El APACE (Advantageous predictors of acute coronary syndrome evaluation) es un estudio prospectivo internacional multicéntrico de diagnóstico aún no concluido en el que participan pacientes de 12 centros de 5 países europeos (Suiza, España, Italia, Polonia y República Checa)5,21,22. El objetivo del APACE es avanzar en el diagnóstico precoz del IAM. Tras la firma del consentimiento informado, se incluyó a los pacientes adultos que se presentaban en el servicio de urgencias con síntomas indicativos de IAM, con inicio o pico sintomático en las últimas 12 h.

La inclusión era independiente de la función renal, pero se ha excluido a los pacientes con insuficiencia renal terminal en diálisis crónica. En este análisis también se ha excluido a los pacientes: a) cuyas mediciones en el momento de la presentación, a 1 h o a las 2 h no estaban disponibles para el respectivo método de análisis de Tnc-us; b) cuyo diagnóstico final no estaba claro, incluso después de la validación, y alta concentración en al menos 1 prueba de Tnc-us T (lo que posiblemente indicaba un IAM), y c) cuyo diagnóstico final no era IAM. Puesto que no se disponía de todos los datos de alguna de las 3 pruebas de Tnc-us de algunos pacientes, se han extraído de la cohorte principal 3 subcohortes específicas de este análisis que coinciden en gran parte, pero con tamaños que no son numéricamente idénticos.

El estudio se ha llevado a cabo según los principios de la Declaración de Helsinki y los comités de ética locales han dado su aprobación. Los autores diseñaron el estudio, reunieron y analizaron los datos según las recomendaciones de la iniciativa STARD23,24 para estudios de precisión diagnóstica («Métodos» del material adicional), avalan los datos y el análisis, redactaron el artículo y decidieron publicarlo.

Se realizó la evaluación clínica de todos los pacientes, la cual incluyó antecedentes médicos, exploración física, ECG de 12 derivaciones, monitorización continua del ritmo, oximetría de pulso, hemograma estándar y radiografía de tórax cuando fue necesario. Las concentraciones de Tnc se midieron en la presentación y posteriormente en serie siempre que estuviera clínicamente indicado. El tratamiento de los pacientes, incluida la medicación, se dejó a criterio del médico responsable.

La valoración del diagnóstico final de todos los pacientes se concentró en un laboratorio central (Hospital Universitario de Basilea). Dos cardiólogos analizaron todas las historias clínicas disponibles (historia del paciente, exploración física, resultados de pruebas de laboratorio, pruebas radiológicas, ECG, ecocardiografía, prueba de esfuerzo y angiografía coronaria para comprobar la gravedad y la morfología de la lesión en su caso) correspondientes a los pacientes desde el momento de la presentación en el servicio de urgencias hasta los 90 días de seguimiento posterior. Para aprovechar la mayor sensibilidad y la precisión diagnóstica general que ofrecen las Tnc-us12,22,25, la validación se basó principalmente en la medición seriada de la Tnc-us T en un laboratorio central a partir de las muestras de sangre seriadas; además, los cardiólogos que validaron los diagnósticos tenían acceso a las concentraciones de Tnc/Tnc-us en serie medidas localmente como parte de la atención clínica habitual. Si había desacuerdo en el diagnóstico de los pacientes, se revisaba y se valoraba junto con un tercer cardiólogo (aproximadamente, el 10% de todos los pacientes).

Se definió el IAM y las concentraciones de Tnc se interpretaron usando un valor de corte uniforme (percentil 99) como se recomienda en la guía vigente y como se hace en la mayoría de los grandes estudios de diagnóstico contemporáneos2,3,26. En resumen, el IAM se diagnosticó cuando había evidencia de necrosis miocárdica en asociación con un marco clínico compatible con isquemia miocárdica. La necrosis miocárdica se diagnosticó con al menos un valor de Tnc-us T por encima del percentil 99 uniforme, 14 ng/l (para mujeres y varones), junto con un aumento y/o descenso considerable3. Se utilizaron los cambios absolutos en la Tnc-us T para establecer cambios importantes basados en la superioridad diagnóstica de los cambios absolutos sobre los relativos21,27. Con base en estudios sobre la variación biológica de las Tnc28, así como en datos de estudios anteriores de cohortes de dolor torácico29,30, se definió como cambio absoluto importante el aumento o descenso de al menos 10 ng/l en 6 h o 6 ng/l en 3 h5,21,22.

Se subdividió a los pacientes con IAM en tipo 1 (eventos coronarios primarios) y tipo 2 (isquemia por mayor demanda o menor suministro, como taquiarritmia o crisis hipertensiva)2,30.

En todos los centros se tomaron muestras de sangre para la determinación con las 3 pruebas de Tnc-us T/I: Tnc-us T (Elecsys, Roche), Tnc-us I (Architect, Abbott) y Tnc-us I (Centaur, Siemens) a la presentación en el servicio de urgencias y tras 1, 2 y 3 h en tubos de extracción de suero o plasma durante el periodo de reclutamiento (entre abril de 2006 y agosto de 2015). La toma de muestras en serie se interrumpía cuando el diagnóstico estaba claro y requería el traslado, por ejemplo, al laboratorio de cateterismo o a la unidad de cuidados coronarios. Además, la toma de muestras en serie tuvo que interrumpirse en el momento que se realizaban otros procedimientos diagnósticos que requerían el traslado del paciente a una unidad diferente del hospital, por ejemplo, para realizar una tomografía computarizada. Después de la centrifugación, las muestras se congelaron a –80° C hasta su análisis enmascarado en un laboratorio central especializado. Los detalles analíticos de las 3 pruebas de Tnc-us T/I se describen en el material adicional.

El objetivo principal fue evaluar la posible linealidad en la liberación aguda a la circulación de Tnc-us T e I de los miocardiocitos, cuantificada por cambios agudos de las concentraciones de Tnc-us T e I en pacientes en las fases iniciales del IAM. Los cambios entre la presentación y 1 h después (̤Δ0-1 h) se compararon con los cambios entre la presentación y las 2 h (Δ0-2 h) en las 3 pruebas de Tnc-us T/I.

El objetivo secundario fue comparar Δ0-1 h y Δ0-3 h para ampliar la observación a las primeras 3 h en el servicio de urgencias. Los subgrupos predefinidos incluían a pacientes con IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST), ya que las implicaciones clínicas de la linealidad podían ser más profundas en esta población, IAM de tipo 1, IAM de tipo 2, pacientes que se presentaron muy precozmente (en las primeras 2 h) tras el inicio del dolor torácico, ya que la liberación de Tnc-us T e I podía retrasarse un poco. Otro subgrupo incluía a pacientes con oclusión total o subtotal de la arteria coronaria (gravedad de la lesión culpable del 95 al 100%), ya que la circulación sanguínea de la arteria coronaria gravemente deteriorada (o incluso ausente) a los miocardiocitos necróticos puede afectar a la cinética de la liberación. La identificación de la lesión culpable se dejó a criterio del médico responsable.

Para evaluar la linealidad, se realizaron regresiones lineales para analizar la correlación entre los 2 deltas (Δ0-1 h, cambios desde la presentación hasta 1 h después, y Δ0-2 h, cambios desde la presentación hasta 2 h después) con los coeficientes de correlación y pendientes. También se realizaron análisis alternativos que excluyeron los valores atípicos, y no mostraron diferencias considerables. Se realizó un análisis de pendiente complementario para confirmar la linealidad: los valores de las horas 1 y 2 se normalizaron a los valores de la hora 0 y las pendientes de regresión lineal entre las horas 0 y 1 y entre las horas 1 y 2 se trazaron juntos y se compararon gráficamente con la pendiente de regresión lineal entre las horas 0 y 2. No se calculó formalmente el tamaño de la muestra. No se predeterminó un tamaño muestral mínimo para todos los tests porque el objetivo principal era mostrar datos reales para la implementación y la monitorización de las Tnc-us en una cohorte dinámica y proporcionar una validez interna compatible con diferentes pruebas.

Las variables continuas se presentan como mediana [intervalo intercuartílico] y las variables categóricas, como números y porcentajes. Todas las pruebas de hipótesis fueron de 2 colas y los valores de p <0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Todos los análisis estadísticos se realizaron con SPSS para Windows 25.0 (SPSS Inc., Estados Unidos) y MedCalc 9.6.4.0 (MedCalc software, Bélgica).

El flujo de pacientes se muestra en la figura 1 del material adicional. En total, se incluyó a 2.437 pacientes con concentraciones de Tnc-us disponibles en la presentación y tras 1 y 2 h, de los que 376 tenían un diagnóstico final de IAM. Las características basales eran similares entre las cohortes subyacentes a los análisis de las 3 diferentes pruebas de Tnc-us (tabla 1): la mediana de edad fue 62 años, aproximadamente una tercera parte de los pacientes eran mujeres y cerca de 1/3 tenían una arteriopatía coronaria conocida.

El diagnóstico final establecido en los análisis de Tnc-us T, Tnc-us I Architect y Tnc-us I Centaur fue IAM en el 15% de los pacientes. Como se muestra en la figura 1, con las 3 pruebas, los cambios entre las horas 0 y 1 están estrechamente correlacionados con los cambios entre las horas 0 y 2 con coeficientes de correlación que oscilan entre 0,931 y 0,969 (p <0,001 en todos las pruebas). Además, la figura 2 muestra un análisis de pendiente complementario. En cada prueba, las pendientes de las horas 0 a 1 y de 1 a 2 fueron comparables con las pendientes de las horas 0 a 2, como se indica al superponer los intervalos de confianza de las regresiones lineales.

Figura 1.

Correlación entre los cambios de las horas 0 a 1 y de las horas 0 a 2 en los pacientes con IAM. Diagramas de dispersión que muestran la asociación entre Δ0-1 h y Δ0-2 h de la Tnc-us. Tnc-us: troponinas cardiacas ultrasensibles.

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Figura 2.

Linealidad entre los valores de Tnc-us de los pacientes con IAM de las horas 0 a 1 y las horas 0 a 2. Análisis de pendientes que muestran la linealidad entre las Tnc-us de las horas 0 a 1 y 0 a 2. Tnc-us: troponinas cardiacas ultrasensibles.

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Los hallazgos en pacientes con IAMSEST fueron comparables con la cohorte general de IAM (figura 3) con coeficientes de correlación que oscilan entre 0,862 y 0,966 (p <0,001 en todos los ensayos). Del mismo modo, los hallazgos en pacientes con IAM de tipo 1 fueron comparables a los de aquellos con tipo 2 («Resultados» del material adicional, y figura 2 del material adicional y figura 3 del material adicional). Los resultados fueron comparables entre todos los pacientes, independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio del dolor torácico (figura 4; «Resultados» del material adicional y figura 4 del material adicional). Las correlaciones entre los cambios de las horas 0 a 1 y los cambios de las horas 0 a 3 fueron semejantes a las observadas entre los cambios de las horas 0 a 1 y de las horas 0 a 2 («Resultados» del material adicional y figura 5 del material adicional).

Figura 3.

Correlación entre los cambios de las horas 0 a 1 y 0 a 2 en los pacientes con IAMSEST. Diagramas de dispersión que muestran la asociación entre Δ0-1 h y Δ0-2 h de Tnc-us. Tnc-us: troponinas cardiacas ultrasensibles.

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Figura 4.

Correlación entre los cambios de las horas 0 a 1 y 0 a 2 en los pacientes con IAM según el inicio del dolor torácico. Diagramas de dispersión que muestran la asociación entre Δ0-1 h y Δ0-2 h de Tnc-us T entre pacientes con IAM según el tiempo transcurrido desde el inicio del dolor torácico. IDT: inicio del dolor torácico; Tnc-us: troponinas cardiacas ultrasensibles.

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En el conjunto de datos de Tnc-us T, se realizó una angiografía coronaria a 281 pacientes con IAM. El 27% de estos pacientes tenían oclusión total de la arteria coronaria (estenosis del 100% del diámetro); el 61%, estenosis coronaria grave (75-99% del diámetro), y el 12%, estenosis coronaria menos grave (< 75% del diámetro). La correlación entre los cambios de las horas 0 a 1 y los cambios entre las horas 0 y 2 fue semejante entre todos los pacientes, independientemente de la gravedad de la estenosis (figura 5). Se observaron resultados semejantes en las 2 pruebas de Tnc-us I («Resultados» del material adicional y figura 6 del material adicional).

Figura 5.

Correlación entre los cambios de las horas 0 a 1 y 0 a 2 en pacientes con IAM según el grado de estenosis. Gráficos de dispersión que muestran la asociación entre Δ0-1 h y Δ0-2 h de Tnc-us T entre los pacientes con IAM según el grado de estenosis de la lesión culpable. Tnc-us: troponinas cardiacas ultrasensibles.

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Este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, analizó la linealidad de la liberación aguda de Tnc-us en 3 tests de Tnc-us. Dado que los resultados fueron compatibles entre las 3 pruebas, se supone que podrían generalizarse a las Tnc-us T/I en general, aunque esta suposición debe confirmarse en estudios posteriores. En segundo lugar, no se puede hacer comentarios sobre la cinética de liberación en pacientes con insuficiencia renal terminal en diálisis crónica, ya que se excluyó de nuestro estudio a estos pacientes. En tercer lugar, al tratarse de una cohorte de pacientes con sospecha de IAM en el servicio de urgencias, nuestro conjunto de datos representa insuficientemente a los pacientes con IAMCEST, ya que el ECG de 12 derivaciones a menudo identifica a estos pacientes en la ambulancia y se los traslada directamente al laboratorio de cateterismo cardiaco, sin pasar por el servicio de urgencias. Por lo tanto, el número de IAMCEST fue bajo en esta cohorte. En cuarto lugar, no se pudo analizar la cinética de liberación en pacientes cuya toma de muestras en serie se suspendió porque su diagnóstico estaba claro o requerían el traslado rápido, por ejemplo, al laboratorio de cateterismo cardiaco o la unidad de cuidados coronarios. Aunque el diagnóstico de estos pacientes habría estado claro incluso antes, es poco probable que la cinética de liberación hubiera sido diferente de la observada en este estudio. En quinto lugar, estos análisis son específicos de los pacientes que se presentan al inicio de los síntomas o cuando estos han alcanzado el punto máximo en las primeras 12 h. Si bien la mayoría de los pacientes con IAM se presentan dentro de este plazo, los que se presentan más tarde son una minoría importante. Por lo general, estos pacientes ya tienen elevaciones importantes de las Tnc-us en la primera muestra de sangre, lo que contribuye a su identificación como pacientes con IAM. En sexto lugar, la documentación de la linealidad de la liberación de las Tnc-us T/I en las fases iniciales del IAM no permite definir la necrosis como el únicos mecanismo implicado. En séptimo lugar, dado que los resultados se basan en un diseño observacional, solo ofrecen evidencia empírica de la liberación lineal de Tnc-us durante las primeras horas tras la isquemia miocárdica, pero no permiten demostrar la naturaleza causal de este hecho. En octavo lugar, contrariamente a la valoración de los diagnósticos finales, el médico responsable llevó a cabo la interpretación de los angiogramas coronarios y, por lo tanto, del grado de estenosis, y esta no se centralizó.