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Vol. 64. Núm. 3.
Páginas 233-236 (Marzo 2011)
DOI: 10.1016/j.recesp.2010.04.002
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Diferencias de género en el manejo de los pacientes con fibrilación auricular: análisis de base poblacional en un área básica de salud
Sex Differences in the Treatment of Patients With Atrial Fibrillation: Population-Based Study in a Local Health District
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Alba Riesgoa, Elisenda Santb, Luisa Benitoc, Jordi Hoyoc, Òscar Miróa,d, Lluís Monte, Ernest Bragulata,d, Blanca Coll-Vinenta,
,d
a Sección de Urgencias, Área de Urgencias, Hospital Clínic, Barcelona, España
b Centre d’Atenció Primària Casanova, Barcelona, España
c Centre d’Atenció Primària Les Corts, Barcelona, España
d Grupo de Investigación Urgencias: procesos y patologías, Fundació Clínic per a la Recerca Biomèdica, IDIBAPS, Barcelona, España
e Servicio de Cardiología, Intitut Clínic del Tórax, Hospital Clínic, Barcelona, España
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Rev Esp Cardiol. 2011;64:73010.1016/j.recesp.2011.03.028
Rafael Vidal-Pérez, Fernando Otero-Raviña, Pilar Mazón Ramos, José Ramón González-Juanatey
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Se analizan las diferencias en el manejo de la fibrilación auricular en varones y mujeres tomando como referencia de base poblacional un área sanitaria. Se incluyeron 668 pacientes (359 mujeres) que consultaron por fibrilación auricular. Las mujeres presentaban más edad, insuficiencia cardiaca y dependencia funcional que los varones. Respecto al manejo de la fibrilación auricular, ellas recibían más frecuentemente digoxina y menos frecuentemente cardioversión eléctrica y valoración por un cardiólogo, y su conocimiento del tratamiento era menor. Tras estratificar los resultados por edad y ajustarlos por insuficiencia cardiaca y grado de dependencia, las mujeres de 85 o más años recibían más frecuentemente digoxina y las menores de 65 años, menos frecuentemente cardioversión. Se concluye que existen diferencias de género en el manejo de la fibrilación auricular, las cuales no pueden ser totalmente atribuidas a diferencias de las características clínicas poblacionales entre mujeres y varones.

Palabras clave:
Fibrilación auricular
Tratamiento
Género

Differences in the treatment of atrial fibrillation between men and women were investigated by using patients in a local health district as a reference population. The study included 688 patients (359 female) who presented with atrial fibrillation. Women were older, more frequently had heart failure, and were more often functionally dependent than men. With regards to the management of atrial fibrillation, women were prescribed digoxin more frequently than men, but underwent electrical cardioversion less often, were less frequently seen by a cardiologist, and understood less about their treatment. After stratifying the findings by age and adjusting for heart failure and the degree of functional dependence, it was observed that women aged over 85 years were prescribed digoxin more often than men, while women aged under 65 years underwent cardioversion less often than men. In conclusion, gender differences observed in the treatment of atrial fibrillation cannot be fully explained by differences in clinical characteristics between men and women in the population.

Full English text available from: www.revespcardiol.org

Keywords:
Atrial fibrillation
Treatment
Sex
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Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más prevalente y es fundamental el manejo adecuado según los estándares definidos1. Algunos estudios objetivan diferencias en el tratamiento de la FA entre sexos, y demuestran un tratamiento más conservador en las mujeres2,3. Estas diferencias también se han descrito en otras enfermedades cardiovasculares4,5,6. Sin embargo, todos estos estudios tienen un sesgo de inclusión que depende de la procedencia de los pacientes, ya que a menudo se utiliza el criterio del ingreso o el nivel asistencial o especialista donde se realiza la consulta médica. El presente estudio analiza el manejo de la FA en función del sexo en un grupo de pacientes procedentes de un área sanitaria.

Métodos

Se diseñó un estudio transversal, comparativo, retrospectivo y unicéntrico en el ámbito de la UFIB (Unitat Funcional i Integral de Braquiteràpia) del GIRAFA (Grup Integrat de Recerca en Fibril·lació Auricular). Este grupo realiza el seguimiento de los pacientes en los diferentes niveles asistenciales de un hospital de tercer nivel y de dos de los centros de atención primaria al que el hospital da cobertura, con un seguimiento prospectivo de las consultas al médico de familia, el cardiólogo, en urgencias hospitalarias y salas de hospitalización de medicina interna, neurología y cardiología. Entre los objetivos del grupo está valorar la equidad de sexo en cuanto a la asignación de recursos. El presente trabajo fue un subestudio de pacientes incluidos en trabajos previos según una metodología previamente definida7,8 con la finalidad de identificar diferencias de sexo en el manejo de la FA, por lo que ésta fue la variable dependiente.

Como variables independientes del estado basal se registraron edad, grado de dependencia (índice de Barthel), hipertensión arterial, diabetes, cardiopatía y tipo, clasificación de la FA y complicaciones derivadas de ésta. Como variables independientes en el manejo de la FA se consideraron el tratamientos antiarrítmico y el profiláctico de la embolia arterial y su adecuación a las guías clínicas9,10,11, el tratamiento ablativo y el no farmacológico, la consulta a cardiología durante la evolución de la FA, la realización de un estudio ecocardiográfico y un registro Holter de 24h y el grado de información respecto a su diagnóstico y tratamiento.

Para el análisis estadístico se utilizó la media y la desviación estándar para las variables continuas (análisis de la varianza) y los valores absolutos o porcentajes para las variables discontinuas (test de la χ2 o exacto de Fisher). Se realizó un análisis estratificado por segmentos de edades, y se ajustaron mediante regresión logística las odds ratio (OR) brutas de las variables independientes estadísticamente significativas en el estudio univariable, así como las OR ajustadas por los factores basales cuya distribución difería entre sexos. La significación estadística se estableció en un valor p<0,05.

Resultados

Se incluyó a 668 pacientes, 359 mujeres y 309 varones. Las mujeres eran mayores (77,9±9,2 frente a 71±12,1 años; p<0,001), con mayor dependencia funcional (índice de Barthel, 87,6±19,1 frente a 91,6±17,1; p=0,006) y mayor prevalencia de insuficiencia cardiaca (el 35,9 frente al 23,6%; p=0,001) (Tabla 1).

Tabla 1. Características clínicas basales de los pacientes incluidos *

 Total (n=668)Mujeres (n=359)Varones (n=309)p
Edad (años)74,6±11,277,7±9,271±12,1< 0,001
Pacientes (por grupos de edad)   < 0,001
< 65 años109 (16,3)31 (8,6)78 (25,2) 
65-74 años180 (26,9)87 (24,2)93 (30) 
75-84 años270 (40,4)158 (44)112 (36,2) 
≥ 85 años109 (16,3)83 (23,1)26 (8,4) 
 
Tiempo desde el diagnóstico de FA (meses)66,2±74,167,2±67,364,9±82,2NS
Puntuación índice de Barthel (n=620)89,4±18,387,6±19,191,6±17,10,006
Grupo de Barthel (n=620)   0,001
≥ 90 puntos471 (76)236 (71)235 (82) 
< 90 puntos149 (24)97 (29)52 (18) 
 
Nivel asistencial   NS
Médico de familia286 (43)155 (43)131 (42) 
Cardiólogo ambulatorio121 (18)58 (16)63 (20) 
Urgencias169 (25)95 (26,5)74 (24) 
Hospitalización92 (14)51 (14,5)41 (13) 
 
Cardiopatía (n=654)344 (53)198 (56)146 (49)NS
Hipertensión arterial (n=658)426 (65)237 (67)189 (62)NS
Diabetes (n=657)152 (23)81 (23)71 (24)NS
Tipo de FA (n=660)   NS
Primer episodio49 (7)27 (8)22 (7) 
Paroxística207 (31)109 (31)98 (32) 
Persistente38 (6)15 (4)23 (7) 
Permanente366 (55)202 (57)164 (53) 
 
Complicaciones (n=624)
Ictus102 (16)62 (17)40 (13)NS
Insuficiencia cardiaca202 (32)129 (36)73 (24)0,001

FA: fibrilación auricular; NS: no significativo.

* Los datos expresan n (%) o media±desviación estándar.

Respecto al manejo general (Tabla 2), las mujeres recibían más digoxina (el 58 frente al 45%; p=0,007) y con menos frecuencia, cardioversión (el 9 frente al 16%; p=0,005), menos visitas del cardiólogo (el 77 frente al 88%; p<0,001) y tenían menos conocimientos del tratamiento que tomaban (el 51 frente al 66%; p=0,002).

Tabla 2. Comparación entre los diferentes aspectos del manejo de los pacientes en función del sexo a,*

 TotalMujeresVaronesp
Tratamiento antiarrítmico666357309NS
Sin tratamiento165 (25)83 (23)82 (27) 
Con tratamiento501 (75)274 (77)227 (73) 
 
Tipo de antiarrítmicoa501274227 
Digoxina261 (52)158 (58)103 (45)0,007
Amiodarona130 (26)70 (26)60 (26)NS
Bloqueadores beta76 (15)35 (13)41 (18)NS
Antagonistas del calcio65 (13)32 (12)33 (15)NS
Fármacos Ic45 (9)19 (7)26 (11)NS
 
Adecuación del tratamiento antiarrítmico643342301NS
504 (78)274 (80)230 (76) 
No139 (22)68 (20)71 (24) 
 
Profilaxis de eventos trombóticos657350307NS
Ningún tratamiento105 (16)55 (16)50 (156) 
Algún tratamiento552 (84)295 (84)257 (84) 
 
Tipo de tratamiento profiláctico549291259 
Antiagregante198 (36)107 (37)91 (35)NS
Anticoagulante351 (64)183 (63)168 (65)NS
 
Adecuación del tratamiento profiláctico de eventos trombóticos657350307NS
499 (76)265 (76)234 (76) 
No158 (24)85 (24)73 (24) 
 
Cardioversión eléctrica6383353030,005
77 (12)29 (9)48 (16) 
No561 (88)306 (91)255 (84) 
 
Intento de ablación668359309NS
17 (2,5)5 (1,4)12 (3,9) 
No651 (97,5)354 (98,6)297 (96,1) 
Estudio por un cardiólogo623331292< 0,001
513 (82)255 (77)258 (88) 
No110 (18)76 (23)34 (12) 
 
Realización de estudio ecocardiográfico510272238NS
399 (78)213 (78)186 (78) 
No111 (22)59 (22)52 (22) 
 
Realización de estudio Holter610322288NS
127 (21)61 (19)66 (23) 
No483 (79)261 (81)222 (77) 
 
Conocimiento de la arritmia453236217NS
366 (81)186 (79)180 (83) 
No87 (19)50 (21)37 (17) 
 
Conocimiento del tratamiento para la arritmia3761981780,002
218 (58)100 (51)118 (66) 
No158 (42)98 (49)60 (34) 

NS: no significativo.

* Los datos expresan n (%) o media±desviación estándar.

a Algunos pacientes tomaban más de un fármaco.

Las diferencias clínicas desaparecían al estratificar por edad, salvo que las mujeres mayores de 85 años recibían con más frecuencia tratamiento con digoxina y las menores de 65 años, menos frecuentemente cardioversión eléctrica. Estas diferencias en estos dos segmentos de edad se mantuvieron tras ajustar por episodios de insuficiencia cardiaca y/o el índice de Barthel (Figura 1).

Figura 1. Análisis estratificado por grupos etarios. La gráfica muestra las odds ratio brutas para las mujeres frente a los varones para las cuatro variables significativas en el estudio univariable. Cuando las diferencias resultaron estadísticamente significativas, se ajustó el análisis por insuficiencia cardiaca (verde), índice Barthel (rojo) y por ambos (azul).

Discusión

El presente estudio evidencia las diferencias existentes en el manejo de la FA entre mujeres y varones en cuatro aspectos: el tratamiento con digoxina, la práctica de cardioversiones eléctricas, la valoración por un cardiólogo y el grado de conocimiento del tratamiento recibido. Así, mientras que el primero es superior en mujeres, los tres últimos lo son en los varones. Estas aparentes diferencias se justifican por las diferentes características poblacionales, y especialmente por la mayor edad de las mujeres. Además, la dependencia funcional y la prevalencia de insuficiencia cardiaca eran mayores en las mujeres. Aun teniendo en cuenta todos estos factores, persiste una mayor prevalencia del tratamiento con digoxina a las mujeres de 85 años o más y una menor frecuencia de cardioversión eléctrica en las mujeres menores de 65 años. Nuestra serie parte de una base poblacional e incluye todas las posibles procedencias y lugares de asistencia de este tipo de enfermedades: atención primaria, consulta especializada, asistencia urgente y atención hospitalizada. Así intentamos evitar el sesgo que pudiera tener obviar alguna de estas estructuras, como sucede en estudios previos2,3. Por lo tanto, las diferencias encontradas reflejan bastante fidedignamente las existentes en la población.

Lo más llamativo del estudio es que, a pesar de su mayor comorbilidad, se observa un tratamiento más conservador en las mujeres. Efectivamente, reciben más digoxina para el control de la frecuencia cardiaca y menor indicación de cardioversión eléctrica. Aunque la diferencia no es significativa, quizá debido al pequeño número de casos, también la ablación de la arritmia es más infrecuente en mujeres. Iguales resultados han encontrado estudios europeos12. Es posible que esto pueda deberse a un mayor retraso diagnóstico en mujeres o bien a mayores demoras en la consulta de las mujeres respecto de los varones2,3,13 (mayor edad, mayor tiempo de evolución de la arritmia, mayor dilatación auricular) y un menor número de mujeres dirigidas a una consulta de cardiología14. En nuestro caso esta diferencia desapareció al estratificar por edad.

Una de las limitaciones del estudio es que no se analizaron las diferencias en el pronóstico de la enfermedad. Los resultados obtenidos en este sentido son muy variables14,15, con lo que este dato hubiera sido interesante. Además, se trata de un subestudio no específicamente diseñado para analizar diferencias de sexo. Tampoco se analizó el motivo de consulta inicial para el diagnóstico de la arritmia, dato que habría contribuido a interpretar las diferencias halladas. Otra limitación es el hecho de ser unicéntrico, lo cual hace que no sea extrapolable a la totalidad de la población española sin un estudio de validez externa previo. Finalmente, para algunas variables, el número de eventos fue bajo y ello hace que algunas estimaciones puedan ser inestables. Sin embargo, este estudio interdisciplinario tiene el valor de ser un reflejo de la práctica real en los distintos niveles asistenciales, sin sesgos de manejo atribuibles a la metodología de inclusión. Ello nos permite concluir que, aunque las diferencias en las características clínicas poblacionales de los pacientes con FA pueden justificar en parte las diferencias encontradas, se intuyen ciertas desigualdades para las que no tenemos explicación.

Financiación

El Dr. Òscar Miró disfrutó de una beca de intensificación investigadora del Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Sanidad y Consumo). Este trabajo ha sido posible en parte gracias a una ayuda de la Generalitat de Catalunya para grupos de investigación consolidados 2009-2013 (SGR 2009-1385).

Conflicto de intereses

Ninguno.

Recibido 10 Marzo 2010

Aceptado 27 Abril 2010

Autor para correspondencia: Área de Urgencias. Hospital Clínic, Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España. bcvinent@clinic.ub.es

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