INTRODUCCIÓN

La intención de disminuir la agresión quirúrgica a todos los niveles se está imponiendo en todas las especialidades quirúrgicas. La cirugía mínimamente invasiva es una realidad en cirugía cardíaca existiendo cuatro grupos diferenciados de la misma: tipo A, cirugía con esternotomía media pero sin circulación extracorpórea (CEC); tipo B, cirugía con mínima incisión pero sin CEC (MIDCAB); tipo C, abordaje con mínima incisión y CEC convencional, y tipo D, Port-Access con CEC percutánea a través de los vasos femorales y endooclusión aórtica.

Dentro del primer grupo se pretende realizar la cirugía de revascularización miocárdica a través de una incisión convencional pero sin la ayuda de CEC y con el uso de estabilizadores miocárdicos para confeccionar las anastomosis con suficientes garantías de permeabilidad. Los primeros intentos de estabilizar el miocardio se realizaron con suturas de tracción sobre las coronarias. Actualmente existen varios modelos comerciales de estabilizadores miocárdicos con sus diferencias de función y uso (CTS Inc., USSC, etc.). Presentamos aquí los resultados preliminares del uso del estabilizador miocárdico Octopus ® Medtronic en seis pacientes.

CASOS CLINICOS

Seis pacientes varones de edades comprendidas entre 49 y 74 años (media 63 años) fueron sometidos a revascularización coronaria tras sentar la indicación quirúrgica y obtener el consentimiento quirúrgico. Los factores de riesgo estaban dentro de los clásicos de la cardiopatía isquémica: 5 con HTA, 5 con tabaquismo, 3 con hipercolesterolemia, 2 IAM previos, 2 diabetes mellitus y 1 con cirugía coronaria previa. En cinco de ellos se sentó la indicación de entrada por las dificultades en realizar angioplastia percutánea y en uno la cirugía era la tercera ocasión después de una sustitución valvular aórtica y una segunda de revascularización coronaria. Los seis presentaban lesiones críticas en la arteria descendente anterior y tres también en la arteria coronaria derecha con angina estable en clase funcional (CF) NYHA III y prueba de esfuerzo (PE) positiva.

La cirugía se realizó de forma programada. La técnica anestésica no varió de la cirugía convencional, excepto en el uso de beta-bloqueantes como esmolol y calcioantagonistas. La incisión fue esternotomía media longitudinal convencional, así como también lo fue la disección de la arteria torácica interna (ATI).

El tiempo medio de disección de ATI fue de 32 min (23-36 min). Una vez disecada se comprobó el flujo adecuado de ATI y se procedió a heparinización general con 1 mg/kg de peso. Posteriormente se ocluyó la arteria a revascularizar mediante suturas proximal y distal y torniquetes suaves para evitar lesión sobre la coronaria. Se comprobó la estabilidad hemodinámica antes de la arteriotomía. A continuación se procedió a la implantación del estabilizador miocárdico Octopus ® .

El sistema Octopus ® consiste en unas cánulas de diferentes formas que presentan en su zona distal 4 o 5 orificios circulares de 6 mm (ventosas) que se adhieren al epicardio, paralelo a la arteria enferma, en donde se aplica la aspiración continua de ­400 mmHg. Las cánulas van unidas a los brazos articulados que se fijan a la mesa quirúrgica (fig. 1). La colocación de la mesa quirúrgica en Trendelemburg ayuda a la hemodinámica cardíaca.

Se practicó una arteriotomía y se implantó un shunt intracoronario temporal para perfusión distal en 4 casos. Posteriormente se confeccionó la anastomosis con polipropileno 7/0 y óptica de magnificación de 3,5 aumentos (fig. 2). También se utilizó un sistema de inyección de suero fisiológico a presión con ayuda de aire comprimido para el lavado continuo de la zona

de anastomosis, que mantenía limpia la zona de trabajo. El tiempo medio de sutura anastomótica fue de 11 min (8-13 min). Tras la comprobación del buen funcionamiento de la anastomosis y la ausencia de hemorragia, se fijó el pedículo al epicardio y se retiró el estabilizador eliminando la aspiración de las ventosas.

El primer paciente había sido intervenido previamente en dos ocasiones. La primera de sustitución valvular aórtica y la segunda mediante derivación ATI a coronaria descendente anterior (DA) y aortocoronaria a coronaria derecha (CD). El injerto de ATI se ocluyó, por lo que a los seis meses se realizó la anastomosis de la ATI derecha a DA mediante dicha técnica. Todos los pacientes recibieron la ATI a la coronaria DA y tres además vena safena (VS) a CD con el mismo estabilizador.

Ningún paciente presentó cambios electrocardiográficos ni aumento enzimático que sugiriera IAM peroperatorio. La hemorragia postoperatoria media fue de 200 ml (50 a 300 ml). El tiempo medio de estancia en unidad de cuidados intensivos (UCI) fue de 2 días y el hospitalario de 6 días. No se comprobó la permeabilidad de los injertos pero todos los pacientes fueron visitados en la primera consulta postoperatoria, habiendo desaparecido la angina de esfuerzo en todos ellos, estando libres de síntomas cardiológicos en ausencia de tratamiento específico. Cinco han sido sometidos a test de esfuerzo que ha sido negativo en todos los casos.

DISCUSION

La cirugía de revascularización coronaria es segura y eficaz para la mejoría de los síntomas y de la calidad de vida de los pacientes coronarios, pero sigue encontrando ciertas complicaciones y desventajas por el uso de la derivación cardiopulmonar (CEC) y la parada cardíaca. Las más importantes de las complicaciones producidas por la CEC son la hemorragia, la inadecuada preservación miocárdica y las consecuencias de disfunciones neurológicas 1 . La necesidad de disminuirlas estimula el interés en desarrollar nuevas técnicas menos invasivas.

Recientemente se ha impuesto la cirugía mínimamente invasiva para la revascularización coronaria entre otras 2 . Entre las técnicas actuales estarían las que evitan la CEC mediante sistemas de estabilización miocárdica que permiten realizar anastomosis con las mismas garantías de éxito que con el corazón parado 3 .

Se han publicado series amplias de pacientes intervenidos sin CEC con resultados similares, en grupos concretos de pacientes, a los intervenidos con CEC 4-6 , pero con menor número de transfusiones sanguíneas y de síndrome de bajo gasto posquirúrgico. El tema de cuál de las técnicas disminuye más los costes está en discusión, aunque no deja de tener una importancia sustancial.

A pesar de las ventajas potenciales de las intervenciones sin CEC existen todavía importantes limitaciones, como son la consecución de anastomosis con plenas garantías de éxito. Para ello, este nuevo sistema de estabilizar el miocardio en las tres dimensiones tiene un lugar seguro en el arsenal quirúrgico. La ventaja sobre otros métodos de estabilizar el corazón es la aspiración que produce sobre el miocardio, que no sólo no daña las estructuras, sino que además impide el empeoramiento de las constantes hemodinámicas del paciente en el acto quirúrgico. No ocurre lo mismo con otros tipos de separadores-estabilizadores que deprimen ligeramente el corazón y con ello la función miocárdica 7 .

Las anastomosis efectuadas con el estabilizador Octopus ® son de una garantía similar a las efectuadas a corazón parado, ya que en la zona de trabajo el movimiento segmentario es mínimo 8 . Si además se puede introducir un shunt intracoronario, la tranquilidad quirúrgica es todavía mayor. El sistema de irrigación para una mejor visualización termina de optimar la realización de una perfecta anastomosis. La disminución de la hemorragia postoperatoria, la estancia en UCI y la hospitalaria ayudan a mantener un lugar para este tipo de intervenciones.

Los pacientes con lesiones en un solo vaso que no pueden beneficiarse de la angioplastia percutánea por diversas razones, y los pacientes mayores con lesiones arterioscleróticas graves en aorta ascendente, son los candidatos óptimos para este tipo de cirugía. Poco a poco se van ampliando las indicaciones a pacientes con enfermedades sistémicas avanzadas, alteraciones de la coagulación, insuficiencia renal y/o pulmonar, incluso en todos ellos mediante derivaciones múltiples o con la intención de revascularizar los troncos importantes sin CEC. También las reintervenciones con lesiones en uno o dos vasos es una indicación valorable.

Ocurre lo contrario cuando nos encontramos con arterias intramiocárdicas que precisan de amplia zona de disección en las que es necesario recurrir a la circulación extracorpórea para una total quietud en el momento de la disección.

Existen diversos métodos de inmovilizar o estabilizar el miocardio en la zona de anastomosis. Los primeros intentos fueron con suturas de lazos vasculares, pero la excesiva tensión puede dañar las arterias y los tejidos circundantes. Los separadores que incorporan estabilizadores a presión sobre la zona a trabajar comprimen excesivamente el miocardio pudiendo disminuir el gasto cardíaco. Además, no permiten una inmovilización tan completa 7 . Los agentes farmacológicos, como la adenosina, permiten tiempos muy cortos de asistolia y sus efectos no son siempre controlables. El sistema Octopus ® con aspiración permite no sólo la estabilización en tres dimensiones de la zona a anastomosar, sino que no interfiere con la hemodinámica cardíaca debido a la aspiración que ejerce sobre la zona, evitando las depresiones de la misma 8,9 . Independientemente de la función ventricular, el Octopus ® permite anastomosis con mejor seguridad que otros métodos. Además, la curva de aprendizaje es más corta que para otras técnicas.

Las pequeñas ampollas producidas por la succión del epicardio no suelen representar un problema, resolviéndose por completo en menos de 10 min. Las lesiones hemorrágicas producidas en las zonas de aspiración sobre el epicardio son menores al 0,08% 3 . La vía de acceso al tórax puede ser minitoracotomía o esternotomía media. Esta última permite acceso a más áreas cardíacas y a un mayor número de anastomosis.

CONCLUSIONES

La reducción regional de la motilidad en la zona anastomótica permite realizar con precisión y garantías derivaciones entre la arteria torácica interna y el árbol coronario, así como aortocoronarias con vena safena. Debemos esperar a realizar estudios a medio y largo plazo para asegurar la bondad de la técnica y asignarle un lugar en el arsenal quirúrgico futuro. Mientras tanto, creemos que en determinados pacientes es una técnica reproducible y con indicación ventajosa sobre otros métodos de estabilizar el miocardio.

ADDENDUM

En los últimos dos meses se han practicado 8 intervenciones más con la misma técnica llegando a realizar hasta tres anastomosis en el mismo paciente utilizando el mismo tipo de estabilizador, incluidas las arterias marginales.