Las enfermedades cardiovasculares (ECV) representan la principal causa de muerte en España1, pero son escasos los trabajos que analizan su relación con la posición social en el conjunto del país2–6.

Existe amplia evidencia de que los determinantes sociales —las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen— son los que explican gran parte de las desigualdades sanitarias, es decir, de las diferencias injustas y evitables en el estado de salud de diferentes grupos de la población7. El nivel educativo es uno de los principales ejes estructurales de las desigualdades en salud, que se manifiesta interaccionando con otros factores tales como el sexo y la etnia, y a través de intermediarios (como los recursos materiales, la cohesión social, factores psicosociales, biológicos y del comportamiento)8. Por ello, la teoría de la interseccionalidad propone que el efecto de los determinantes sociales de la salud se estudie en conjunto y no por separado, ya que la desigualdad en salud resulta de la interacción de todos ellos9,10.

Los trabajos sobre desigualdades sociales en salud que comparan países de la región europea incluyen datos de España pero, aunque estos se refieren al conjunto de la población, solo proceden de las principales ciudades como Madrid o Barcelona11-14. El único estudio con datos de todo el país que analiza la mortalidad cardiovascular lo hace en el marco de la mortalidad general2, por lo que aún se carece de un análisis exhaustivo de las desigualdades sociales en mortalidad cardiovascular en España.

Por todo ello, el objetivo de este trabajo es evaluar de manera comprehensiva las desigualdades sociales en la mortalidad por ECV en España en 2015 desde una perspectiva interseccional, es decir, teniendo en cuenta la influencia conjunta del sexo, la edad y el nivel de estudios.

En la tabla 1 y la tabla 2 se presentan las tasas brutas y ajustadas de mortalidad por ECV según nivel de estudios de mujeres y varones respectivamente. La tasa ajustada de mortalidad cardiovascular total fue 492,2/100.000 varones y 371,3/100.000 mujeres. En la población de 30 a 69 años, esta diferencia fue mayor (65,8/100.000 varones y 20,2/100.000 mujeres) que en los de 70 años y más (362,0 y 299,5/100.000 respectivamente).

El porcentaje de personas analfabetas y que no completaron la educación primaria es mayor entre las mujeres que entre los varones (el 8,9 y el 6,2% respectivamente) y esta diferencia es muy superior entre los de 70 años o más (el 27,6% en mujeres y el 21,1% en varones) con respecto a la población de 30-69 años (el 3,6 y el 3,3%). En general, se observa un efecto gradiente por el que la mortalidad disminuye al aumentar el nivel de estudios.

En la tabla 3 se muestran los indicadores de desigualdad. Se observa mayor mortalidad por cualquier causa en las personas con menor nivel de estudios, aunque la magnitud de estas diferencias varía según la enfermedad, el sexo y la edad. En la mortalidad cardiovascular total, el IRD de las mujeres fue 1,88 (IC95%, 1,80-1,96) y el de los varones, 1,44 (IC95%, 1,39-1,49), lo que significa que la mortalidad fue del 88% (mujeres) y el 44% (varones) mayor en los de menos respecto a los de más nivel educativo. También las diferencias absolutas fueron mayores en las mujeres, que presentaron un IDP de 178,46 (IC95%, 167,97-188,95) frente a 149,43 (IC95%, 135,95-162,92) de los varones; es decir, los de menor nivel de estudios presentaron casi 180 y 150 muertes más cada 100.000 personas que los de mayor nivel educativo.

Las desigualdades en mortalidad cardiovascular fueron mayores en los de 30-69 años, donde el IRD fue 3,62 (IC95%, 3,10-4,14) en mujeres y 2,24 (IC95%, 2,08-2,39) en varones, aunque en este grupo de edad las diferencias absolutas (IDP) fueron superiores en los varones (tabla 3). La misma distribución se reproduce en la cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca, con IRD> 4 en mujeres y> 2 en varones. Sin embargo, la magnitud de la desigualdad en la mortalidad cerebrovascular fue similar en ambos sexos, con IRD de 1,79 (IC95%, 1,63-1,94) en mujeres y 1,69 (IC95%, 1,56-1,82) en varones. Los IDP también fueron similares, excepto una mayor desigualdad en los varones de 30-69 años.

La figura 1 y la figura 2 ilustran las curvas de concentración de la desigualdad en salud, que muestran que la mortalidad cardiovascular se concentra en los niveles educativos más bajos. Por ejemplo, en la población de 30-69 años, el 50% con menor nivel de estudios concentró casi el 65% de las muertes por ECV total y cardiopatía isquémica en mujeres, y casi el 60% en varones (figura 1).

Figura 1.

Curvas de concentración de la desigualdad en mortalidad cardiovascular y cardiopatía isquémica según nivel de estudios, sexo y edad. España, 2015.

(0.43MB).

Figura 2.

Curvas de concentración de la desigualdad en mortalidad por insuficiencia cardiaca y enfermedades cerebrovasculares según nivel de estudios, sexo y edad. España, 2015.

(0.45MB).

Los resultados obtenidos muestran una gran desigualdad social en la mortalidad por ECV en España. La desigualdad según el nivel de estudios fue más pronunciada en mujeres, principalmente la desigualdad relativa para las enfermedades cardiacas y en personas de 30-69 años (mortalidad prematura).

En el único trabajo previo que analiza el conjunto de España, basado en un estudio de cohortes con personas seleccionadas en 2001 y seguidas durante 7 años, también se observaron mayores desigualdades en las mujeres2. En la mortalidad cardiovascular total y por cardiopatía isquémica, se estimaron desigualdades absolutas (IDP) y relativas (IRD) más altas que en los varones, aunque los valores relativos fueron algo menores que los del presente estudio. También la desigualdad en la mortalidad cerebrovascular fue similar en varones y mujeres, y con magnitudes parecidas a las observadas por nosotros (diferencias relativas de 1,92 [IC95%, 1,85-1,99] en mujeres y 1,70 [IC95%, 1,65-1,76] en varones).

La mayor desigualdad en la mortalidad cardiovascular que presentan las mujeres respecto a la observada en varones se suele atribuir a la mayor desigualdad en la distribución de factores de riesgo cardiovascular2–6, dado que el acceso prácticamente universal al sistema sanitario en España limitaría su contribución a las desigualdades sociales en la mortalidad por ECV20,21. A pesar de ello, se sabe que hay diferencias en el abordaje diagnóstico y terapéutico de la ECV entre sexos y que, en general, son desfavorables para las mujeres22. Cabría preguntarse si estas diferencias se agudizan en las mujeres de menor posición social.

En los estudios comparativos europeos, los españoles son los que presentan menor desigualdad en mortalidad general y esto se debe principalmente a la menor desigualdad en mortalidad por ECV en varones y por cáncer en mujeres, vinculado con la menor desigualdad en la distribución de los factores de riesgo entre los de mayor y menor nivel educativo11–14. Por su parte, varios estudios en el conjunto de España corroboran que las desigualdades en la prevalencia de factores de riesgo clásicos son más pronunciadas entre las mujeres. En el estudio ENRICA23,24, el gradiente socioeconómico del síndrome metabólico fue mayor en las mujeres; como también lo fueron las diferencias en obesidad, hipertensión y diabetes en la población 60 años y más25. En otro estudio local26, las desigualdades por clase social en obesidad, hipertensión y colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad bajo fueron también mayores entre las mujeres. Aunque las diferencias en el consumo de tabaco parecen explicar poco las desigualdades en mortalidad cardiovascular (ya que en general los varones presentan mayores desigualdades y entre las mujeres de más edad son las de mejor nivel socioeconómico las que presentan mayores prevalencias25), el esfuerzo preventivo debería enfocarse en mujeres jóvenes de bajo nivel socioeconómico, que es en quienes está aumentando la epidemia27–29.

Sin embargo, atribuir las desigualdades en mortalidad a la desigual distribución de factores de riesgo resulta insuficiente. En el modelo de determinantes sociales de salud, los estilos de vida son solo intermediarios de una causalidad social más compleja, y se interpretan como otra consecuencia más de dicha causalidad25. Hay autores30 que critican el paradigma actual (mononivel) de los factores de riesgo porque pone el acento solo en los estilos de vida sin considerar que estos están determinados por el entorno social del individuo. Por ejemplo, parece que la baja posición social y la falta de control de las circunstancias de la vida se asocian con la ansiedad y el estrés biológico crónico, cuyas consecuencias son el síndrome metabólico y la muerte por ECV31,32.

Un reciente metanálisis33 con datos de 48 cohortes y más de 1,7 millones de personas comparó el impacto en la mortalidad de 6 factores de riesgo clásicos junto con el bajo nivel socioeconómico, y concluyó que este reduce la esperanza de vida independientemente de la presencia de dichos factores: los de menor nivel socioeconómico tuvieron mayor riesgo de morir y esta asociación fue independiente de los 6 factores de riesgo; además, la proporción de mortalidad poblacional atribuible al bajo nivel socioeconómico fue mayor que la de la hipertensión, la obesidad y el alto consumo de alcohol. Un estudio español34 de casos y controles analizó esta misma asociación con el infarto agudo de miocardio y concluyó que el grupo con menor nivel de estudios tiene mayor riesgo independientemente de otros factores de riesgo, mientras que otro estudio local35 demostró que los factores de riesgo clásicos, principalmente hipertensión, diabetes y obesidad, explicaban solo un 26% de la asociación entre el nivel de estudios y la incidencia de ECV.

Varios estudios indican una mayor vulnerabilidad de las mujeres al efecto deletéreo de los factores de riesgo y el bajo nivel socioeconómico, lo que explicaría parcialmente que la desigualdad en mortalidad sea mayor en ellas. Un estudio de cohortes36 que analizó la interacción entre educación y estilos de vida mostró que estos, especialmente el tabaquismo, actúan como mediadores de la mortalidad tanto por la diferente exposición como por la diferente vulnerabilidad, que es mayor en las mujeres.

Los resultados del estudio son compatibles con que las mujeres jóvenes de posición social más baja sean las más vulnerables en términos sociales y de salud. Esto podría reflejarse en la persistente desigualdad de género que implica, por ejemplo, una mayor carga de trabajo (trabajo de cuidados no remunerado dentro del hogar y remunerado fuera del hogar), mayor precariedad laboral, salarios más bajos y menos puestos de poder en mujeres que en varones y, desde una perspectiva interseccional, posiblemente respecto a otras mujeres mayores y de mejor posición social37–40.

La mortalidad por ECV está inversamente asociada con el nivel educativo en España. Esta desigualdad afecta más a la mortalidad prematura por enfermedades cardiacas, cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca, y especialmente a las mujeres. Monitorizar este problema podría orientar la Estrategia de Salud Cardiovascular en el Sistema Nacional de Salud para reducir las desigualdades sociales en la primera causa de muerte en España.

No se declara ninguno.