La disección coronaria espontánea (DCE) es una causa infrecuente de enfermedad coronaria cuyos fisiopatología y tratamiento son todavía motivo de debate tras más de 8 décadas desde su primera descripción1. La presentación clínica es variable, generalmente como un síndrome coronario agudo (SCA), pero algunos pacientes se presentan en shock cardiogénico o incluso con muerte súbita2–7. La DCE es una causa especialmente importante de SCA en mujeres jóvenes sin factores de riesgo coronario5, aunque la mayoría de las DCE ocurren en pacientes de mediana edad con factores de riesgo cardiovascular2–8.

Se han descrito multitud de factores o situaciones que pueden actuar como predisponentes o desencadenantes de esta entidad; destacan el embarazo, el periparto o la perimenopausia, el uso de anticonceptivos9, las drogas (especialmente cocaína) o sustancias vasoconstrictoras (antimigrañosas), el espasmo coronario, el ejercicio físico intenso, el estrés emocional y las enfermedades del tejido conectivo. La DCE también se ha asociado con enfermedades inflamatorias y autoinmunitarias2–8,10, aunque al realizar un análisis sistemático de marcadores inflamatorios o autoinmunitarios, estos raramente se detectan11. Recientemente, la displasia fibromuscular (DFM) se ha vinculado como un factor emergente de riesgo de DCE, y en algunas series muestra una prevalencia de hasta el 72%4,8.

La hormona tiroidea afecta al metabolismo de todas las células y tejidos del organismo. La asociación de hipotiroidismo con disecciones arteriales espontáneas «no coronarias» (fundamentalmente aórtica, carotídea y vertebral) es bien conocida y, en algunos estudios, alcanza una prevalencia del 31%12. Aunque de forma anecdótica se ha descrito a algún paciente con DCE asociada con hipotiroidismo, la posible asociación y las implicaciones del hipotiroidismo para los pacientes con DCE no se han estudiado sistemáticamente13.

El objetivo de este estudio es analizar la prevalencia de alteraciones tiroideas en una cohorte de pacientes consecutivos con DCE y comparar las características clínicas, anatómicas y pronósticas en función de si estos pacientes presentan alguna alteración de la función tiroidea o no.

Se incluyó en este estudio a todos los pacientes con diagnóstico de DCE ingresados en 2 centros universitarios terciarios. El primer centro, el Hospital Universitario Juan Ramón Jiménez de Huelva, incluyó a pacientes en 2000-2017 y el segundo, el Hospital Universitario de la Princesa de Madrid, en 2010-2017. Estos 2 centros siguieron un protocolo similar para el diagnóstico de DCE basado en un alto nivel de sospecha clínica para el diagnóstico de esta enfermedad. En todos los casos, 2 cardiólogos intervencionistas experimentados y con interés en esta entidad confirmaron el diagnóstico angiográfico de DCE tras revisar conjuntamente los estudios angiográficos. Atendiendo a la clasificación de Saw et al.14, se categorizó a los pacientes en disección de tipo 1 (en la que se aprecia una imagen de flap intimal con imagen de doble luz con o sin retención de contraste), de tipo 2 (cuando existe un afilamiento de la luz arterial extenso y difuso); sin flap arterial (que representa un hematoma intramural), y de tipo 3 (lesión de aspecto focal o tubular, similar a las lesiones ateroescleróticas). Se evaluó la presencia de tortuosidad coronaria; su grado más extremo se clasificó como arterias «en tirabuzón» y su localización en el vaso atendiendo a las definiciones propuestas por la Clínica Mayo15. En ambos centros, en los casos dudosos, se intentó realizar alguna técnica de imagen intracoronaria (ecografía intracoronaria o tomografía de coherencia óptica) para confirmar o descartar el diagnóstico. Los segmentos angiográficos afectados se midieron utilizando angiografía coronaria cuantitativa. En los últimos 5 años del estudio, en ambos centros se intentó también evaluar sistemáticamente la presencia de DFM, aunque no se siguió un protocolo diagnóstico específico en este sentido. Solo se consideró definitorio de DFM el patrón difuso multifocal clásico «en cuentas de rosario» (string-of-beads).

Todos los datos epidemiológicos, los factores de riesgo, los posibles predisponentes y desencadenantes, las características clínicas, el tratamiento, el pronóstico y la aparición a largo plazo de recurrencias o eventos adversos cardiacos mayores (MACE) se analizaron prospectivamente. A los pacientes con sospecha clínica de alguna enfermedad sistémica clásicamente asociada con la DCE, se los estudió según la práctica clínica habitual para intentar la confirmación del diagnóstico2–8,10.

La afección tiroidea se analizó específicamente y se clasificó en 3 tipos: a) hipotiroidismo si había un diagnóstico clínico previo o cuando se detectaron altas concentraciones de tirotropina (TSH ≥ 5,0 mU/ml); b) eutiroidismo cuando no había antecedentes o diagnóstico previo de alteración de la función tiroidea y las cifras de TSH y tiroxina libre (T4L) eran normales, y c) hipertiroidismo si había antecedentes de este o TSH ≤ 0,3 mU/ml. A su vez, se dividió a los pacientes hipotiroideos en subgrupos en función de si recibían o no terapia hormonal sustitutiva y, en su caso, si mantenían un buen (0,3 mU/ml ≤ TSH 5,0 mU/ml) o mal control metabólico (TSH ≥ 5,0 mU/ml). Las determinaciones de hormonas tiroideas se realizaron prospectivamente como parte del protocolo de estudio de pacientes con SCA.

Tras el alta hospitalaria, se dio seguimiento clínico prospectivo a todos los pacientes con DCE en la consulta de cardiología, para detectar la aparición de MACE (muerte cardiovascular y total, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, necesidad de cirugía de revascularización coronaria y necesidad de revascularización de la lesión diana).

El protocolo para el estudio sistemático de la DCE ha ido evolucionando según ha progresado el conocimiento sobre esta enfermedad. Este protocolo de estudio se presentó en el año 2015 en la reunión anual de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista de la Sociedad Española de Cardiología, y los correspondientes comités éticos de ambos centros hospitalarios aprobaron en 2017 su versión más actualizada.

Por otro lado, y simplemente a modo de referencia, de la base de datos electrónica del Servicio de Hemodinámica (Programa de Gestión Greco 2000), se seleccionó retrospectivamente un grupo (control) de pacientes consecutivos con SCA sin DCE, tras emparejarlos con la serie de pacientes con DCE, atendiendo a edad, sexo y presentación clínica. Un solo cardiólogo experimentado revisó todas las angiografías de este grupo. Todos los pacientes con SCA tenían, por protocolo, una determinación analítica general extensa que incluía, entre otros, el perfil tiroideo.

Se incluyó en el estudio a 73 pacientes consecutivos con DCE. Se clasificó como hipotiroideos al 26% de ellos. La mayoría de los pacientes con DCE eran mujeres (77%; n = 56), de raza caucásica, con relativamente pocos factores de riesgo cardiovascular. En la tabla 1 se recogen las diferencias en las características basales de los pacientes con DCE en función de su estado tiroideo. La mayoría de los pacientes con DCE e hipotiroidismo recibían tratamiento hormonal sustitutivo tiroideo (74%; n = 14) y mantenían un buen control metabólico (86%; n = 12). Los anticuerpos antitiroideos estaban elevados en el 16% (n = 3). Todos los pacientes con DCE hipotiroideos eran mujeres (el 100 frente al 69%; p = 0,01), con tendencia no significativa a mayores prevalencias de DFM (el 36% [4/11] frente al 24% [7/29]; p = 0,43) y dislipemia (el 58% [n = 11] frente al 35% [n = 24]; p = 0,09) en comparación con los pacientes eutiroideos. En todos los casos la forma de presentación fue como SCA (tabla 1). Las características angiográficas de ambos grupos se comparan en la tabla 2. La mayoría de los pacientes presentaron disección de tipos 1 o 2, única, larga (> 25 mm), localizada sobre la arteria descendente anterior y en segmentos coronarios distales. Los pacientes con DCE con hipotiroidismo presentaron mayor frecuencia de afección distal de los vasos (el 74% [n = 14] frente al 41% [n = 22]; p = 0,03) y también una tendencia a mostrar una afección más difusa (el 84% [n = 16] frente al 63% [n = 34]; p = 0,1). Por medición con angiografía coronaria cuantitativa, los vasos de los pacientes con DCE tendían a ser más pequeños (diámetro medio de referencia proximal por angiografía coronaria cuantitativa, 2,7 ± 0,7 frente a 3,1 ± 0,7 mm; p = 0,13) y con afección más difusa (longitud por angiografía coronaria cuantitativa, 44 ± 27 frente a 37 ± 37 mm; p = 0,059).

La mitad de los pacientes tenían arterias coronarias «en tirabuzón», y en la mitad de ellos con disecciones que comenzaban al inicio de la primera curvatura del vaso (tabla 2). El grupo con hipotiroidismo mostró mayor prevalencia de arterias con morfología en tirabuzón (el 68% [n = 13] frente al 41% [n = 22]; p = 0,038). En 2 pacientes, ambos hipotiroideos, se produjo con el catéter diagnostico una disección coronaria iatrogénica en segmentos proximales aparentemente sanos de la misma arteria que distalmente presentaba una DCE.

En un tercio de los casos se utilizaron técnicas de imagen intracoronaria (tabla 2). Durante los primeros años, se usó ecografía intracoronaria algo más que la tomografía de coherencia óptica (debido a su disponibilidad desde hace más de una década), tendencia que se invirtió en los últimos años. Estas técnicas se realizaron a elección del cardiólogo que realizó la coronariografía (fundamentalmente en pacientes con disecciones de tipos 2 o 3) para confirmar el diagnóstico u optimizar el tratamiento.

El tratamiento terapéutico de los pacientes con DCE se resume en la tabla 3. Se realizó intervención coronaria percutánea a la mitad de los pacientes, al 64% (n = 23) de ellos mediante stents farmacoactivos. La intervención coronaria percutánea se utilizó fundamentalmente para los pacientes diagnosticados más de 10 años antes, y el tratamiento médico conservador fue más frecuente en los pacientes con diagnóstico más reciente (el 27% con tratamiento conservador antes de 2011 frente al 61% después; p = 0,008). Solo 1 paciente que presentaba una disección aórtica concomitante requirió cirugía de revascularización coronaria. Es importante destacar que en el grupo de DCE asociada con hipotiroidismo (con una afección más distal, vasos algo más pequeños y tortuosos y con una afección más difusa) se optó más frecuentemente por una estrategia conservadora de tratamiento médico (el 79% [n = 15] frente al 41% [n = 22]; p = 0,007). La figura 1 y la figura 2 muestran casos ilustrativos de esta serie.

Figura 1.

Coronariografía de una paciente hipotiroidea con disección coronaria espontánea múltiple. A y B: angiografía de la arteria descendente anterior con disección de tipo 2 (hematoma intramural) con afección de segmento distal en tirabuzón (flechas) y su resolución en el seguimiento. C y D: angiografía de la rama posterolateral derecha con disección de tipo 2 (flechas) y su resolución en el seguimiento.

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Figura 2.

Coronariografía e imagen de OCT de una paciente hipotiroidea con disección coronaria espontánea. A: angiografía de la arteria descendente anterior con disección larga de tipo 2 (flechas). B y C: imágenes de OCT de los segmentos proximal y medio que muestran una capa intimomedial íntegra que separa la luz falsa (gran hematoma intramural) de la verdadera, donde se alojan el catéter de OCT y la guía. OCT: tomografía de coherencia óptica. *Artefacto de la guía.

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Al alta hospitalaria se mantuvo la doble antiagregación al 71% de los pacientes. Dos pacientes fallecieron durante la hospitalización; en el resto, una vez pasada la fase aguda, los síntomas desaparecieron y el pronóstico fue favorable.

Se realizó un seguimiento clínico a largo plazo de todos los pacientes (4,1 ± 3,8; mediana, 3,1 [1,0-6,7] años) con una tasa general de MACE del 23% (n = 17) (tabla 4), fundamentalmente a expensas de revascularización y reinfarto. La fibrinolisis, la anticoagulación previa, el tipo de tratamiento conservador o intervencionista y las arterias en tirabuzón no se asociaron con mayor riesgo de MACE a largo plazo. Tampoco se encontraron diferencias en la evolución clínica de los pacientes con DCE en función del estado de función tiroidea (HR = 0,76; IC95%, 0,23-2,47; p = 0,65). Presentaron recurrencias de la DCE durante el seguimiento 7 pacientes (10%), generalmente en otra arteria diferente de la inicial (todos ellos recibían tratamiento con bloqueadores beta). Los pacientes hipotiroideos presentaron una tasa de recidivas de DCE similar a la de los eutiroideos (HR = 0,22; IC95%, 0,38-1,35; p = 0,1).

Se logró realizar una revisión anatómica tardía de la evolución de la morfología de la DCE (angiografía o tomografía computarizada coronaria) al 41% (n = 30) de los pacientes (mediana de tiempo de seguimiento, 2,5 [1,1-5,0] años). En la mayoría de los casos (80%) la imagen de DCE desapareció en el seguimiento. Sin embargo, en 6 pacientes se demostró persistencia de la DCE (fundamentalmente pacientes que al inicio presentaban disecciones espiroideas de tipo 1 que afectaban a largos trayectos coronarios). Hubo una tendencia no significativa hacia una menor resolución en los pacientes hipotiroideos que en los eutiroideos (el 50% [n = 3] frente al 12% [n = 3]; p = 0,08).

Finalmente, simplemente a modo de referencia, se compararon las características de los 73 pacientes con DCE con las del grupo de 73 pacientes consecutivos con SCA (emparejados por edad, sexo y presentación clínica) pero sin DCE, utilizados como control (tabla 5). El grupo de DCE presentó una prevalencia de hipotiroidismo significativamente superior a la encontrada en los pacientes con SCA sin DCE (el 26% [n = 19] frente al 8% [n = 6]; p = 0,004; odds ratio = 3,92; IC95%, 1,46-10,52). Los pacientes con DCE presentaron una prevalencia de factores de riesgo cardiovascular clásicos, más frecuentemente arterias en tirabuzón, con mayor afección distal y de la arteria descendente anterior, significativamente menor que los pacientes estudiados por SCA sin DCE (tabla 5).

El presente estudio es el primero específicamente centrado en analizar la posible asociación y las implicaciones del hipotiroidismo en pacientes con DCE. El estudio analizó todos los casosconsecutivos (n = 73) de DCE diagnosticados en 2 hospitales terciarios durante un largo periodo. Esta es la serie más amplia sobre esta enfermedad en España. Los pacientes con DCE presentaron una elevada prevalencia de hipotiroidismo. Los hallazgos apuntan a una posible asociación entre estas 2 entidades. Sin embargo, es importante destacar que asociación no implica necesariamente causalidad. Al comparar a los pacientes con DCE según su estado de función tiroidea, los pacientes con DCE e hipotiroidismo eran más frecuentemente mujeres y con disecciones más distales y en arterias en tirabuzón y se los trató de manera más conservadora que a los pacientes eutiroideos con DCE. De un modo exploratorio, en este estudio se encontró una menor prevalencia de alteraciones tiroideas en un grupo de pacientes con SCA sin DCE que se había equilibrado por edad, sexo y forma de presentación. Estos datos indican que la prevalencia de las alteraciones tiroideas es mayor en los pacientes con SCA causados por DCE.

La DCE es una enfermedad rara que sigue estando infradiagnosticada. Sin embargo, el interés y la preocupación por esta entidad y la disponibilidad de nuevas técnicas diagnósticas explican su creciente diagnóstico. Las hormonas tiroideas tienen parte fundamental en la función del sistema cardiovascular y la hemodinámica cardiaca16–18. Cambios incluso leves en la función tiroidea afectan a la frecuencia y el ritmo cardiaco, la función ventricular y el colesterol circulante e incrementan el riesgo de enfermedad coronaria y la mortalidad19. Aunque continúa siendo motivo de debate20, fundamentalmente por las diferentes definiciones de hipotiroidismo21, la prevalencia de hipotiroidismo en comunidades sin carencias de yodo se encuentra en un 1-2% de la población, y es hasta 10 veces más frecuente en mujeres que en varones22.

Recientes estudios también han demostrado una prevalencia relativamente alta de alteraciones tiroideas en pacientes con SCA23. Zhang et al.24 estudiaron la relación entre hipotiroidismo y MACE en 2.430 tratados con intervención coronaria percutánea (la mitad con SCA). Los pacientes hipotiroideos presentaron mayor tasa de MACE que los eutiroideos. Además, un adecuado control del tratamiento mediante terapia hormonal sustitutiva resultó efectivo en la prevención de eventos. Ninguno de estos estudios, sin embargo, hace mención al porcentaje de SCA debidos a DCE.

Ya está demostrada la relación de la enfermedad tiroidea con la disección arterial «no coronaria» en diferentes territorios. Por un lado, existen series que demuestran una asociación entre alteraciones tiroideas y las disecciones aórticas. Rosenmann et al.12 publicaron una serie de 101 pacientes con disección aórtica en la que demostraron una prevalencia de hipotiroidismo del 22%, frente al 8% en el grupo de control. Este aumento de la prevalencia se podría explicar por la alteración en el metabolismo de los glucosaminoglucanos tanto en el hipotiroidismo como en la disección aórtica12. Por otro lado, el hipotiroidismo se ha asociado con una mayor frecuencia de disección coronaria iatrogénica durante la angioplastia25. En la presente serie, 2 pacientes hipotiroideos presentaron durante el procedimiento una disección coronaria iatrogénica en un segmento antes angiográficamente sano. Estudios previos ya indicaban un mayor riesgo de disección iatrogénica en segmentos aparentemente sanos de pacientes con DCE26.

Por último, también se han asociado las alteraciones tiroideas con accidentes cerebrovasculares por disección espontánea de la arteria cervical. Pezzini et al.27 compararon a 29 pacientes con accidente cerebrovascular secundario a disección de la arteria cervical frente a 29 con accidente cerebrovascular sin disección. Al estudiar los parámetros de autoinmunidad tiroidea, el grupo con disección de la arteria cervical presentó más frecuentemente anticuerpos antitiroideos27. Esta forma de autoinmunidad podría relacionarse con el proceso de inflamación local y con la disección de la arteria cervical. Metanálisis recientes confirman dicha asociación en pacientes menores de 65 años28.

Curiosamente, a pesar de la existencia de múltiples estudios en los que se han relacionado las disecciones arteriales en distintos niveles con la presencia de alteraciones tiroideas, la relación entre hipotiroidismo y DCE solo se ha indicado en la bibliografía en casos muy anecdóticos o circunstanciales. Así, su presencia se ha mencionado en la descripción general de posibles factores de riesgo y comorbilidades, con prevalencias del 11,9 y el 13,1%8,29. Sin embargo, ninguna de estas series se ha centrado en analizar esta posible asociación, que solo se ha mencionado de modo marginal. Únicamente se ha descrito con detalle 1 caso de DCE en un paciente con hipotiroidismo grave13 y otro con afección multivaso durante el puerperio30.

Se desconoce actualmente la fisiopatología subyacente que podría explicar la asociación entre hipotiroidismo y DCE. A pesar de que no se dispone de datos sobre los cambios histológicos específicos en la pared coronaria, se ha propuesto que podría estar implicado un depósito mixedematoso31. Así, en el hipotiroidismo se ha descrito retención intersticial de agua y sodio en la pared vascular, con depósito de mucopolisacáridos hidrófilos, aumento del número de fibroblastos, disminución de la degradación del ácido hialurónico y un aumento en la síntesis de este por los fibroblastos31. También se ha postulado un aumento de ácido hialurónico en las fases iniciales de erosión de la placa32. Todos estos cambios, a su vez, podrían inducir disfunción endotelial y cierto grado de inflamación sistémica33,34. Estos hallazgos podrían explicar la relación entre hipotiroidismo y DCE con la formación de trombo en la interfaz entre la media y la adventicia, una mayor tendencia a las recidivas y a una menor resolución espontánea durante el seguimiento. Sin embargo, son necesarios nuevos estudios para confirmar la importancia de la asociación entre DCE e hipotiroidismo y establecer los mecanismos fisiopatológicos implicados. Las arterias coronarias «en tirabuzón» parecen ser más frecuentes en los pacientes con DCE, y en algunas series se han asociado con el pronóstico. En esta serie, las DCE asociadas con hipotiroidismo tenían más frecuentemente arterias coronarias en tirabuzón, pero no se asociaron con peor pronóstico.

La DFM se ha asociado con un aumento del riesgo de DCE. En la DFM hay un aumento de fibroblastos en la capa media arterial con aumento de la síntesis de colágeno que va sustituyendo progresivamente a las células musculares y debilitando la pared arterial35. En esta serie se encontró una prevalencia de alteraciones tiroideas no significativamente mayor en pacientes con DCE afectados de DFM.

Existe una elevada prevalencia de hipotiroidismo en pacientes consecutivos con DCE no seleccionados. Los pacientes con DCE e hipotiroidismo son más frecuentemente mujeres, presentan con mayor frecuencia trayectos coronarios en tirabuzón y condicionan disecciones más distales tratadas de modo más conservador. Aunque preliminares, los datos obtenidos indican que el hipotiroidismo podría estar involucrado en la patogenia de la DCE.

No se declara ninguno.