El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se usa cada vez más en pacientes con estenosis aórtica grave que tienen riesgo alto para una sustitución valvular quirúrgica; se ha demostrado que es una técnica segura y efectiva comparada con la sustitución de válvula aórtica en esos pacientes1–5. No obstante, es frecuente que se produzca insuficiencia aórtica (IA), que suele ser paravalvular. Es más común tras el implante del sistema autoexpandible Medtronic CoreValve® (MCS) que tras el empleo de la válvula expandible con balón Edwards SAPIEN® (ESV)6–8.

Se ha identificado que las variables relacionadas con el paciente y con la intervención, como la cantidad y la distribución de la calcificación de la raíz aórtica, las dimensiones del anillo valvular y la profundidad y el tamaño del implante, son factores determinantes de la IA después de TAVI9,10. No obstante, la IA puede ser consecuencia también de una interacción específica entre el dispositivo y el huésped a causa de las propiedades biomecánicas intrínsecas de las válvulas, que a su vez pueden afectar a la geometría y el grado de expansión y contribuir a que se produzca la IA. La evidencia derivada del análisis mediante tomografía computarizada multicorte (TCMC) en algunos pacientes seleccionados indica que la expansión no circular y la mala aposición son más frecuentes tras el implante del MCS que tras implantar ESV11–14. Para esclarecer mejor el papel que desempeñan la geometría de la estructura y el grado de expansión en relación con las variables relacionadas con el paciente y con la intervención asociadas a la IA, se ha incorporado el uso de la angiografía rotacional con un programa específicamente desarrollado para la reconstrucción de imágenes tridimensionales con compensación del movimiento inmediatamente después de TAVI15. El objetivo de este estudio es evaluar y comparar mediante angiografía rotacional los datos geométricos de MCS y ESV y su asociación con la IA.

Los datos clínicos basales y de la intervención de todos los pacientes y de los tratados con MCS o ESV se resumen en las tablas 1 y 2. En el análisis univariable, no hubo diferencias entre los pacientes tratados con MCS y con ESV, excepto por menor peso corporal (74±14 frente a 80±15kg; p=0,02), menor área de superficie corporal (1,8±0,2 frente a 1,9±0,2m2; p=0,044), menor prevalencia basal de insuficiencia mitral ≥ II (41,7 frente a 64,6%; p=0,021) y menor perímetro del anillo (78±7 frente a 81±8mm; p=0,049) en los pacientes tratados con MCS.

Por lo que respecta a la intervención, en los pacientes tratados con MCS se utilizó la predilatación con balón con mayor frecuencia que en los pacientes tratados con ESV (el 95,2 frente al 82,0%; p=0,012), aunque con un balón más pequeño que la medida del anillo del paciente (media de diámetro del balón/media de diámetro del anillo × 100 para MCS frente a ESV, el 91±7% frente al 94±5%; p=0,024), y además recibieron una válvula más grande respecto a todos los parámetros del anillo obtenidos en la TCMC, en comparación con los pacientes a los que se implantó ESV (MCS frente a ESV: Dmín, 130±10 frente a 121±8mm; p<0,001; Dmáx, 105±8 frente a 96±6mm; p<0,001; Dmedio, 116±7 frente a 107±5mm; p<0,001; perímetro, 114±7 frente a 103±7mm; p<0,001) (figura 3). Después del implante de la válvula, la profundidad de implante fue similar en los dos grupos, al igual que ocurrió con el uso de posdilatación (MCS frente a ESV, el 17,9 frente al 16%; p=0,783), aunque el balón utilizado para la posdilatación en el grupo de MCS fue más pequeño que el diámetro medio del anillo del paciente (99±8 frente a 107±3mm; p=0,019) y el tamaño nominal de la válvula (88±5 frente a 102±6mm; p<0,001).

Figura 3.

Gráfico de dispersión de puntos de la relación entre el tamaño (perímetro valvular nominal/perímetro del anillo medido por tomografía computarizada multicorte × 100) y la expansión (perímetro medido de la válvula en la entrada/perímetro valvular nominal a nivel de la entrada × 100).

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La información de la geometría de la estructura de las dos válvulas se resume en la tabla 3. El grado de expansión de MCS fue inferior en la entrada, en comparación con la ESV (83±7 frente a 92±4; p<0,001). Al relacionar el grado de expansión con el anillo del paciente (expansión ajustada), no se observaron diferencias entre las válvulas en la entrada ni en el nadir/segmento medio (MCS frente a ESV, 0,95±0,09 frente a 0,95±0,05 y 0,91±0,07 frente a 0,91±0,06, respectivamente) (tabla 3). MCS fue más elíptica que ESV en todos los niveles (entrada, 82±8 frente a 95±3; p<0,001; nadir/segmento medio, 83±8 frente a 95±4; p<0,001; coaptación/salida, 90±6 frente a 96±3; p<0,001). Lo mismo ocurrió en el caso de la excentricidad ajustada (MCS frente a ESV, 4±13 frente a 21±11; p<0,001), que fue más prevalente después del implante de MCS que tras ESV (el 36 frente al 2%; p<0,001) (figura 4).

Figura 4.

Ejemplo de anillo aórtico de 2 pacientes con similares excentricidades del anillo (tomografía computarizada multicorte) tratados con la válvula Medtronic CoreValve® y la válvula Edwards SAPIEN®. Izquierda: imagen tridimensionalizada de la estructura implantada. Derecha: geometría de la estructura a nivel del nadir (Medtronic CoreValve®) y el segmento medio (Edwards SAPIEN®) en la angiografía rotacional después del implante percutáneo de válvula aórtica. Centro: vista transversal e índice de excentricidad de las válvulas Medtronic CoreValve® (arriba) y Edwards SAPIEN® (abajo) después del implante percutáneo de válvula aórtica. TCMC: tomografía computarizada multicorte.

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Se realizó un análisis por separado de la ESV-XT y la ESV-S3, que se resume en las tablas 2–5 del material suplementario. A pesar del menor uso de predilatación con balón y el menor exceso de tamaño, se observó mayor grado de expansión de la S3 que en la XT y similar grado de circularidad, con tendencia a menor posdilatación.

El principal resultado del presente estudio es que la estructura de la válvula MCS, autoexpandible, se expande menos en la zona de entrada y en general es más excéntrica que la de la ESV expandible con balón. Esto sucedía también cuando se corregía la excentricidad real respecto a la excentricidad del anillo del paciente, que se observó asociada con mayor prevalencia de IA tanto en la angiografía como en la ecocardiografía. Estos datos indican la existencia de una interacción entre dispositivo y huésped que es específica del dispositivo y se asocia a la IA después del TAVI.

Hay que reconocer que estos resultados se basan en un estudio observacional de pequeño tamaño muestral y una distribución desigual de los pacientes con una y otra válvula, además de la ausencia de asignación aleatorizada a una válvula o la otra, lo cual impide realizar una comparación directa de la morfología y la función valvulares. No obstante, no hay diferencias en las características basales, incluida la anatomía de la raíz aórtica, entre los pacientes tratados con MCS y con ESV. Es interesante señalar que la dilatación con balón antes del implante de la válvula se realizó con más frecuencia en los pacientes tratados con MCS (aunque con un balón de tamaño inferior respecto al anillo del paciente), además de un mayor grado de exceso de tamaño (tamaño de la válvula en relación con todas las medidas del anillo del paciente determinadas en la TCMC), en comparación con los pacientes tratados con ESV. Además, se observó mayor incidencia de IA ≥ 2 en la angiografía después del implante de MCS, pero sin diferencias entre las dos válvulas al utilizar la ecocardiografía. Esto puede explicarse por las diferencias intrínsecas existentes entre las dos técnicas en cuanto a la evaluación de la IA, además de su momento de aplicación (la angiografía inmediatamente después del TAVI, la ecocardiografía antes del alta). Además, el cambio puede haber desempeñado un papel, dada la distribución desigual de pacientes en la evaluación de la IA (MCS, 84; ESV, 50).

Los resultados clínicos actuales en pacientes con estenosis aórtica a los que se practica un TAVI se resaltan en el trabajo experimental de Tzamtzis et al19. En un estudio que utilizó un análisis de elementos finitos para investigar la fuerza radial de la MCS y la ESV-XT respecto a diferentes dimensiones y la rigidez del tracto de salida del ventrículo izquierdo, los autores observaron que la ESV tenía una fuerza radial mayor que la MCS para cualquier diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo, con independencia de la rigidez de este19. Esto no resulta extraño, puesto que esta propiedad biomecánica es imprescindible para el implante seguro de la ESV, que se basa en la deformación del plástico y, por lo tanto, la estructura debe soportar las fuerzas de retracción del tracto de salida del ventrículo izquierdo tras desinflar el balón usado para el implante, con lo que se asegura la geometría y la función de la válvula. La menor fuerza radial de la MCS, autoexpandible, se pone de manifiesto en la observación clínica de que la calcificación de la raíz aórtica tuvo mayor poder de discriminación para predecir la dilatación con balón después del implante de la MCS que las dimensiones del anillo o el cociente prótesis/anillo12. Las diferencias en las propiedades biomecánicas pueden explicar también la diferencia actual y la anteriormente descrita en las excentricidades de MCS y ESV. En una serie de 30 pacientes, la expansión simétrica de MCS se observó tan solo en 5 (17%), mientras que se observó circularidad de la ESV en todos excepto 2 de los 89 pacientes (98%), y ello independientemente de la anatomía del anillo nativo13,14.

El conjunto de estos datos clínicos y experimentales confirma y explica por qué la estructura de la MCS se conforma a la geometría del anillo del paciente, mientras que la ESV dicta la geometría del anillo y su contribución a la aparición de la IA. La menor IA tras el implante de ESV se ha descrito de manera uniforme en diversos estudios observacionales y en un ensayo clínico aleatorizado en el que se comparó directamente la MCS con la ESV8–10. La cuestión es en qué medida interviene la interacción entre dispositivo y huésped en la IA después del TAVI, además de las variables relacionadas con el paciente y con la intervención, como la cantidad y la distribución del calcio, el tamaño y la profundidad del implante. El presente estudio no tuvo la potencia estadística suficiente para analizar la contribución de la IA en comparación con las mencionadas variables del paciente y de la intervención, debido a su tamaño muestral (es decir, la potencia estadística), pero también a causa de la distribución desigual de las características basales y de la intervención en los pacientes tratados con la MCS y la ESV. No obstante, una estructura con una fuerza radial suficiente elimina al menos uno de los componentes de la ecuación, para tratar de reducir la IA después del TAVI, como se observa con la ESV y los dispositivos de nueva generación20,21.

En este estudio, se utilizó la angiografía rotacional con compensación de movimiento para evaluar la geometría de la estructura empleando un prototipo de programa informático desarrollado específicamente para este fin, que se ha validado mediante TCMC15. La ventaja de la angiografía rotacional respecto a la TCMC es que está disponible online en el laboratorio de cateterismo o el quirófano híbrido. Actualmente no se sabe cómo ni cuándo incorporar esta información a la decisión de aplicar otras medidas terapéuticas adicionales, como la dilatación con balón adicional, aunque en unos pocos estudios clínicos se ha puesto de manifiesto esta posible aplicación y el beneficio que aporta22. Su necesidad puede verse cuestionada también por la introducción de nuevas tecnologías de TAVI más avanzadas que permitan una colocación y recolocación precisas, en caso necesario, para reducir e incluso eliminar la IA20–24. No obstante, los datos de este estudio indican la necesidad de incorporar la carga de calcio de la raíz aórtica a la matriz de determinación del tamaño, sobre todo cuando se emplea la MCS, y/o de aplicar una fuerza radial suficiente en el desarrollo de las futuras válvulas de implante percutáneo.

La angiografía rotacional es un método fácil, exacto y relativamente rápido de determinar la geometría de la estructura en el laboratorio de cateterismo. Después del implante de la MCS, la excentricidad de la estructura a la altura del anillo es frecuente y no se asocia necesariamente a un aumento de la IA, a menos que la excentricidad esté aumentada también respecto a la situación basal. Después del implante de la ESV, la circularidad es la norma y ello descarta una IA importante.

R. Rodríguez-Olivares disfruta de una subvención de la Sociedad Española de Cardiología. G. Lauritsch trabaja para Siemens Healthcare GmbH, Forchheim, Alemania.