La reconstrucción valvular aórtica tiene gran interés en el tratamiento de la insuficiencia aórtica severa causada por dilatación del anillo valvular asociada a anuloectasia aórtica. Si la válvula es normal y queremos evitar problemas derivados de las prótesis y la anticoagulación de por vida, utilizaremos técnicas como la descrita por David para preservación valvular aórtica. Aunque los resulta-dos a largo plazo suelen ser buenos, en algunos casos como en el que aquí nos ocupa se produce una intensa fibrosis en la válvula nativa que evoluciona hacia una insuficiencia aórtica severa que precisa reoperación. Describimos aquí la evolución cronológica del deterioro valvular, el momento en que se indicó la reintervención y la cirugía que se hizo.
Palabras clave
Palabras clave Insuficiencia aórtica
Aneurisma
Cirugía
INTRODUCCIÓN
En la cirugía de los aneurismas de aorta proximal con dilatación sinotubular y del anillo valvular aórtico, con válvula aórtica normal, se deben tener en cuenta las técnicas de preservación valvular aórtica, ya que asocian una reconstrucción fisiológica sin necesidad de anticoagulación.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer sin antecedentes personales de interés que, estando asintomática en grado funcional I, consultó a la edad de 24 años por mareos en relación a movimientos de cabeza. En la exploración física se detectó un soplo sistólico más audible en foco aórtico III/VI, y otro diastólico I-II/VI.
El ecocardiograma puso de manifiesto anuloectasia aórtica con diámetro máximo en los senos de Valsalva de 66 mm (diámetro del anillo aórtico de 28 mm), insuficiencia aórtica severa con fluttering diastólico de la valva anterior de la mitral, y ventrículo izquierdo dilatado (diámetro diastólico [Dd]: 66 mm) con función contráctil conservada. La resonancia magnética confirmó el diagnóstico, con 70 mm de diámetro máximo en la aorta ascendente.
Aunque el fenotipo de la paciente no era en absoluto compatible con síndrome de Marfan, se hizo estudio oftalmológico que descartó anomalías en cristalino, y radiología ósea de ambas manos que fue normal.
En enero de 1996, por esternotomía media, se realizó cirugía de resección de la anuloectasia aórtica (fig. 1) implantándose tubo de Hemashield de 38 mm. Tras comprobar macroscópicamente la normalidad de los velos de la válvula aórtica nativa, se resuspendió la misma en el interior del tubo según técnica de David 1,2. Las arterias coronarias se reimplantaron como parches de Carrell. Se comprobó la corrección de la insuficiencia aórtica con ecocardiograma transesofágico (ETE) intraoperatorio.
El postoperatorio cursó de manera favorable, siendo dada de alta al séptimo día, en tratamiento con digoxina, atenolol y ticlopidina. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica demostró necrosis quística de la media, con reacción granulomatosa de células gigantes. El control ecocardiográfico prealta puso de manifiesto insuficiencia aórtica leve y reducción de tamaño del ventrículo izquierdo (Dd: 53 mm) con buena contractilidad.
Posteriormente, la paciente estuvo asintomática, realizando revisiones periódicas en las que destacaba, en los controles ecocardiográficos 3, una progresión de la insuficiencia aórtica que se hizo severa (fig. 2), sin gran repercusión en la contractilidad del ventrículo izquierdo dilatado (66 mm). Se cambió el tratamiento previo por enalapril, digoxina y diuréticos, sin observarse cambios en los seguimientos. En noviembre de 1997, la paciente presentó mareos presincopales similares a los preoperatorios.
En julio del 98 se decidió nuevo ingreso para cirugía electiva de la insuficiencia aórtica. Se realizó ETE observándose insuficiencia aórtica severa y central con mala coaptación diastólica de velos, sobre todo en la zona de las valvas no coronaria-coronaria derecha, sin apreciarse descolgamiento de los mismos.
Fue reintervenida por esternotomía media liberando el injerto Hemashield, visualizándose reconstrucción de David intacta (fig. 3), con velo no coronario retraído y engrosado. Se resecó la válvula aórtica implantándose prótesis mecánica bivalva ATS-25. El postoperatorio no presentó incidencias, siendo dada de alta al séptimo día, en tratamiento con enalapril, digoxina y sintrom. En el ecocardiograma al alta se observó normofunción de prótesis aórtica (gradiente máximo 20 mmHg y medio 12 mmHg), ventrículo izquierdo con Dd de 51 mm y función sistólica conservada.
Fig. 1. Visión intraoperatoria de la reconstrucción valvular dentro del tubo de dacron según técnica de David.
Fig. 2. Ecocardiograma transesofágico mostrando progresión en la severidad de la insuficiencia aórtica tras la reconstrucción valvular. AI aurícula izquierda; VI ventrículo izquierdo; Ao aorta; IAo insuficiencia aórtica.
Fig. 3. Segunda intervención se observa retracción de velos aórticos en el plano valvular la integridad de la reconstrucción previa (gran similitud con la figura 1) descarta como causa de la insuficiencia un fallo técnico que sería una dehiscencia de sutura en la unión de los velos con el tubo.
DISCUSIÓN
Los pacientes con anuloectasia aórtica pueden necesitar corrección quirúrgica, bien por presentar insuficiencia aórtica sintomática, dilatación anular exagerada (> 50 mm), disección de aorta ascendente o cualquier asociación de las anteriores. Si la indicación quirúrgica viene dada por la existencia de una insuficiencia aórtica severa de larga evolución, los velos valvulares se encuentran deformados, existe defecto en la coaptación de los mismos y, por tanto, la corrección quirúrgica debe llevar aparejada la sustitución valvular aórtica por una prótesis. Si, además, la raíz aórtica está dilatada, ésta debe ser sustituida usándose un tubo valvulado asociado a reimplantación coronaria directa 4, con parches de Carrell o injertos protésicos o de safena. En algunos casos en que la válvula aórtica aparece macroscópicamente normal (dilatación de senos de Valsalva, disección tipo A aguda con insuficiencia aórtica) y en el síndrome de Marfan (forma frustrada), puede plantearse la reconstrucción de la raíz aórtica con preservación de la válvula nativa 5 que, sin duda, resulta un concepto sumamente atractivo al obviar los problemas asociados y/o derivados de la sustitución valvular protésica (tromboembolismo, complicaciones hemorrágicas y endocarditis).
Los dos grandes interrogantes que esta técnica plantea son: la posible afectación de los velos valvulares moviéndose dentro de una estructura rígida como es un tubo de Dacron, y el mecanismo de fatiga que lleva aparejado el cierre valvular y que verosímilmente puede dañar (engrosando y retrayendo) los velos valvulares, provocando insuficiencia aórtica progresiva a lo largo del tiempo 6,7. Por último, en los casos con síndrome de Marfan (formas frustradas) puede haber afectación intrínseca de los velos valvulares y la consiguiente insuficiencia aórtica.
En nuestro caso, aunque la reparación inicial fue satisfactoria, es muy probable que la válvula se haya afectado por el tiempo (relativamente corto) durante el cual ha estado funcionando dentro de una estructura rígida como es el injerto de Dacron, y haya sido el estrés al cerrar los velos lo que comenzase a engrosar y retraer la válvula nativa, con la consiguiente insuficiencia aórtica ecocardiográficamente progresiva sin repercusión clínica. La inexorabilidad de este hecho y la complejidad de la reoperación fueron los motivos que nos llevaron a proceder a reintervenir a esta paciente con carácter electivo antes que incrementar los riesgos de una reoperación compleja y asociarlos, además, a un deterioro de su función ventricular producido por una insuficiencia aórtica crónica, central y severa.
En la cirugía de los aneurismas de aorta proximal con dilatación sinotubular y del anillo valvular aórtico, con válvula aórtica normal, se deben tener en cuenta las técnicas de preservación valvular aórtica, ya que asocian una reconstrucción fisiológica sin necesidad de anticoagulación.
CASO CLÍNICO
Presentamos el caso de una mujer sin antecedentes personales de interés que, estando asintomática en grado funcional I, consultó a la edad de 24 años por mareos en relación a movimientos de cabeza. En la exploración física se detectó un soplo sistólico más audible en foco aórtico III/VI, y otro diastólico I-II/VI.
El ecocardiograma puso de manifiesto anuloectasia aórtica con diámetro máximo en los senos de Valsalva de 66 mm (diámetro del anillo aórtico de 28 mm), insuficiencia aórtica severa con fluttering diastólico de la valva anterior de la mitral, y ventrículo izquierdo dilatado (diámetro diastólico [Dd]: 66 mm) con función contráctil conservada. La resonancia magnética confirmó el diagnóstico, con 70 mm de diámetro máximo en la aorta ascendente.
Aunque el fenotipo de la paciente no era en absoluto compatible con síndrome de Marfan, se hizo estudio oftalmológico que descartó anomalías en cristalino, y radiología ósea de ambas manos que fue normal.
En enero de 1996, por esternotomía media, se realizó cirugía de resección de la anuloectasia aórtica (fig. 1) implantándose tubo de Hemashield de 38 mm. Tras comprobar macroscópicamente la normalidad de los velos de la válvula aórtica nativa, se resuspendió la misma en el interior del tubo según técnica de David 1,2. Las arterias coronarias se reimplantaron como parches de Carrell. Se comprobó la corrección de la insuficiencia aórtica con ecocardiograma transesofágico (ETE) intraoperatorio.
El postoperatorio cursó de manera favorable, siendo dada de alta al séptimo día, en tratamiento con digoxina, atenolol y ticlopidina. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica demostró necrosis quística de la media, con reacción granulomatosa de células gigantes. El control ecocardiográfico prealta puso de manifiesto insuficiencia aórtica leve y reducción de tamaño del ventrículo izquierdo (Dd: 53 mm) con buena contractilidad.
Posteriormente, la paciente estuvo asintomática, realizando revisiones periódicas en las que destacaba, en los controles ecocardiográficos 3, una progresión de la insuficiencia aórtica que se hizo severa (fig. 2), sin gran repercusión en la contractilidad del ventrículo izquierdo dilatado (66 mm). Se cambió el tratamiento previo por enalapril, digoxina y diuréticos, sin observarse cambios en los seguimientos. En noviembre de 1997, la paciente presentó mareos presincopales similares a los preoperatorios.
En julio del 98 se decidió nuevo ingreso para cirugía electiva de la insuficiencia aórtica. Se realizó ETE observándose insuficiencia aórtica severa y central con mala coaptación diastólica de velos, sobre todo en la zona de las valvas no coronaria-coronaria derecha, sin apreciarse descolgamiento de los mismos.
Fue reintervenida por esternotomía media liberando el injerto Hemashield, visualizándose reconstrucción de David intacta (fig. 3), con velo no coronario retraído y engrosado. Se resecó la válvula aórtica implantándose prótesis mecánica bivalva ATS-25. El postoperatorio no presentó incidencias, siendo dada de alta al séptimo día, en tratamiento con enalapril, digoxina y sintrom. En el ecocardiograma al alta se observó normofunción de prótesis aórtica (gradiente máximo 20 mmHg y medio 12 mmHg), ventrículo izquierdo con Dd de 51 mm y función sistólica conservada.
Fig. 1. Visión intraoperatoria de la reconstrucción valvular dentro del tubo de dacron según técnica de David.
Fig. 2. Ecocardiograma transesofágico mostrando progresión en la severidad de la insuficiencia aórtica tras la reconstrucción valvular. AI aurícula izquierda; VI ventrículo izquierdo; Ao aorta; IAo insuficiencia aórtica.
Fig. 3. Segunda intervención se observa retracción de velos aórticos en el plano valvular la integridad de la reconstrucción previa (gran similitud con la figura 1) descarta como causa de la insuficiencia un fallo técnico que sería una dehiscencia de sutura en la unión de los velos con el tubo.
DISCUSIÓN
Los pacientes con anuloectasia aórtica pueden necesitar corrección quirúrgica, bien por presentar insuficiencia aórtica sintomática, dilatación anular exagerada (> 50 mm), disección de aorta ascendente o cualquier asociación de las anteriores. Si la indicación quirúrgica viene dada por la existencia de una insuficiencia aórtica severa de larga evolución, los velos valvulares se encuentran deformados, existe defecto en la coaptación de los mismos y, por tanto, la corrección quirúrgica debe llevar aparejada la sustitución valvular aórtica por una prótesis. Si, además, la raíz aórtica está dilatada, ésta debe ser sustituida usándose un tubo valvulado asociado a reimplantación coronaria directa 4, con parches de Carrell o injertos protésicos o de safena. En algunos casos en que la válvula aórtica aparece macroscópicamente normal (dilatación de senos de Valsalva, disección tipo A aguda con insuficiencia aórtica) y en el síndrome de Marfan (forma frustrada), puede plantearse la reconstrucción de la raíz aórtica con preservación de la válvula nativa 5 que, sin duda, resulta un concepto sumamente atractivo al obviar los problemas asociados y/o derivados de la sustitución valvular protésica (tromboembolismo, complicaciones hemorrágicas y endocarditis).
Los dos grandes interrogantes que esta técnica plantea son: la posible afectación de los velos valvulares moviéndose dentro de una estructura rígida como es un tubo de Dacron, y el mecanismo de fatiga que lleva aparejado el cierre valvular y que verosímilmente puede dañar (engrosando y retrayendo) los velos valvulares, provocando insuficiencia aórtica progresiva a lo largo del tiempo 6,7. Por último, en los casos con síndrome de Marfan (formas frustradas) puede haber afectación intrínseca de los velos valvulares y la consiguiente insuficiencia aórtica.
En nuestro caso, aunque la reparación inicial fue satisfactoria, es muy probable que la válvula se haya afectado por el tiempo (relativamente corto) durante el cual ha estado funcionando dentro de una estructura rígida como es el injerto de Dacron, y haya sido el estrés al cerrar los velos lo que comenzase a engrosar y retraer la válvula nativa, con la consiguiente insuficiencia aórtica ecocardiográficamente progresiva sin repercusión clínica. La inexorabilidad de este hecho y la complejidad de la reoperación fueron los motivos que nos llevaron a proceder a reintervenir a esta paciente con carácter electivo antes que incrementar los riesgos de una reoperación compleja y asociarlos, además, a un deterioro de su función ventricular producido por una insuficiencia aórtica crónica, central y severa.
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