Hemos leído con sumo interés la publicación en su Revista sobre el coste-efectividad del nuevo anticoagulante oral dabigatrán en comparación con el tratamiento anticoagulante oral (TAO) convencional en pacientes con fibrilación auricular no valvular1. El trabajo consiste en una simulación que usa modernos modelos informáticos aplicados a circunstancias españolas. Según sus conclusiones, el dabigatrán sería una estrategia eficiente para la prevención del ictus comparado con dos situaciones distintas: el 100% de pacientes en TAO o el patrón de prescripción habitual (el 60% con TAO, el 30% con ácido acetilsalicílico y el 10% sin tratamiento). La eficiencia de dabigatrán se concluye porque el incremento de costes asociados no supera los 30.000 euros/año de vida ajustado por calidad ganado, umbral de aceptabilidad propuesto en 20021. Los incrementos de la razón coste-efectividad serían 17.581 euros/año de vida ajustado por calidad para el escenario del 100% de pacientes en TAO y de 14.118 euros/año de vida ajustado por calidad para el patrón considerado de prescripción habitual. Estos resultados dependen exclusivamente del estudio RE-LY, en el que se comparó dabigatrán únicamente con el TAO controlado en unidades especializadas y con regularidad mensual2. Sin embargo, la simulación de González-Juanatey et al1 tiene en cuenta los costes de distintos escenarios de manejo del TAO e incluye las modalidades de autocontrol semanal, pero en cambio no considera la muy diferente tasa de complicaciones graves que se observan dependiendo del modelo de gestión del TAO. Por ejemplo, el autocontrol del TAO resulta en una reducción de riesgos muy clara frente a TAO convencional3. Dada la trascendencia clínica y económica de estos temas, nos parece oportuno clarificar algunos aspectos.

El estudio RE-LY ha recibido considerables críticas relativas a diseño, procedimiento e interpretación4; una de las principales es la nula ventaja de dabigatrán respecto a TAO convencional, cuando los niveles de control de INR, medidos en porcentaje del tiempo en intervalo terapéutico, son superiores al 65-70%. Por ello no resulta sorprendente una reciente publicación5 que comparó indirectamente resultados de dabigatrán y autocontrol del TAO, en la que no hay diferencia significativa en cuanto a complicaciones graves. Por el contrario, se observa una clara tendencia favorable al autocontrol: el riesgo relativo y su intervalo de confianza son 0,73 (0,48-1,10) para tromboembolia, 0,64 (0,40-1,01) para mortalidad y 1,15 (0,83-1,60) para sangrado grave5. Pese no contar con ningún estudio comparativo directo, estos datos deberían obligar a las autoridades sanitarias a un replanteamiento de las estrategias preventivas de ictus. Máxime si tenemos en cuenta que el 50% de los pacientes en TAO, en nuestro medio, pueden realizar autocontrol con garantías clínicas6 y que rigurosos metaanálisis confirman su superioridad respecto al TAO convencional en centros especializados3. Por este motivo, el último consenso internacional del American College of Chest Physicians proclama al autocontrol del TAO como modelo de elección7.

Por otro lado, el coste actual del autocontrol en España es de 420 euros/año incluyendo tecnología, reactivos, tutela y centralización de datos8 y no de 884-1.221 euros/año como erróneamente se contabiliza en el artículo de González-Juanatey et al1.

Con los datos expuestos, parece evidente que el autocontrol del TAO sobresale como la estrategia más eficiente para prevenir embolias en pacientes con fibrilación auricular: sus resultados clínicos son superiores al TAO convencional y no son inferiores al dabigatrán, y el coste es absolutamente competitivo respecto al dabigatrán (420 frente a 1.106 euros/año) y respecto al control convencional (420 frente a 378-462 euros/año), por lo que el modelo farmacoeconómico le resultará dominante (ahorro neto) cualquiera sea el tipo de análisis utilizado.