetición con ACO  Ala de pollo  Punta  Amulet n.o 28  Acenocumarol  Rivaroxabán 20 mg/24 h+AAS  Rivaroxabán 20 mg/24 h+AAS  Rivaroxabán 20 mg/24 h 
83, M  Ictus con ACO con transformación hemorrágica  Manga de viento  Punta  Amulet n.o 22  Acenocumarol, apixabán  Rivaroxabán 20 mg/24 h  Rivaroxabán 20 mg/24 h+AAS  Rivaroxabán 20 mg/24 h 
75, V  Embolias de repetición con ACO. Hemorragias digestivas  Ala de pollo  Punta  Amulet n.o 20  Acenocumarol  Apixabán 5 mg/12 h  Apixabán 2,5 mg/12 h  Apixabán 2,5 mg/12 h 
83, M  Hemorragias digestivas no controlables  Manga de viento  Landing zone y punta  Amulet n.o 28  Acenocumarol, apixabán  Enoxaparina 40 mg/24 h  AAS  Ninguno 

ACO: anticoagulación oral; AAS: ácido acetilsalicílico; CHA2DS2-VASc: escala de riesgo tromboembólico en fibrilación auricular; CPO: cierre percutáneo de orejuela; HAS-BLED: escala de riesgo de hemorragia en fibrilación auricular; M: mujer; V: varón.

Todos los casos se realizaron con éxito y sin complicaciones. En el ETE de control realizado 1 mes después del procedimiento, no se identificaron trombos ni fugas peridispositivo. No hubo eventos trombóticos, hemorragias ni muertes tras una mediana de seguimiento de 17,1 meses.

Nuestro estudio representa la mayor serie monocéntrica de casos de CPO en presencia de trombo que se haya comunicado. Los buenos resultados obtenidos están en línea con las 2 series multicéntricas publicadas hasta el momento, con 28 y 27 implantes respectivamente, todos ellos realizados con éxito2,3. Los trombos se localizaban exclusivamente en la punta de la orejuela en los 28 casos publicados por Tarantini et al.2, y no se indica la localización en la serie de Boccuzzi et al.3. En 33 (60,0%) de esos 55 casos, se utilizaron dispositivos de protección cerebral (DPC), que consisten en filtros endovasculares desarrollados para la reducción de la carga embólica cerebral en los implantes percutáneos de válvula aórtica, en los que estudios observacionales muestran una aparente reducción de los ictus4.

Si bien la aplicación de los DPC para los CPO en presencia de trombo es conceptualmente atractiva, hay que destacar que por el momento estos sistemas carecen de una indicación establecida en este contexto por la escasa evidencia de su beneficio. Además, los DPC no protegen de fenómenos embólicos graves en otras localizaciones (coronaria, mesentérica, medular, renal, etc.), lo que puede generar una falsa sensación de seguridad a operadores poco experimentados. En nuestra serie se planteó colocar un DPC al paciente 5 porque tenía abundante material trombótico en la landing zone del dispositivo, pero no se utilizó finalmente ante la evidencia de una anatomía desfavorable (estenosis grave en la carótida derecha) hallada en una aortografía ad hoc.

Nuestra serie se limita a los dispositivos Amulet (Abbott, Estados Unidos), por ser los sistemas con que tenemos más experiencia actualmente. No obstante, se ha descrito el CPO con trombo mediante otros dispositivos.

El presente trabajo indica que el CPO en presencia de trombo es una intervención factible en manos de operadores experimentados, con una técnica adecuada, un correcto control ecocardiográfico y sin empleo sistemático de DPC, por lo que se debe considerar para determinados pacientes con trombosis de la orejuela que sufren embolias pese al tratamiento anticoagulante o tras hemorragias graves.

FINANCIACIÓN

Ninguna.

CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES

Concepción del manuscrito: A. Fontenla. Obtención de los datos: A. Fontenla, C. Corros-Vicente, I. Gómez-Blázquez, R. Arboleda-Salazar. Redacción del manuscrito: A. Fontenla, R. Arboleda-Salazar. Figura: A. Fontenla, C. Corros-Vicente, I. Gómez-Blázquez. Revisión crítica: F. Arribas, R. Salguero-Bodes.

CONFLICTO DE INTERESES

No se declara ninguno.

Bibliografía
[1]
S. Ojeda, R. Romaguera, I. Cruz-González, R. Moreno.
Spanish Cardiac Catheterization and Coronary Intervention Registry 29th Official Report of the Interventional Cardiology Association of the Spanish Society of Cardiology (1990-2019).
Rev Esp Cardiol., 73 (2020), pp. 927-936
[2]
G. Tarantini, G. D’Amico, A. Latib, et al.
Percutaneous left atrial appendage occlusion in patients with atrial fibrillation and left appendage thrombus: feasibility, safety and clinical efficacy.
EuroIntervention., 13 (2018), pp. 1595-1602
[3]
G.G. Boccuzzi, A. Montabone, F. D’Ascenzo, et al.
Cerebral protection in left atrial appendage closure in the presence of appendage thrombosis.
Catheter Cardiovasc Interv., (2020),
[4]
J. Seeger, S.R. Kapadia, S. Kodali, et al.
Rate of peri-procedural stroke observed with cerebral embolic protection during transcatheter aortic valve replacement: a patient-level propensity-matched analysis.
Eur Heart J., 40 (2019), pp. 1334-1340
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