INTRODUCCION

La incidencia de seudoaneurisma secundario a la reconstrucción de aorta ascendente mediante injerto valvulado oscila entre un 7% y un 25%. Esta complicación se debe a la dehiscencia de la línea de sutura en los puntos de anastomosis de la prótesis a la aorta 1 . La localización de dicha dehiscencia a nivel del anillo aórtico o los ostium coronarios determina en gran medida la presentación clínica, que oscila entre un paciente asintemático y uno con insuficiencia cardíaca severa. Se presenta el caso de un paciente con rápido deterioro hemodinámico y situación de shock cardiogénico debido a una dehiscencia a nivel de la unión prótesis-anillo aórtico, lo que condicionaba un importante volumen regurgitante desde una cavidad seudoaneurismática al ventrículo izquierdo. Se revisa el papel de la ecocardiografía en el diagnóstico y manejo de complacaciones, así como en el necesario seguimiento de los pacientes intervenidos con esta técnica.

CASO CLINICO

Paciente de 68 años sometido tres meses antes a sustitución valvular aórtica y de aorta ascendente mediante técnica de Bono-Bentall (modificación de De-Bakey), implantándose un tubo valvulado Carboseal del número 23 por insuficiencia aórtica severa secundaria a anuloectasia aórtica. El postoperatorio cursó sin complicaciones. Ingresa actualmente en situación clínica de edema pulmonar de instauración subaguda tras disnea progresiva y tos no productiva sin fiebre

de 4 días de evolución. Un electrocardiograma descartaba cardiopatía isquémica aguda. En la radiografia de tórax no se observaba ensanchamiento de la sombra mediastínica. Cursó con deterioro hemodinámico rápidamente progresivo, encontrándose a las pocas horas en situación de shock cardiogénico. En un ecocardiograma transtorácico (ETT) 2D yregurgitante en el tracto de salida de ventrículo izquierdo, cierre precoz de la válvula mitral e insuficiencia mitral telediastólica. No existía cabeceo protésico. Se practicó un estudio transesofágico (ETE) 2D y D Doppler de urgencia se observaba una cavidad periprotésica libre de ecos y con flujo en su interior compatible con un seudoaneurisma aórtico y un flujo diastólico oppler con sonda multiplano que confirmó estos hallazgos y detectó una solución de continuidad que comunicaba dicha cavidad pseudoaneurismática con el ventrículo izquierdo (fig. 1). El registro en ese punto con Doppler pulsado (espectral y color) detectó la presencia de un flujo sistodiastólico a su través. No existían imágenes sospechosas de vegetación o absceso endocardítico. Se instauró tratamiento intravenoso con vancomicina e imipenem a dosis de 1 g cada 24 horas y 500 mg cada 12 horas respectivamente y el paciente fue remitido para corrección quirúrgica.

Durante el acto operatorio, en las maniobras de disección de adherencias pleuropericárdicas, se produjo la rotura del seudoaneurisma que provocó el fallecimiento del paciente antes de entrar en circulación extracorpórea. Se encontró una cavidad que contenía un injerto valvulado íntegro en toda su circunferencia (fig. 2, inferior). Se detectó una dehiscencia de la anastomosis del injerto al ostium coronario derecho y otra dehiscencia, de 1 cm de diámetro aproximadamente en la línea de sutura del injerto valvulado al anillo aórtico (fig. 2, superior). Ambas soluciones de continuidad comunicaban con la cavidad seudoaneurismática. No se hallaron verrugas ni abscesos endocardíticos.

DISCUSION

La cirugía de reconstrucción de la la aorta proximal mediante injertos valvulados ha mejorado significativamente la expectativa de vida de los pacientes con trastornos como la disección tipo A y la anuloectasia aórticas, asociados o no a la enfermedad de Marfan. Desde la incorporación en la década de los setenta de la técnica de Bono-Bentall y sus modificaciones la mortalidad operatoria se ha reducido de un 60% a un 5% 2 . No obstante, desde sus inicios hasta el momento actual persiste una considerable morbilidad y mortalidad a largo plazo, con una supervivencia actuarial que oscila entre el 65%-73% a los 10 años 2-4 en los casos de anuloectasia aórtica. En los pacientes con disección aórtica y síndrome de Marfan la supervivencia es menor, con cifras del 44% y del 37% respectivamente a los 10 años 3 . Dicha morbimortalidad puede atribuirse en gran medida a la aparición de complicaciones tardías en las zonas en las que persiste aorta primitiva degenerada y especialmente en los puntos de unión del injerto (sometidos a la tracción inherente a la propia técnica quirúrgica) con una pared aórtica que continúa enferma 3 . Dejando a un lado la persistencia de disección y falsa luz distal, con o sin trombosis de la misma (específicamente asociada a la cirugía de la disección aórtica), la complicación más frecuente es la formación de un seudoaneurisma aórtico. Éste se define como un aumento de tamaño, localizado o difuso de la aorta ascendente, con una cavidad entre el injerto y la pared aórtica 1 . Su incidencia oscila entre un 7%-25% y se debe a la dehiscencia de la línea de sutura en cualquiera de los puntos de la anastomosis 1 injerto-aorta: proximal en el anillo aórtico, distal en la unión con la aorta ascendente y, por último, en la reimplantación de los ostium coronario. Las modificaciones en la técnica de anastomosis y el empleo actual de suturas dobles o con puntos apoyados en Teflón ha reducido significativamente las complicaciones asociadas a la dehiscencia de suturas, especialmente en los ostium coronarios 1,3,4 .

El diagnóstico precoz de un seudoaneurisma es importante, ya que en muchos casos su corrección electiva mejorará la supervivencia 1,3 . Así mismo, la identificación del punto de origen, es decir, la localización de la dehiscencia, es crucial de cara a la corrección quirúrgica. En este sentido, el diagnóstico puede llevarse a cabo con tomografía computarizada (TAC) o resonancia magnética (RMN), pero más comúnmente se realiza mediante ecocardiografía, aortografía o ambas y en no pocos casos en el propio acto operatorio. Ecocardiográficamente el seudoaneurisma se define como una dilatación de la aorta ascendente con un espacio libre de ecos entre el injerto y la pared torácica y con la presencia de flujo en su interior 4,5 (fig. 3). Sin embargo, se ha descrito la trombosis parcial y completa de dicha cavidad 5,6 , llegando incluso a producir la compresión externa del injerto y causando un síndrome de estenosis aórtica supravalvular 5 . Barbetseas et al 1 demostraron, en un exhaustivo estudio, la superioridad de la ecocardiografía sobre la aortografía, sobre todo cuando el seudoaneurisma se debe exclusivamente a una dehiscencia perianular en el anillo aórtico. Este último caso puede pasar totalmente desapercibido en la aortografía, a no ser que exista concomitantemente una dehiscencia en el ostium coronario, regurgitación intraprotésica o que se practique simultáneamente una ventriculografía izquierda 1 . En nuestro caso, la ecocardiografía transtorácica (ETT) permitió el diagnóstico definitivo de seudoaneurisma, lo que es posible en aproximadamente el 90% de los pacientes de acuerdo con Barbetseas et al 1 . Por otro lado, y dado que no se ha descrito la dehiscencia de la unión injerto-válvula, la dehiscencia del anillo aórtico se sospechó con la ETT al detectar una significativa regurgitación paravalvular 1 . La visualización anatómica de los puntos de dehiscencia no se ha descrito con la ETT y sí en todos los casos con ETE. No obstante, el diagnóstico se ve reforzado mediante la detección con Doppler continuo de un único jet diastólico (que termina antes del primer click sistólico de la válvula metálica) y dos jets sistólicos distintos: uno a través de la válvula protésica y otro a través de la comunicación del seudoaneurisma con el ventrículo izquierdo. Este último se caracteriza por su mayor velocidad y gradiente, por su mayor duración y, sobre todo, por comenzar antes del primer click de apertura de la válvula metálica 1 . En nuestro caso, existía un doble origen del seudoaneurisma con una dehiscencia en la sutura del injerto al ostium de la coronaria derecha y otra perianular anterior izquierda. Esta última condicionaba un volumen regurgitante desde la cavidad seudoaneurismática al ventrículo izquierdo (fig. 1), que simulaba una insuficiencia aórtica con características de severidad en la evaluación con ETT con ténicas 2D, modo M y Doppler color y continuo (insuficiencia mitral telediastólica, cierre precoz de la mitral y jet diastólico ancho en su origen). Este hecho sólo ha sido descrito previamente en la bibliografía en dos pacientes de la serie de Barbetseas et al 1 .

La dehiscencia en la sutura del ostium coronario pasó desapercibida a la ETE y sólo se detectó en el acto operatorio. La aortografía se consideró innecesaria, especialmente considerando la situación clínica del paciente y dado que la ETE había localizado la dehiscencia que causaba el cuadro hemodinámico. Si bien se instauró tratamiento antibiótico empírico por la presencia de imágenes ecocardiográficas compatibles con endocarditis infecciosa, ésta puede descartarse al no existir proceso febril ni hemocultivos positivos. Aunque no se realizó examen histológico de la pieza, el aspecto macroscópico (fig. 2, inferior) era normal lo que no sugería proceso exudativo ni proliferativo. Podría argumentarse que en esta situación y en función de los criterios de Duke 7 pudiera tratarse de endocarditis infecciosa posible, no obstante creemos que existe una firme alternativa al diagnóstico que permite rechazar esta posibilidad. En efecto, aunque en un reciente número de esta Revista, Álvarez et al 8 describen un cuadro similar causado por endocarditis infecciosa, estas lesiones han sido descritas como complicación de esta técnica quirúrgica y sin asociarse a endocarditis en ningún caso 1 . A pesar de las limitaciones, esta comunicación ilustra una potencialmente letal complicación asociada a la reconstrucción de la aorta ascendente que debe sospecharse al detectar una significativa regurgitación paravalvular. Así mismo, subraya la importancia de la ecocardiografía en el manejo y seguimiento de los pacientes intervenidos con esta técnica, incluso cuando están asintomáticos 6 . El diagnóstico y corrección quirúrgica precoz del seudoaneurisma aórtico y lesiones concomitantes mejorará la supervivencia a largo plazo de estos pacientes 1,3 .