La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) constituye un estado clínico con una fisiopatología compleja, y se define como un síndrome heterogéneo formado por signos y síntomas de nueva aparición o por un empeoramiento gradual/rápido de la insuficiencia cardiaca (IC), que requiere un tratamiento de urgencia1. A pesar de los avances que se han realizado en el tratamiento farmacológico, su morbilidad y su mortalidad continúan siendo elevadas. Por consiguiente, se están desarrollando abordajes no farmacológicos que se emplean de manera creciente.

La presión positiva en las vías aéreas (PAP, positive airway pressure) surgió como un instrumento importante en el tratamiento de varias formas de insuficiencia respiratoria aguda, y constituye un instrumento no farmacológico útil en el tratamiento de la ICA. Se basa en mantener la PAP con métodos invasivos o no invasivos.

En el contexto clínico de la IC, la PAP produce varios efectos sobre la hemodinámica: a) reducción del retorno venoso sistémico y disminución de la carga ventricular derecha al aumentar la presión intratorácica2, y b) cambios en la resistencia vascular pulmonar total, que es el principal factor determinante de la poscarga ventricular derecha3. La resistencia vascular pulmonar total se caracteriza por una curva en forma de U respecto a la variación del volumen pulmonar (la resistencia vascular pulmonar más baja es la que puede observarse con un volumen pulmonar próximo a la capacidad residual funcional).

La PAP ejerce también diversos efectos sobre el sistema respiratorio en la IC: a) reclutamiento alveolar y evitación del colapso alveolar, con mejora del intercambio de gases y de la oxigenación; b) inducción del desplazamiento de líquidos que vuelven de los alvéolos y el espacio intersticial a la circulación pulmonar, y c) reducción de la carga de los músculos respiratorios y del trabajo de la respiración4.

La congestión y la retención de líquidos, que constituyen la característica distintiva de la IC, son la causa de alrededor del 90% de las hospitalizaciones por IC21 y su gravedad se asocia a una peor evolución clínica. La presencia de congestión manifiesta caracteriza a los pacientes con una mayor activación neurohumoral, en especial del sistema renina-angiotensina-aldosterona, disregulación celular y microvascular intrarrenal, y estrés oxidativo. En estos pacientes, la filtración glomerular suele estar disminuida, la reabsorción de sodio en el túbulo proximal está aumentada y la excreción de sodio en orina se reduce.

En varios estudios se ha demostrado el efecto adverso de una congestión persistente sobre los resultados clínicos. En el estudio ESCAPE22, la elevación de la presión capilar pulmonar enclavada fue uno de los factores predictivos independientes de la mortalidad más potentes tras el alta en los pacientes con ICA.

El aumento de la presión venosa central se asocia de manera independiente al deterioro de la función renal, el empeoramiento de la función renal y una evolución clínica desfavorable23. El incremento de la cantidad de sodio y de agua reabsorbida por el riñón como consecuencia de una mayor actividad neurohumoral sistémica e intrarrenal llena predominantemente la circulación venosa distensible, con lo que eleva la presión venosa central y la presión intraglomerular, y deteriora aún más la filtración renal24.

La determinación de cuál es el método óptimo para alcanzar una descongestión satisfactoria al tiempo que se reducen al mínimo las alteraciones de la función renal y la activación neurohumoral continúa siendo un campo de intensa investigación en la actualidad. Además, no puede considerarse que el tratamiento satisfactorio de la congestión se traduzca sin más en una mejoría renal o clínica.

Los diuréticos del asa por vía intravenosa siguen siendo el tratamiento de primera línea para la ICA22. A pesar del uso generalizado de estos fármacos, todavía existen dudas acerca de su perfil de seguridad y de la posología apropiada. Es importante señalar que la resistencia a los diuréticos y el empeoramiento de la función renal pueden ser cuestiones relevantes en los pacientes con ICA25. Aproximadamente a un 40% de los pacientes hospitalizados por IC se les da de alta con una congestión no resuelta26, lo cual se traduce en un aumento de las tasas de rehospitalización y de mortalidad27.

La ultrafiltración veno-venosa periférica, que es una estrategia mecánica destinada a la extracción de líquido, ha surgido como modalidad terapéutica alternativa o complementaria al tratamiento diurético en la ICA que cursa con congestión sistémica y pulmonar. Esta técnica utiliza una consola de ultrafiltración portátil junto con un circuito de sangre extracorpóreo desechable. Permite una eliminación efectiva de sodio y agua a través de una membrana semipermeable, en respuesta a un gradiente transmembrana creado por la diferencia de presión hidrostática. Los solutos de un tamaño molecular inferior al de los poros de la membrana, como los electrólitos y la urea, contenidos en esa cantidad de agua del plasma, se extraen a la misma concentración que en el agua del plasma. Sin embargo, no cabe prever una corrección significativa de las alteraciones electrolíticas y metabólicas ni una extracción importante de sustancias de alto peso molecular (por ejemplo, factores depresores del miocardio y citocinas) con la ultrafiltración aislada, debido a sus características operativas. Así, el producto ultrafiltrado es isotónico, mientras que la diuresis producida por los diuréticos del asa es predominantemente hipotónica, lo cual reduce al mínimo las anomalías electrolíticas y la activación neurohumoral. La ultrafiltración elimina más sodio (y menos potasio) que los diuréticos, para una pérdida de volumen equivalente28. Por consiguiente, los efectos favorables no se reproducen con la extracción de un volumen de líquido equivalente mediante un diurético intravenoso en dosis altas.

La ultrafiltración puede contribuir a producir una mejoría clínica a corto plazo de los pacientes con IC congestiva por varias vías que están relacionadas con la interacción del corazón y los pulmones: a) acción mecánica directa mediante la corrección de la sobrecarga de líquidos, que reduce la presión auricular derecha, la presión arterial pulmonar, las resistencias vasculares pulmonares y las presiones de llenado ventricular; b) reducción del edema cardiaco, que mejora la función diastólica y el rendimiento cardiaco global; c) corrección del desequilibrio neurohumoral y del componente de infrallenado arterial relativo inducido por la IC y por el tratamiento diurético, y d) reducción del agua extravascular del pulmón, el efecto de cortocircuito y el espacio muerto, con una mejora del intercambio de gases y de la oxigenación29,30.

Los mecanismos que subyacen en el efecto positivo de la ultrafiltración a largo plazo continúan sin estar claros. Es probable que las diferencias existentes en la respuesta neurohumoral a la extracción de líquido puedan desempeñar algún papel, a pesar de la similar capacidad que tienen la ultrafiltración y el tratamiento diurético de mejorar los síntomas y fomentar una estabilización clínica a corto plazo en los pacientes sin IC refractaria. De hecho, la descongestión obtenida con la ultrafiltración, en comparación con la proporcionada por el tratamiento diurético, no fomenta, o incluso desactiva, los mecanismos de compensación neurohumorales, con lo que da lugar a un mantenimiento del beneficio clínico a largo plazo y, por consiguiente, a una reducción de las hospitalizaciones posteriores31.

La pregunta que se plantea es cuándo pueden obtener los pacientes con congestión un mayor efecto beneficioso de la ultrafiltración, y cuándo deberían ser tratados con esta técnica como tratamiento de primera línea. Además del momento adecuado para iniciar la ultrafiltración, otro factor importante es la tasa de filtración, puesto que una extracción de volumen que supere la tasa de rellenado del plasma puede conducir a depleción de volumen intravascular, hipotensión e hipoperfusión renal. Deberá hacerse lo posible por identificar las subpoblaciones en las que pueda ser más probable la obtención de un efecto beneficioso con la ultrafiltración. A este respecto, un estudio reciente ha comparado prospectivamente pacientes con ICA tratados con ultrafiltración estratificados según la fracción de eyección ventricular izquierda, y no se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a las respuestas terapéuticas, la duración global de la hospitalización ni la mortalidad intrahospitalaria32. Los resultados de este estudio indican que la ultrafiltración podría aplicarse de modo seguro a los pacientes con congestión, con independencia de cuál sea su fracción de eyección.

En general, son pocos los ensayos clínicos rigurosos existentes sobre la ultrafiltración como tratamiento de la ICA, y la mayor parte son de pequeño tamaño, retrospectivos, sin controles y con un seguimiento corto. Además, las diferencias existentes en las poblaciones de pacientes con IC y en las técnicas de ultrafiltración dificultan la comparación de los resultados. No obstante, la evidencia disponible señala que la ultrafiltración mejora la congestión pulmonar y periférica, la función pulmonar y la hemodinámica sin causar efectos adversos sobre la función renal. Los cambios hemodinámicos favorables que se observan con la ultrafiltración pueden ser consecuencia de la mejora de la función renal y del restablecimiento de la capacidad de respuesta a los diuréticos33,34.

El ensayo RAPID-CHF34 fue el primer estudio controlado y aleatorizado sobre la ultrafiltración en el tratamiento de la ICA. Se incluyó a 40 pacientes en la aleatorización para recibir una única sesión de ultrafiltración o la asistencia médica habitual. Por lo que respecta al objetivo primario, consistente en la pérdida de peso a las 24h, no hubo diferencias significativas entre los grupos. Sin embargo, la eliminación de líquido al cabo de 24h y la disnea y los síntomas de IC a las 48h mejoraron de manera significativa con la ultrafiltración.

En el ensayo UNLOAD35, el más amplio realizado en este campo, se incluyó en la aleatorización a 200 pacientes con ICA que se asignaron a ultrafiltración (tratamiento principal) o a un tratamiento con diuréticos del asa en las 24h siguientes a su ingreso. Se excluyó a los pacientes con disfunción renal grave y los que presentaban inestabilidad hemodinámica. Los objetivos primarios fueron la pérdida de peso, el alivio de la disnea a las 48h y la tasa de reingresos. En el grupo de ultrafiltración se observó una mayor pérdida de peso, pero no hubo diferencias en lo relativo a la disnea percibida por los pacientes. Es de destacar que el ensayo UNLOAD mostró una disminución de las rehospitalizaciones por IC con la ultrafiltración en comparación con el tratamiento diurético. Sin embargo, este objetivo de eficacia secundario se basó en un número de eventos relativamente bajo. Asimismo, también cabe destacar que hubo una tendencia al empeoramiento de la función renal en el grupo de ultrafiltración.

En un estudio de comparación retrospectivo de 25 pacientes tratados con ultrafiltración, 25 tratados con diuréticos intravenosos y 25 tratados con nesiritida, los del grupo de ultrafiltración fueron los que presentaron un mayor aumento de la urea y de la creatinina en sangre. A pesar del empeoramiento de la función renal, las rehospitalizaciones por cualquier causa en 30 días fueron menos frecuentes en los pacientes tratados con ultrafiltración (12% frente a 24% con diuréticos y 28% con nesiritida)36. Estos resultados indican que la descongestión en los pacientes con ICA puede mejorar los resultados aunque la diuresis intensa produzca un deterioro de la función renal.

En el ensayo CUORE37, los pacientes asignados aleatoriamente a ultrafiltración presentaron una frecuencia de rehospitalizaciones por IC congestiva significativamente inferior que los individuos del grupo control, y este efecto favorable se mantuvo durante un periodo de hasta 1 año. La reducción de las rehospitalizaciones se asoció a un mantenimiento del peso corporal y a una función renal más estables, así como a una dosis de diuréticos inferior en los primeros 6 meses siguientes al alta, en comparación con los controles. Estas reducciones, como en el ensayo UNLOAD, confirman que la congestión constituye uno de los principales factores determinantes del pronóstico, y señalan también que la descongestión por sí sola no es suficiente, puesto que el grado de extracción de líquidos fue el mismo en ambos grupos.

El ensayo Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure (CARRESS-HF)38, que es el segundo estudio multicéntrico más amplio realizado en este campo, incluyó pacientes que presentaban también un síndrome cardiorrenal y una congestión persistente, y se les asignó aleatoriamente a recibir un tratamiento farmacológico basado en un algoritmo o ultrafiltración como tratamiento de rescate. El objetivo primario bivariante fue el cambio de la cifra de creatinina sérica y del peso corporal a las 96h de la inclusión en el estudio. Los pacientes del grupo de ultrafiltración no mostraron una mayor pérdida de peso y presentaron un aumento significativo de la creatinina sérica y una tasa más alta de acontecimientos adversos, como sepsis. Debido a la falta de evidencia de un efecto beneficioso de la ultrafiltración y al mayor número de acontecimientos adversos, la inclusión finalizó antes de lo programado. No obstante, los grupos de estudio no eran totalmente comparables: a) no se autorizó el uso de fármacos inotrópicos y de vasodilatadores en el grupo de ultrafiltración, y sí en los pacientes con tratamiento farmacológico al cabo de 48h, según la diuresis, y b) la dosis de diuréticos se ajustó en el grupo de tratamiento farmacológico, mientras que la tasa de ultrafiltración aplicada fue uniforme. Los resultados del estudio CARRESS-HF y de otros similares39 plantearon dudas acerca del papel de la ultrafiltración después de la aparición de resistencia a los diuréticos, disfunción renal progresiva y síndrome cardiorrenal.

No obstante, hay algunos puntos que cabe señalar respecto a estos dos últimos estudios. En primer lugar, las indicaciones clínicas para la ultrafiltración y la población con IC estudiada fueron diferentes, de tal manera que la ultrafiltración fue un tratamiento de primera línea electivo en el ensayo CUORE y un tratamiento de rescate en la IC complicada por una lesión renal aguda en el CARRESS-HF. En segundo lugar, el protocolo de descongestión utilizado en los pacientes tratados con ultrafiltración en el ensayo CARRESS-HF no se individualizó, y es probable que fuera demasiado agresivo en cuanto a la rapidez y la cantidad total de extracción de líquido. En tercer lugar, el uso de un tratamiento farmacológico escalonado en el grupo de control del ensayo CARRESS-HF, con vasodilatadores y fármacos inotrópicos, tuvo como finalidad mantener un objetivo de diuresis predefinido. La adición de tratamientos adyuvantes en el grupo de ultrafiltración no se autorizó a menos que se consideraran necesarios como tratamiento de rescate. En cuarto lugar, en el ensayo CARRESS-HF, al igual que en el estudio UNLOAD, los diuréticos del asa se suspendieron o no se autorizó su empleo durante la ultrafiltración.

La seguridad y la eficacia de la ultrafiltración dependen de la capacidad de eliminación de líquido sin causar una inestabilidad hemodinámica o un empeoramiento de la función renal. Para alcanzar este objetivo es preciso establecer claramente la cantidad y la rapidez de extracción de líquido. Si la velocidad de ultrafiltración es demasiado alta, se produce una inestabilidad hemodinámica ya que el rellenado del espacio intravascular a partir del intersticio no puede compensar la reducción del volumen intravascular. Una velocidad de ultrafiltración inferior da lugar a un rellenado intravascular gradual a partir del espacio intersticial que reduce el líquido extracelular sin inducir una depleción del volumen intravascular. En la práctica, la ultrafiltración debe prescribirse inicialmente a una velocidad baja (100-200ml/h); ha dejado de recomendarse el uso de una velocidad de ultrafiltración que supere los 250ml/h. Es de destacar que los pacientes con una IC de predominio derecho, o los pacientes con IC y una función sistólica preservada, son especialmente propensos a la depleción de volumen intravascular. En consecuencia, todos los pacientes deben ser cuidadosamente evaluados y hay que supervisar su estado clínico mientras se aplica la ultrafiltración. Puede realizarse una vigilancia de los cambios en el hematocrito mediante sensores en línea como marcadores indirectos sustitutivos de la rapidez de rellenado del plasma. La vigilancia ecocardiográfica de los cambios que se producen en el diámetro de la vena cava inferior y de las aurículas, el análisis de la impedancia y la determinación de biomarcadores se encuentran entre otras posibles opciones.

La ICA incluye un amplio espectro de trastornos clínicos, incluido el shock cardiogénico (SC), un estado de hipoperfusión de los órganos finales causado por la disfunción ventricular, según criterios clínicos y hemodinámicos, que se asocia a un mal pronóstico global. Existen numerosas causas de SC, pero el infarto de miocardio con fallo ventricular izquierdo sigue siendo la más frecuente. El fundamento general para el uso de un apoyo circulatorio mecánico (ACM) en los pacientes con SC es restablecer una presión de perfusión sistémica suficiente, con el fin de ganar tiempo para permitir la recuperación del ventrículo. A lo largo de las últimas décadas, la innovación en este campo ha modificado el tratamiento del SC.

Hasta la fecha no se ha alcanzado un consenso universal respecto a las indicaciones del ACM en la ICA, pero las más frecuentes son: a) SC después de un infarto; b) miocarditis fulminante; c) IC crónica con descompensación aguda que no responde a los fármacos inotrópicos; d) incapacidad de desconexión de un bypass cardiopulmonar después de la cirugía cardiaca; e) fallo del injerto después de un trasplante de corazón, y f) estado posterior a un paro cardiaco. En esos contextos, el papel del ACM puede ser uno de los siguientes:

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  Tratamiento puente para un trasplante.

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  Tratamiento de destino: una alternativa en los pacientes en quienes está contraindicado el trasplante de corazón

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  Tratamiento puente para la recuperación.

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  Tratamiento puente para puente: en los pacientes que presentan un shock grave o después de haber tenido un paro cardiaco y que reciben apoyo con un dispositivo de uso temporal para evaluar si pueden ser candidatos a un apoyo a largo plazo.

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  Tratamiento puente para la decisión: se utiliza cuando no está claro cuál es la mejor opción para un determinado paciente en el momento de implantar el dispositivo.

El dispositivo ideal debe proporcionar tanto apoyo hemodinámico como protección del miocardio. Los dispositivos existentes para la aplicación del ACM son: bomba de balón intraaórtico (BBIA), apoyo vital extracorpóreo (AVEC) y dispositivos de asistencia ventricular (DAV). Las actuales guías europeas recomiendan que se contemple el uso de un dispositivo de asistencia percutáneo para el ACM en el SC refractario con el objeto de proporcionar un efecto de inicio rápido y sencillo, y no expresan ninguna preferencia en la elección del dispositivo (grado de la recomendación IIa C)40. Una descripción detallada de los diferentes dispositivos de asistencia queda fuera del ámbito de este artículo, pero pueden consultarse revisiones al respecto en otras publicaciones41–43; en consecuencia, aquí solo se presentarán las consideraciones generales. En la actualidad, los datos obtenidos en ensayos clínicos aleatorizados sobre la efectividad y la seguridad, las indicaciones y el momento de aplicación óptimo de cada dispositivo son limitados.

Los principales factores determinantes del éxito en el campo del ACM para la IC son la selección de los pacientes (a menudo basada en criterios subjetivos) y el momento de implantación del dispositivo (efecto dual de un uso temprano: equilibrio entre eficacia y complicaciones derivadas del dispositivo). En INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support), un registro de los Estados Unidos en el que se consignan datos de pacientes con el apoyo de unos pocos registros aprobados por la Food and Drug Administration, los pacientes de las clases III y IV de la New York Heart Association se clasifican en siete perfiles clínicos según sus signos y síntomas (tabla 2) para definir las diferencias clínicamente importantes en la gravedad de la enfermedad entre los distintos pacientes con IC avanzada44.

Casi el 70% del total de DAV registrados se han implantado en el subgrupo de pacientes con IC en estado más grave (perfiles de INTERMACS 1 y 2). Sin embargo, los perfiles bajos de INTERMACS se han asociado de manera uniforme con una mayor mortalidad perioperatoria45. En los últimos años se han producido cambios en este campo. A la mayoría de los pacientes se los trata ahora con apoyo circulatorio percutáneo transitorio, como forma de respaldar la circulación y realizar una selección para el posterior empleo de un DAV de uso prolongado.

A la hora de evaluar la forma de ACM más apropiada para cada paciente hay varios factores que deben tenerse en cuenta en la estrategia inicial:

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  Etiología de la disfunción cardiaca.

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  Marco temporal de la implantación: si se requiere una acción inmediata (por ejemplo, en los pacientes de la clase 1 de INTERMACS) se descartan los DAV implantados quirúrgicamente; en estos casos, las opciones son la BBIA, el AVEC o un DAV implantable por vía percutánea. La BBIA se reserva para las formas «menos graves», con una presión arterial media superior a 40mmHg. En las formas más avanzadas, los DAV implantados por vía percutánea consiguen respaldar la circulación hasta que la función cardiaca se reemplaza por completo. Cuando también es necesario un apoyo pulmonar, el AVEC es la única opción disponible.

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  Evolución temporal prevista de la recuperación.

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  Elegibilidad para un DAV a largo plazo o un trasplante.

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  Reserva de función ventricular.

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  Vía de acceso arterial y tamaño del vaso.

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  Gravedad de la disfunción pulmonar.

En la figura se presenta un algoritmo simplificado para el tratamiento de los pacientes con ICA cuando se contempla el uso de un ACM.

Figura.

Algoritmo propuesto para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda cuando se contempla un apoyo circulatorio mecánico. ACM: apoyo circulatorio mecánico; AVEC: apoyo vital extracorpóreo; DAV: dispositivo de asistencia ventricular; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; INTERMACS: Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support.

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El trasplante cardiaco se considera el método de referencia en el tratamiento de la IC refractaria en fase terminal. Desde el primer trasplante de corazón realizado con éxito en 1967, se han producido importantes mejoras en cuanto a la selección de donantes y receptores, las técnicas quirúrgicas y la asistencia posoperatoria. El trasplante proporciona un aumento significativo de la supervivencia, de la capacidad de ejercicio y de la calidad de vida, en comparación con el tratamiento convencional. Sin embargo, el número de posibles donantes de órganos no se ha modificado, a pesar del número creciente de pacientes incluidos en lista de espera. Para superar esta limitación, la United Network for Organ Sharing puso en marcha un sistema de asignación que da prioridad para la recepción de órganos a los pacientes de la lista en estado más grave.

Nos remitimos a las recomendaciones para la selección de los pacientes para el trasplante de corazón avaladas por la mayor parte de las sociedades de este ámbito58. La realización de un trasplante puede contemplarse como opción en la ICA grave que se sabe que tiene una mala evolución clínica. Sin embargo, no es posible realizar el trasplante hasta que se ha estabilizado el estado del paciente. En este contexto, el ACM desempeña un papel esencial, como se ha señalado antes.

Las recomendaciones para el tratamiento de los pacientes con ICA en el contexto de los síndromes coronarios agudos57 establecen que la revascularización miocárdica urgente (percutánea o quirúrgica) está indicada en aquellos con infarto de miocardio con elevación del segmento ST o con un SC debido a un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (clase de recomendación IB). En la subpoblación de pacientes con un SC aparecido como complicación de un infarto de miocardio, las guías actuales recomiendan una intervención coronaria percutánea multivaso sobre todas las estenosis graves o las lesiones muy inestables, además de sobre la lesión culpable (clase de recomendación IIa B).

La aplicación de una revascularización temprana ha aumentado notablemente en la práctica clínica. Sin embargo, las tasas aún son insatisfactorias y van del 50 al 70% en los registros59.

La intervención quirúrgica está indicada para algunas causas de ICA (tabla 3). Las opciones quirúrgicas incluyen la revascularización coronaria, la corrección de las lesiones anatómicas, la sustitución o la reconstrucción valvulares, y el ACM. Suele realizarse una angiografía coronaria porque se cree que la revascularización concomitante puede mejorar el pronóstico.

El empleo de marcapasos y la cardioversión eléctrica se recomiendan en los pacientes con afectación hemodinámica a causa de una bradicardia grave o una taquidisritmia, respectivamente, con el fin de mejorar el estado clínico (clase de la recomendación IC).

En resumen, el tratamiento no farmacológico de la ICA se usa de manera creciente para complementar los tratamientos intravenosos. En los pacientes con ICA y sin inestabilidad hemodinámica, la VPPN puede aportar un efecto beneficioso; tiene muy pocas complicaciones y la carga de trabajo de enfermería es mínima. En los pacientes con una gran congestión, aumento reciente del peso corporal y resistencia a los diuréticos, todo ello asociado a un estado de bajo gasto cardiaco pero sin signos de shock, la ultrafiltración podría aportar un importante efecto beneficioso. Aunque el empleo de una BBIA en el SC carece de evidencia que lo sustente, el AVEC y el DAV deben recomendarse lo antes posible para limitar el uso de catecolaminas, que deben administrarse en la dosis más baja posible y durante el menor tiempo posible.

Ninguno.