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Vol. 66. Núm. 5.
Páginas 407-409 (Mayo 2013)
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Vol. 66. Núm. 5.
Páginas 407-409 (Mayo 2013)
Carta científica
DOI: 10.1016/j.recesp.2012.10.017
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Pericarditis constrictiva por Propionibacterium acnes
Constrictive Infectious Pericarditis Caused by Propionibacterium acnes
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Daniel Mesadoa,??
Autor para correspondencia
daniel.mesado@telefonica.net

Autor para correspondencia:
, Cristina Sarriáa, Juan Bustamanteb, José E. Rodríguezc, Lourdes Domínguezd, María José Oliverae
a Servicios de Medicina Interna-Infecciosas, Hospital de la Princesa, Madrid, España
b Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital de la Princesa, Madrid, España
c Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Ruber Internacional, Madrid, España
d Servicio de Cardiología, Hospital de la Princesa, Madrid, España
e Servicio de Radiología, Hospital de la Princesa, Madrid, España
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Tabla. Características de los 5 pacientes con pericarditis constrictiva por Propionibacterium acnes
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Propionibacterium acnes es un bacilo Gram-positivo anaerobio de crecimiento lento, integrante de la flora bacteriana de la piel, que también está presente en mucosas. Se han comunicado casos aislados de pericarditis causados por P. acnes1,2 y, aunque es causa frecuente de pericarditis3, no se han descrito sus particularidades. Describimos las características de 5 pacientes con pericarditis infecciosas por P. acnes —en 3 de ellos se inició con constricción y en 2, con síndrome efusivo constrictivo—, caracterizadas por curso tórpido, escasos signos infecciosos, gran actividad inflamatoria y necesidad de cirugía y tratamiento prolongado con antibióticos, antiinflamatorios y corticoides.

Los 5 casos fueron atendidos entre 2006 y 2011. En todos se realizó ecocardiograma transtorácico y en 3 casos, resonancia magnética cardiaca. Para el diagnóstico, se combinaron los resultados microbiológicos con el ecocardiograma en 4 pacientes y con la resonancia magnética en el caso restante. Se realizó estudio anatomopatológico en 4 pacientes.

La media de edad era 44,4 años; 4 eran varones. La tabla muestra los posibles factores predisponentes. Los síntomas predominantes fueron astenia, dolor torácico y clínica de insuficiencia cardiaca derecha con presión venosa elevada, disnea y edemas en las extremidades inferiores; 3 casos presentaban pulso arterial paradójico. Un paciente tenía fiebre y otro, ascitis quilosa a tensión. La media del retraso diagnóstico fue de 30 semanas. Un caso presentó hipogammaglobulinemia, adenopatías e infiltrado pulmonar debido a linfangiectasia, que desapareció al resolverse la constricción pericárdica. Todas las electrocardiografías presentaban voltajes bajos en precordiales, con descenso del segmento ST e inversión de ondas T en 3 de ellos.

Tabla.

Características de los 5 pacientes con pericarditis constrictiva por Propionibacterium acnes

  Varón, 55 años  Varón, 26 años  Varón, 31 años  Varón, 72 años  Mujer, 38 años 
Factor predisponente  Infección respiratoria  Faringoamigdalitis, caries dental  Infección dentaria  No referido  Infección respiratoria 2 semanas 
Síntomas y retraso diagnóstico  Dolor pleurítico, disnea, insuficiencia cardiaca 2 meses  Dolor torácico, disnea, palpitaciones, síncope, 2 semanas  Disnea, dolor torácico, insuficiencia cardiaca derecha, fiebre, 9 meses  Astenia, disnea progresiva, insuficiencia cardiaca derecha, 20 meses  Dolor torácico, astenia, tos seca, disnea, insuficiencia cardiaca derecha, 1 mes 
Ecocardiograma  Pericarditis constrictiva, derrame pericárdico ligero, derrame pleural bilateral  Pericarditis constrictiva con taponamiento cardiaco, derrame moderado-grave de hasta 21 mm  Aumento de espacio intrapericárdico, material sólido-líquido que causa constricción  Realizada al comenzar síntomas, sin alteraciones (1 año antes de cirugía)  Engrosamiento pericárdico con derrame ligero, síndrome efusivo–constrictivo 
Resonancia magnética      Derrame pericárdico importante, áreas nodulares hipointensas,  Pericardio engrosado, vena cava inferior dilatada  Engrosamiento pericárdico con derrame asociado 
Anatomía patológica
Macroscópica  Pericardio engrosado, nodular blanquecino  Engrosamiento pericárdico  Primera cirugía: pericardio engrosado; segunda: adherencias, nódulos calcificados de aspecto caseoso  Engrosamiento pericárdico  Líquido pericárdico con material hemático 
Microscópica  Inflamación crónica, fibrosis reactiva  Inflamación aguda, depósito de fibrina, hiperplasia mesotelial  Marcada fibrosis y focos de linfocitosis  Intensa fibrosis pericárdica  No realizada 
Muestras biológicas  P. acnes + Staphylococcus epidermidis en tejido pericárdico  P. acnes en líquido y tejido pericárdicos  S. epidermidis en líquido de primera cirugía; P. acnes en tejido pericárdico de segunda cirugía  P. acnes en líquido pericárdico y ascítico  P. acnes en líquido pericárdico 
Tratamiento quirúrgico  Pericardiectomía subtotal con parcheado pericárdico en cavidades derechas  Drenaje pericárdico quirúrgico tipo ventana pleuropericárdica  Primera pericardiectomía subtotal, segunda epicardiectomía parcheada y pericardiectomía residual  Pericardiectomía total con descortización  Drenaje pericárdico subxifoideo sin cirugía 
Tratamiento médico y evolución  • Ceftriaxona 1 mes + amoxicilina-clavulánico 1 mes + amoxicilina y corticoides 6 meses más• 1 recaída, curado en 1 año  • Amoxicilina-clavulánico + amoxicilina 6 meses + vibracina 2 meses, cortidoides 3 meses• 1 recaída que precisó AAS + colchicina, curado en 21 meses  • Tras segunda cirugía, penicilina G sódica, amoxicilina 10 meses + moxifloxacino 8 meses, corticoides + colchicina + AINE 10 meses• Curado tras 3 años  • Ceftriaxona 2 semanas + minociclina 2 meses• Sin recaídas  • Ceftriaxona + daptomicina 2 semanas, vibracina 6 meses• 2 recaídas, en tratamiento actual con corticoides + colchicina + AINE 12 meses 

AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; P. acnes: Propionibacterium acnes; S. epidermidis: Staphylococcus epidermidis.

Todas las radiografías de tórax mostraron cardiomegalia. Los ecocardiogramas y las resonancias magnéticas se describen en la tabla. Un paciente tenía una masa calcificada, con derrame pericárdico e hipocinesia miocárdica lateral. La figura muestra el material quirúrgico extraído, donde creció P. acnes, junto con la imagen de la resonancia magnética.

El tratamiento médico, la microbiología y la histología se muestran en la tabla. P. acnes creció en las muestras entre los días 10 y 12. Los hemocultivos (3 pacientes) fueron negativos. P. acnes resultó sensible a penicilinas en todos los casos. Los 5 recibieron tratamiento intravenoso con betalactámicos, y posteriormente antibiótico oral durante 5,6 meses de media. Cuatro recibieron corticoides y 3, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) más colchicina. La tabla describe el tratamiento quirúrgico y la evolución.

La mayoría de las pericarditis por P. acnes se describen en varones, asociadas a cirugía cardiaca e inmunodepresión2,3. Un caso sin comorbilidad tenía una masa calcificada con material caseoso en su interior1, como uno de nuestros pacientes (figura). La fiebre sólo se describe en otro caso publicado1. También se han descrito dolor torácico, signos de insuficiencia cardiaca derecha y taponamiento cardiaco1,3.

Figura.

Resonancia magnética cardiaca de un paciente con pericarditis constrictiva. A: imagen de cine eco de gradiente en plano de eje corto; derrame pericárdico (*), engrosamiento pericárdico (**) e imagen nodular hipointensa de 1,5 cm de diámetro (flecha), correspondiente con masas rellenas de material, en el que se cultivó Propionibacterium acnes (B). AD: anterior derecha; PI: posterior izquierda; RMN: resonancia magnética nuclear.

(0,2MB).

Se ha descrito crecimiento tardío en otras infecciones por P. acnes4, y ante una clínica compatible no se debe considerarlo contaminación5. Las alteraciones electrocardiográficas y radiológicas son similares a las descritas1,2. Sólo se han descrito los ecocardiogramas de 2 pacientes con pericarditis infecciosa por P. acnes, ambos con derrame pericárdico1,2. Mookadam et al3 publicaron que 34 de sus 49 casos de pericarditis por P. acnes necesitaron cirugía. Sin embargo, no especifican el tipo de cirugía realizada. En el único caso en que se describe la cirugía se realizó pericardiectomía parcial1. Tres de nuestros pacientes precisaron una amplia resección pericárdica y una epicardiotomía parcheada. El infiltrado inflamatorio y la fibrosis confirman que P. acnes, a pesar de su escasa virulencia, posee propiedades inmunoestimuladoras del sistema mononuclear fagocítico, que produce mediadores inflamatorios como las metaloproteasas y el factor de necrosis tumoral alfa6. Este microorganismo se ha asociado a enfermedades inflamatorias como la sarcoidosis. Esto explicaría la necesidad de combinar AINE, colchicina y corticoides. La doxiciclina se eligió como antimicrobiano de mantenimiento por su capacidad para inhibir las metaloproteasas de P. acnes6.

El tratamiento antibiótico se prolongó, pues P. acnes resiste la fagocitosis como microorganismo intracelular; la duración no está definida, aunque consideramos necesario un mínimo de 4 semanas, y prolongarlo hasta varios meses en caso de recaída.

El tipo de respuesta pericárdica a la infección por P. acnes remeda la pericarditis tuberculosa, también con tendencia a la constricción. Se debe incluir P. acnes en el diagnóstico diferencial de la pericarditis constrictiva o síndrome efusivo-constrictivo de causa idiopática, viral y posquirúrgica, cuya incidencia está aumentando los últimos años. Es esencial prolongar el tiempo de incubación de las muestras quirúrgicas o utilizar técnicas de reacción en cadena de polimerasa (PCR) para descartar infección por P. acnes4.

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Propionibacterium acnes stimulates pro-matrix metalloproteinase-2 expression through tumor necrosis factor-alpha in human dermal fibroblasts.
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