La angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es la estrategia de reperfusión óptima1. La seguridad de los stents liberadores de fármacos (SLF) en este contexto se puso en duda inicialmente tras la aparición de los resultados de algunos registros grandes2–4 y un estudio anatomopatológico que mostró un retraso en la cobertura intimal de los SLF implantados en la lesión origen del IAMCEST en en comparación con los tratados con SLF por una angina estable5.

Sin embargo, en ensayos aleatorizados y en un amplio metanálisis, se ha puesto de relieve que el uso de SLF se asocia a una reducción de la necesidad de nuevas intervenciones de revascularización, mientras que la incidencia de trombosis tardía no parece aumentar respecto a la de los stents metálicos sin recubrimiento6–10. No obstante, la evidencia existente procede sobre todo de estudios llevados a cabo con SLF de primera generación, en especial los stents liberadores de paclitaxel (SLP)8. Un metanálisis publicado recientemente ha puesto de manifiesto que el efecto beneficioso temprano de los SLF de primera generación en la angioplastia primaria del IAMCEST se ve contrarrestado por un aumento del riesgo de trombosis de stent muy tardía11.

Los SLF de segunda generación y principalmente los stents liberadores de everolimus (SLE) han mostrado más eficacia y seguridad que los SLP, tanto en ensayos clínicos como en registros amplios12–15. Se ha comparado los SLE con los stents metálicos sin recubrimiento y con los stents liberadores de sirolimus en ensayos sobre IAMCEST, y parecen indicar que los SLE tienen un perfil más favorable16,17. Así pues, parece pertinente evaluar los SLE en registros amplios de IAMCEST y compararlos con los SLP.

Por otro lado, la trombectomía mediante aspiración ha pasado a ser una práctica común en la angioplastia primaria cuando es factible, dado el efecto clínico beneficioso observado en los ensayos clínicos18–21. Sin embargo, tras la publicación de los ensayos INFUSE-AMI22 y TASTE23, la eficacia clínica de la trombectomía en el IAMCEST sigue siendo incierta.

Se ha identificado que la carga de trombo elevada es un predictor independiente de trombosis de stent en los pacientes tratados con SLF de primera generación por un IAMCEST24. En consecuencia, aspirar el trombo o no podría tener un efecto diferencial en los resultados clínicos obtenidos con diferentes generaciones de SLF.

El objetivo principal de este estudio multicéntrico fue comparar los resultados clínicos a largo plazo de dos series amplias de pacientes tratados con SLP o SLE en el ámbito de la práctica clínica ordinaria de la angioplastia primaria.

Se diseñó un registro retrospectivo multicéntrico, con la participación de 16 centros de toda España que colaboraron voluntariamente. El estudio contó con el apoyo oficial de la Sección de Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología y forma parte del proyecto y la red de estudios ESTROFA.

En cada uno de los centros participantes, se incluyeron dos series consecutivas de pacientes tratados con intervenciones de angioplastia primaria con SLP (TaxusTM) o SLE (Xience VTM o PromusTM). Para reducir el sesgo de selección, los pacientes tratados con SLP incluidos fueron los tratados en el periodo inmediatamente anterior a la disponibilidad del SLE en cada centro, entre 2005 y 2007. La inscripción de los pacientes tratados con SLE se realizó en el periodo de 2006 a 2009. Un requisito para la inclusión de los pacientes con enfermedad multivaso fue que las lesiones no culpables fueran tratadas con el mismo stent que la lesión culpable. Se utilizaron series de pacientes estrictamente consecutivas y cada centro aportó un número de casos similar de ambos tipos de stent. El posible sesgo derivado del hospital se redujo al utilizar un número equivalente de pacientes procedentes de cada centro para cada grupo de stents (aproximadamente 30 pacientes por grupo de stents/centro).

El único criterio de exclusión clínico o angiográfico fue la presencia de shock cardiogénico en el momento de la intervención.

Dado el carácter retrospectivo del registro, las intervenciones se realizaron según las normas y las preferencias de cada centro y cada operador en el momento de la intervención. Todos los datos clínicos, angiográficos, de la intervención y de seguimiento se incluyeron en una base de datos diseñada específicamente para el estudio. Se formó a un investigador de cada centro para introducir la información en la base de datos y realizar el seguimiento, que incluyó el examen de todos los registros médicos disponibles en los departamentos, hospitales y servicios de salud; se solicitó también el contacto telefónico con el paciente.

La base de datos se analizó en el centro de coordinación, el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, por dos investigadores que desconocían la asignación al grupo de estudio. Los eventos se adjudicaron según las definiciones que se presentan en este artículo. A pesar de que estas definiciones las aceptaron y aplicaron todos los investigadores, la adjudicación final de los eventos la realizaron dos investigadores independientes, con un diseño ciego, en el centro de coordinación del estudio ESTROFA. Dichos investigadores examinaron la adjudicación de cada evento y los datos clínicos aportados respecto a los pacientes con eventos adjudicados y no adjudicados. Se solicitó información adicional, que se comentó con los correspondientes investigadores principales cuando había alguna duda, y se readjudicaron los eventos para asegurar un proceso de adjudicación homogéneo.

El registro incluyó a un total de 1.042 pacientes, 580 tratados con SLP y 462 con SLE. Las características clínicas y de la intervención de ambos grupos se indican en las tablas 1 y 2. Los grupos mostraban una diferencia significativa en el hábito tabáquico y más significativa aún en el uso de la aspiración del trombo. En consecuencia, se realizó un emparejamiento según la puntuación de propensión por separado para la cohorte de 683 pacientes sin trombectomía y la cohorte de 359 pacientes con trombectomía. El proceso de emparejamiento seleccionó a un total de 700 pacientes, 350 tratados con SLE y 350 con SLP. En cada grupo, a 132 (37,7%) pacientes se les había practicado una trombectomía. Las características clínicas se muestran en la tabla 3. Las características angiográficas y de la intervención se describen en la tabla 4. No se observaron diferencias significativas; ambos grupos estaban bien equilibrados respecto a todas las variables. Se completó el seguimiento de 694 (99,1%) pacientes y se perdió a 3 pacientes de cada grupo.

Las curvas de supervivencia y los valores de incidencia acumulada de eventos adversos mayores se muestran en las figuras 1 y 2 y la tabla 5 respectivamente. La incidencia de muerte fue bastante comparable, pero la incidencia de los objetivos combinados (muerte e IM y muerte, IM y RLD) fue significativamente inferior en el grupo de SLE. El riesgo de trombosis de stent definitiva o probable fue también inferior en el grupo de SLE.

Figura 1.

Curvas de supervivencia para los eventos agudos cardiovasculares mayores. A: incidencia de muerte. B: incidencia de muerte e infarto de miocardio. C: incidencia de muerte, infarto de miocardio y revascularización de lesión diana. IM: infarto de miocardio; RLD: revascularización de lesión diana; SLE: stents liberadores de everolimus; SLP: stents liberadores de paclitaxel.

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Figura 2.

Incidencia acumulada de trombosis definitiva y probable. SLE: stents liberadores de everolimus; SLP: stents liberadores de paclitaxel.

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En la tabla 6 se indican los factores independientes predictivos de los objetivos combinados muerte e IM y muerte, IM y RLD. La SLP fue un factor predictivo independiente de ambas. El uso de la aspiración del trombo fue un predictor independiente de muerte e IM.

Se analizaron los subgrupos de SLF por lo que respecta a la aspiración del trombo. Las curvas de supervivencia y los valores de incidencia acumulada de eventos adversos mayores se muestran en las figuras 3 y 4 y la tabla 5 respectivamente. En el subgrupo con aspiración del trombo (figura 3), se observó una tendencia no significativa favorable al SLE. En el subgrupo sin trombectomía (figura 4) hubo también una tendencia no significativa favorable al SLE para los objetivos combinados, pero con una incidencia significativamente inferior de trombosis del stent con el SLE.

Figura 3.

Curvas de supervivencia para los eventos agudos cardiovasculares mayores en los subgrupos con trombectomía. A: incidencia de muerte e infarto de miocardio. B: incidencia de muerte, infarto de miocardio y revascularización de lesión diana. C: incidencia de trombosis definitiva y probable. IM: infarto de miocardio; RLD: revascularización de lesión diana; SLE: stents liberadores de everolimus; SLP: stents liberadores de paclitaxel.

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Figura 4.

Curvas de supervivencia para los eventos agudos cardiovasculares mayores en los subgrupos sin trombectomía. A: incidencia de muerte e infarto de miocardio. B:incidencia de muerte, infarto de miocardio y revascularización de lesión diana. C: incidencia de trombosis definitiva y probable. IM: infarto de miocardio; RLD: revascularización de lesión diana; SLE: stents liberadores de everolimus; SLP: stents liberadores de paclitaxel.

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Se observó una interacción significativa en los subgrupos con y sin trombectomía en la comparación de SLP y SLE para el objetivo de trombosis del stent (p = 0,039).

Los resultados del estudio son los siguientes: a) en este registro de emparejamiento por la puntuación de propensión, el uso de SLE comparado con SLP en el contexto del IAMCEST se asoció a menor incidencia de eventos adversos cardiacos mayores a los 2 años; b) la incidencia de trombosis definitiva o probable a los 2 años fue inferior con el SLE, y c) el menor riesgo de trombosis con el SLE parece ser mayor en ausencia de trombectomía.

Se ha demostrado que los SLF de segunda generación y en especial los SLE tienen más eficacia y mejor perfil de seguridad que los SLP tanto en ensayos clínicos como en múltiples registros12–15. En consecuencia, es importante evaluar los resultados de estos nuevos stents en el contexto del IAMCEST. Sin embargo, muy pocos estudios publicados lo han hecho. De hecho, la guía europea más reciente sobre el tratamiento del IAMCEST recomienda los SLF con preferencia a los stents metálicos sin recubrimiento en este contexto clínico25, pero no hace distinción alguna entre los SLF de primera y los de segunda generación26.

En el ensayo EXAMINATION16 se compararon los SLE con los stents metálicos sin recubrimiento y no se observó ninguna diferencia en el objetivo principal a 1 año, pero sí hubo una incidencia significativamente inferior de trombosis en el grupo de SLE. En otro ensayo recientemente publicado, se compararon los SLE con los liberadores de sirolimus en 625 pacientes con IAMCEST y se evidenció la no inferioridad de los SLE y se hallaron indicios de superioridad17. En un subanálisis del estudio unicéntrico COMPARE27 se analizaron las diferencias entre los SLP y los SLE a los 2 años en 452 pacientes con IAMCEST. Este estudio observó una incidencia inferior del objetivo principal combinado de muerte, infarto y RLD con los SLE. Esta diferencia podría explicarse en su mayor parte por las diferencias de la RLD. La trombosis fue significativamente inferior con los SLE (el 1 frente al 3%). En un metanálisis de 22 ensayos de comparación de diferentes SLF o de SLF con stents metálicos sin recubrimiento en el IAMCEST, el perfil más favorable fue el de los SLE28. Nuestro registro multicéntrico con inclusión de todos los pacientes consecutivos, en el que se utilizaron series de pacientes emparejados, obtuvo algunos resultados que concuerdan con los de este último estudio. El mejor perfil de seguridad observado con los SLE concuerda con lo observado en múltiples ensayos y registros llevados a cabo en pacientes en contextos distintos del IAMCEST12–15. Como se ha demostrado ya en el ensayo EXAMINATION16 antes mencionado, el perfil de seguridad de los SLE podría ser incluso superior al de los stents metálicos sin recubrimiento.

Este mejor resultado de los SLE podría explicarse por la endotelización más completa y homogénea proporcionada por estos stents, lo que podría estar relacionado también con los siguientes factores: a) menor grosor de los struts; b) los resultados del polímero fluorado, muy biocompatible con menor trombogenicidad, menor inflamación y una activación plaquetaria más atenuada, y c) las acciones celulares y moleculares diferentes del grupo lactona macrocíclico (fármacos de tipo «-limus») y paclitaxel y la diferente cinética de liberación podrían desempeñar un papel29,30. En un estudio de 35 pacientes con IAMCEST aleatorizados a tratamiento con SLE o stent liberador de sirolimus, la evaluación con tomografía de coherencia óptica a los 7 meses mostró mejor respuesta de endotelización con los SLE31.

Por lo que respecta a las cifras muy bajas de RLD, clínicamente es menos probable la necesidad de una nueva revascularización de un vaso que irriga un miocardio infartado. De hecho, la incidencia de RLD es generalmente inferior en el contexto del IAMCEST en comparación con otros contextos. Así, las diferencias de RLD entre SLF y stents metálicos sin recubrimiento son menores tras el infarto, y son necesarias muestras grandes de pacientes para identificar una diferencia significativa. Por ejemplo, los SLP no fueron superiores a los stents metálicos sin recubrimiento en la RLD en el ensayo PASSION7 con 619 pacientes, pero fueron superiores en el ensayo HORIZONS8 con 3.006 pacientes. Sin embargo, en el ensayo EXAMINATION16, los SLE no alcanzaron una incidencia significativamente inferior de RLD a 1 año (el 7% con los stents metálicos sin recubrimiento y el 3,9% con los SLE), pero esto podría explicarse por el buen resultado de los stents metálicos sin recubrimiento no farmacoactivos utilizados (stents de cromo-cobalto).

La incidencia de trombosis y RLD con los SLP en nuestro estudio fue comparable a lo observado en el ensayo HORIZONS8 o en el subgrupo de IAMCEST del ensayo COMPARE27. Además, la incidencia de trombosis y RLD con los SLE en nuestro estudio fue del mismo orden que la observada con estos stents en el ensayo EXAMINATION16 o en el subestudio del ensayo COMPARE27.

El uso de la trombectomía requiere consideración especial, que no se ha analizado de manera específica en los estudios antes citados. Es de destacar que, aunque los pacientes tratados con SLE tendieron a alcanzar mejores resultados clínicos independientemente del uso de trombectomía, el menor riesgo de trombosis con los SLE fue más evidente en los casos sin trombectomía.

El riesgo de trombosis con los SLF de primera generación en el IAMCEST está relacionado con la carga de trombo24. Los resultados de nuestro estudio inadican que, en ausencia de aspiración del trombo, una posiblemente mayor carga de trombo subyacente aumentaba el riesgo de trombosis del stent con los SLP pero no con los SLE, tal vez debido a los factores protectores mencionados que están en relación con el diseño de estos últimos stents.

Varios estudios clínicos y metanálisis han señalado un efecto beneficioso de la aspiración del trombo18–21. Sin embargo, dos estudios recientemente publicados no han observado efecto beneficioso asociado a la aspiración del trombo respecto a la reducción del tamaño del infarto ni en cuanto a ventaja de supervivencia a 30 días22,23.

En nuestro estudio, el uso selectivo de la trombectomía por aspiración manual fue un predictor independiente de muerte e infarto. El efecto beneficioso aportado por la trombectomía podría explicarse por su aplicación selectiva y podría estar relacionado con una menor carga de trombo residual en el vaso y en torno al stent, junto con una reperfusión microvascular más apropiada. La extracción del trombo de la lesión antes de implantar el stent puede reducir la probabilidad de aposición incompleta tardía y puede aumentar la rapidez de cobertura de neoíntima. Esto podría ser una explicación mecanicista de la interacción entre aspiración del trombo y modelo de SLF, puesto que se ha demostrado que los SLP son más propensos a presentar una cobertura retardada y una mala aposición tardía, factores de riesgo bien conocidos de trombosis tardía del stent.

Los resultados de este registro retrospectivo multicéntrico indican que el uso de SLE en el IAMCEST podría asociarse a mejor resultado clínico que con el uso de SLP. La reducción del riesgo de trombosis con los SLE podría ser más relevante en ausencia de trombectomía.

José M. de la Torre Hernández ha recibido una subvención de investigación y es consultor de Boston Scientific y Abbott Vascular.