INTRODUCCIÓN

Las estenosis de las arterias pulmonares secundarias a cirugía paliativa son difícilmente tratables por medio de angioplastia con balón o cirugía convencional 1-3. La implantación de stent ha sido utilizada de forma segura y eficaz en el tratamiento de dichas lesiones en niños y adolescentes 4-8. En este trabajo describimos la implantación de 7 stents en 3 adultos con estenosis de las arterias pulmonares, que no se resolvieron previamente con cirugía ni con angioplastia con balón.

Casos clínicos

Hemos realizado implantación de 7 stents en 3 pacientes consecutivos con una edad media de 22,7 ± 4,7 años (rango, 19-28), con estenosis de las arterias pulmonares.

Caso 1

Varón de 21 años con atresia pulmonar y comunicación interventricular intervenido de anastomosis aortopulmonar de Waterston-Cooley (WC) en el primer mes de vida. A los 2 años se le realizó fístula de Blalock-Taussig (BT) izquierdo modificado y a los 8, ampliación de arterias pulmonares con parche de Dacron, implantándose además un conducto no valvulado entre el ventrículo derecho y las arterias pulmonares. A los 12 años se cerró la comunicación interventricular mediante un parche en teja y se reconstruyó el conducto con técnica de Danielson. Dos años más tarde, el cateterismo cardíaco demostró estenosis severa entre el tronco pulmonar y ambas ramas, con presiones sistémicas en el ventrículo derecho. Se realizó angioplastia con balón de ambas ramas, que fue ineficaz. Nueve años después el paciente se encontraba en grado funcional III de la NYHA y la ecocardiografía puso de manifiesto presión suprasistémica en el ventrículo derecho, comunicación interventricular residual pequeña con cortocircuito bidireccional e insuficiencia tricuspídea grado III/IV.

Caso 2

Mujer de 28 años con atresia pulmonar y comunicación interventricular intervenida quirúrgicamente a los 4 años de edad, practicándosele fístula de BT izquierdo clásica. A los 6 años se le realizó anastomosis de WC por estenosis de la fístula. A los 14 años presentaba cianosis progresiva severa y disnea de esfuerzo. El cateterismo cardíaco demostró estenosis severa de la fístula de BT e hipoplasia de las arterias pulmonares, descartándose para cirugía correctora. A los 26 años, la paciente presentaba cianosis severa, acropaquias y disnea de mínimos esfuerzos, decidiéndose la realización de una nueva fístula paliativa, que no pudo completarse por la aparición de sangrado muy abundante durante la disección quirúrgica. Mediante angiografía se demostró obstrucción completa de la fístula de BT en su tercio distal y estenosis severa de la anastomosis de WC.

Caso 3

Varón de 19 años diagnosticado de tetralogía de Fallot severa a los 3 años de edad, practicándosele fístula de BT izquierdo seis meses después. A los 5 años se rechazó la cirugía correctora por presentar hipoplasia severa de tronco y arterias pulmonares. Desde entonces presentaba cianosis progresiva severa, disnea de esfuerzo, acuclillamiento y síncopes. A los 9 años se realizó ampliación con parche del tracto de salida del ventrículo derecho y del origen de ambas ramas pulmonares, así como cierre de la comunicación interventricular con parche fenestrado, quedando con presión sistémica en el ventrículo derecho, gradiente transpulmonar severo y cortocircuito bidireccional ventricular.

Implantación de stent

Se utilizó acceso venoso femoral en 2 casos y por vía arterial femoral en el otro. Se realizaron angiografías selectivas en las proyecciones adecuadas, habitualmente en AP-craneal, OAD 30° y OAI 45° craneal 25°. Tras la predilatación con balón se introdujo una guía larga de 260 cm, de 0,035-0,038", de alto soporte tipo Amplatz, distal a la estenosis. Posteriormente, en los casos 1 y 3, en los que se implantó el stent P308 de Palmaz (Johnson & Johnson ®), se introdujo una vaina larga de Mullins 11 Fr (Bard ®, Cook ®) a través de la estenosis; cuando el stent, montado sobre un balón 12-4-7 (Meditech, Boston ®), se centró en la estenosis, se retiró la vaina y el stent fue expandido con el balón plenamente inflado. En el caso 2, el stent NIR 11-39 (Meditech, Boston ®) montado sobre un balón 12-4-5 (Cordis ®) se avanzó sobre la guía hasta la estenosis a través de la fístula previamente dilatada, sin necesidad de vaina de Mullins; a continuación se implantaron 2 stents autoexpandibles PT 07 08 050 (Wallstent ®) en la fístula. Tras la implantación se realizaron angiografías selectivas en las mismas proyecciones que las basales y valoración hemodinámica (fig. 1).

Todos los pacientes fueron anticoagulados con heparina a dosis de 100 U/kg y se les administró una dosis de cefalotina de 40 mg/kg. El primer caso, al que se le implantaron 4 stents, fue anticoagulado con dicumarínicos y los 2 restantes antiagregados con aspirina y dipiridamol durante seis meses.

Fig. 1. Arriba: angiografía de la arteria pulmonar derecha en proyección anteroposterior del caso 2. Se observan estenosis severa (2,5 mm) en su tercio medio, en la zona de inserción del Waterston, e hipoplasia marcada del resto de la arteria pulmonar (5 mm). Medio: el stent de NIR, montado sobre el balón, se centra en la estenosis, apreciándose la deformidad producida por ésta al inflar el balón a baja presión. Abajo: tras la implantación del stent desaparece la estenosis y el diámetro de la arteria se incrementa a 9 mm.

RESULTADOS

Se implantaron 7 stents en 4 procedimientos. De ellos 6 fueron P308 de Palmaz-Schatz y 1 del tipo NIR. En el primer caso, implantamos 4 stents P308 de Palmaz-Schatz, dos en cada rama, en serie, en 2 procedimientos (fig. 2); en la paciente 2, uno de NIR en la arteria pulmonar derecha y en el caso 3, dos P308 en serie en la arteria pulmonar izquierda. El diámetro de la estenosis se incrementó de 5,3 ± 2,3 a 14,4 ± 4,2 mm, y el gradiente a través de la estenosis se redujo de 40,6 ± 15,3 a 6,5 ± 5 mmHg. En el caso del stent NIR, el diámetro de la rama se incrementó a 9 mm y una longitud de 29 mm. No hubo complicaciones. Tras un período de seguimiento medio de 30,6 ± 6,1 meses, la mejoría clínica persiste, especialmente en el caso 2 en el que la saturación periférica de O 2 se incrementó del 68 al 89%, encontrándose los stents permeables y sin signos de reestenosis. Dos casos, previamente inoperables, están pendientes de cirugía correctora.

Fig. 2. Angiografía arterial pulmonar en proyección anteroposterior/craneal de 30° en el paciente 1. Arriba: se observa estenosis e hipoplasia severa de la arteria pulmonar derecha proximal secundaria a la anastomosis de Waterston e hipoplasia de la arteria pulmonar izquierda. Abajo: tras la implantación de 4 stents P308 de Palmaz, 2 en cada rama, se observa un incremento significativo del diámetro de ambas ramas (de 6,5 a 15 mm la derecha y de 5 a 12 mm la izquierda).

DISCUSIÓN

Las estenosis e hipoplasias localizadas de las arterias pulmonares secundarias a cirugía paliativa se deben a la distorsión y crecimiento de tejido fibroso en su interior, junto con una constricción progresiva de las mismas 3. El tratamiento quirúrgico de esta complicación es técnicamente difícil y la dilatación con balón habitualmente ineficaz por retroceso elástico de la arteria 1,2. Los stents intravasculares expandibles mediante balón se consideran una prometedora alternativa a la reintervención en niños, aunque será necesario un seguimiento más amplio para determinar el beneficio a largo plazo y el riesgo que estos dispositivos conllevan en la edad pediátrica 4-8. O'Laughlin et al 4 consideran que los candidatos más adecuados para la implantación de un stent son los pacientes que han alcanzado la edad adulta y aquellos otros que han sido rechazados para la cirugía. Nuestros tres casos cumplían estos criterios y, además, se encontraban severamente sintomáticos, en grado funcional III-IV, por lo que la angioplastia mediante stent mejoró su situación clínica y posibilita la corrección quirúrgica en 2, previamente no indicada. Para la implantación hemos seguido la técnica descrita por O'Laughlin et al 4, implantando stents en serie, solapados, para estenosis mayores de 2 cm y simultánea, en ambas ramas, en los casos de estenosis bilateral. En un caso, y ante la dificultad de avanzar una vaina de Mullins de 11 F, implantamos un stent de NIR, montado sobre un balón y lo suficientemente flexible como para alcanzar la arteria pulmonar derecha a través de una fístula de BT izquierdo. Aunque esta serie es limitada, los resultados han sido satisfactorios, sin complicaciones. La permeabilidad de los stents se mantiene a medio plazo, no habiendo precisado de redilatación, posibilidad que, como ha sido descrito, puede realizarse cuando sea preciso con seguridad y eficacia 9. Los resultados del presente trabajo indican que la dilatación mediante stent es un método seguro y eficaz de tratamiento de las estenosis de las arterias pulmonares en adultos con cardiopatías congénitas operadas en la infancia.