La nefropatía inducida por contraste (NIC) es una complicación de las intervenciones que requieren la administración intravascular de medios de contraste yodados1–3 y el riesgo de que aparezca depende de los factores relacionados con el paciente y la intervención4. Los predictores independientes más potentes de NIC relacionados con el paciente y la intervención son la enfermedad renal crónica y el uso de grandes volúmenes de medio de contraste, respectivamente5–8. Las estrategias para la prevención de la NIC hasta ahora se han centrado en la reposición del volumen intravascular (mediante el uso periprocedimiento de solución salina isotónica, solución salina semiisotónica o bicarbonato sódico isotónico), fármacos (acetilcisteína o estatinas) y tratamientos de sustitución renal. Aunque se han publicado varios estudios observacionales y ensayos controlados aleatorizados, no hay evidencia sólida de beneficio con estos tratamientos9–13. La guía de práctica clínica vigente recomienda administrar líquidos intravenosos periprocedimiento y reducir la cantidad de medio de contraste como intervenciones básicas para atenuar el riesgo de NIC14.

RenalGuard (PLC Medical Systems, EE. UU.) es un sistema diseñado para garantizar la hidratación adecuada al tiempo que ofrece una depuración del medio de contraste; el sistema proporciona hidratación intravenosa isotónica al instante combinada con una elevada diuresis inducida por furosemida en el intento de prevenir cuadros clínicos de hiper- o hipovolemia15. Hasta la fecha, se han realizado pruebas con RenalGuard en algún pequeño ensayo aleatorizado, con escasa potencia para detectar diferencias en los principales objetivos clínicos y una elevada variabilidad en las características e intervenciones de los pacientes16–21. Se dispone de metanálisis de RenalGuard, pero sus conclusiones están limitadas por la inclusión de estudios observacionales. Además, estos metanálisis utilizaron principalmente modelos frecuentistas, que son limitados cuando se tiene en cuenta la variabilidad entre ensayos o si hay bajos niveles de eventos22–24. Por último, hay disponible un nuevo ensayo de RenalGuard que no se incluyó en los metanálisis anteriores21.

En este contexto, se utilizó un enfoque bayesiano para hacer un metanálisis de RenalGuard como estrategia preventiva de la NIC en pacientes sometidos a intervenciones cardiovasculares percutáneas para: a) aumentar la potencia estadística de los ensayos individuales para evaluar resultados poco frecuentes; b) evitar las limitaciones metodológicas de los metanálisis frecuentistas anteriores, y c) actualizar los metanálisis previos basándose en la evidencia disponible más reciente.

Estrategia de búsqueda, criterios de selección y recopilación de datos

Este metanálisis se realizó conforme a las recomendaciones de la Colaboración Cochrane y Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (tabla 1 del material adicional)25; su protocolo está registrado en la base de datos Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO; CRD42022378489). Se incluyeron estudios seleccionados en el análisis si: a) tenían un diseño aleatorizado, independientemente del estado de publicación y el idioma; b) incluían ≥ 100 pacientes; c) los pacientes adultos seleccionados tenían ≥ 18 años y se les habían realizado intervenciones cardiovasculares percutáneas; d) comparaban la coincidencia inmediata de la hidratación intravenosa isotónica con la diuresis inducida por furosemida mediante RenalGuard frente a la hidratación periprocedimiento estándar con solución salina intravenosa, y e) notificaban al menos 1 de los objetivos de interés preespecificados.

Se llevó a cabo una búsqueda digital sistemática en las bases de datos Medline (a través de PubMed), Cochrane y Web of Science desde su inicio hasta el 15 de noviembre de 2022. Los términos de búsqueda incluyeron «percutaneous cardiovascular intervention», «coronary angiography», «percutaneous coronary intervention», «percutaneous left atrial appendage closure», «transcatheter aortic valve implantation», «contrast induced acute kidney injury», «acute kidney injury», «acute renal failure», «contrast induced nephropathy», «RenalGuard» y sus combinaciones. En las tablas 2, 3 y 4 del material adicional se muestran más detalles sobre la estrategia de búsqueda. Dos investigadores (GO y MS) realizaron de forma independiente la búsqueda bibliográfica y sus hallazgos se fusionaron. Después de la eliminación de las duplicidades, se seleccionó por título y resumen, seguido de la selección de texto completo de los artículos y de su material suplementario disponibles (CL, GO y MS) (figura 1 del material adicional). Las discrepancias se resolvieron por consenso con uno de los autores principales. Se extrajeron y se tabularon los datos de los estudios seleccionados y se recopilaron las tasas de incidencia de los objetivos de interés tanto del grupo de intervención como del grupo de control.

En este metanálisis bayesiano, el sistema RenalGuard se asoció con un riesgo reducido de NIC y edema agudo de pulmón, sin diferencias en la mortalidad por cualquier causa, shock cardiogénico o insuficiencia renal aguda que requiriera tratamiento de sustitución renal en comparación con la hidratación intravenosa periprocedimiento estándar. Estos resultados se reprodujeron en varios análisis de sensibilidad, lo que resalta la valiosa función del sistema RenalGuard en la reducción de la incidencia de lesión renal después de intervenciones cardiovasculares que requieren la administración de grandes cantidades de medios de contraste. Es importante destacar que este resultado se obtuvo al tiempo que limitaba e incluso mejoraba las posibles consecuencias de las estrategias de hidratación incontrolada (es decir, sobrecarga de volumen y edema agudo de pulmón). Mediante el enfoque bayesiano, se pudo mostrar que el sistema RenalGuard tiene una probabilidad del 95% de ser superior al grupo de control en la reducción del riesgo de NIC.

La hidratación y la reducción de los medios de contraste son estrategias fundamentales en la prevención de la NIC9–14. Se ha sugerido adaptar el tratamiento de hidratación como alternativa a la hidratación convencional; sin embargo, a pesar de varios ensayos y registros observacionales que han evaluado este enfoque mediante el uso del sistema RenalGuard, la evidencia que lo sustenta continúa siendo escasa y no permite extraer conclusiones definitivas. En especial, la variabilidad de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos (p. ej., debido a la falta de criterios para la selección de los mejores candidatos para el sistema RenalGuard) dio como resultado un nivel de evidencia bajo. Basándonos en estos antecedentes, nuestro objetivo fue resumir la evidencia más contemporánea de los ensayos aleatorizados disponibles del sistema RenalGuard y superar algunas limitaciones conocidas de los metanálisis frecuentistas, como su escasa capacidad de estimar los efectos agrupados de los tratamientos si había bajas cifras de eventos debido al uso de modelos de corrección por continuidad27 y su excesiva dependencia de los valores de p, que no representan la probabilidad directa real de respuesta al tratamiento28. Es importante destacar que, en comparación con los metanálisis publicados anteriormente, nuestro estudio se centra en la comparación directa del sistema RenalGuard con las estrategias de hidratación estándar y aporta información adicional mediante la inclusión de la evidencia más reciente sobre el tema y la evitación de la variabilidad (p. ej., «ruido») introducida por comparaciones indirectas29. Además, el uso de modelos de efectos aleatorios en lugar de modelos de efectos fijos nos permitió limitar la influencia de la variabilidad entre ensayos y las diferencias biológicas en los resultados generales. También se incluyó un análisis secuencial del ensayo, que no estaba disponible en otros metanálisis, lo que sugiere que el tamaño de la información recopilada hasta ahora en los ensayos aleatorizados disponibles es suficiente para afirmar que este resultado es concluyente.

Aunque el modo preciso de acción del sistema RenalGuard no se conoce bien, la alta diuresis lograda por medio de la hidratación intravenosa adecuadamente combinada en nuestro metanálisis se tradujo en una disminución importante del 46% del riesgo relativo de NIC. Este resultado coincide con los de estudios previos23,24 y también está en consonancia con varios hallazgos histopatológicos que ponen de manifiesto hipoxia medular como causa de daño renal a través de la lesión de células tubulares30,31. Suponiendo que la hipovolemia es un factor de riesgo de hipoxia renal, se puede especular que lograr un buen equilibrio entre la perfusión renal y la diuresis adecuada tiene un efecto protector directo sobre las células tubulares, lo que reduce el riesgo de lesión32.

Todos nuestros análisis de sensibilidad preespecificados basados en definiciones variables, el momento de la evaluación (p. ej., el aumento de los niveles de creatinina plasmática en las 48horas posteriores al procedimiento) y/o los puntos de corte de diagnóstico (p. ej., el aumento de los niveles de creatinina plasmática>0,5mg/dl), favorecieron, al menos direccionalmente, el sistema RenalGuard. Curiosamente, el efecto del tratamiento fue aún mayor después de la exclusión de los ensayos de implante valvular aórtico percutáneo, lo que podría atribuirse a efectos hemodinámicos positivos después de la intervención (p. ej., debido a la reducción de la poscarga que dio como resultado un rendimiento cardiaco inotrópico mejor) que se oponen a la hipoxia medular y el daño celular tubular, reduciendo así el impacto relativo del sistema RenalGuard33.

Aunque, desde el punto de vista de la rentabilidad, la reducción de la NIC resulta atractiva34, debe reconocerse que el sistema RenalGuard podría representar una intervención potencialmente costosa. Recientemente se ha probado un enfoque más rudimentario y barato, basado en la idea de que un protocolo de hidratación agresivo guiado por mediciones invasivas de la presión del ventrículo izquierdo podría ser beneficioso para prevenir la NIC. Sin embargo, en comparación con los protocolos de hidratación estándar, los resultados fueron controvertidos35,36. Además, hasta la fecha, ningún estudio ha comparado directamente RenalGuard con esta estrategia y algunos problemas continúan sin resolverse. En concreto, debido al requisito de mediciones invasivas de la presión del ventrículo izquierdo para definir el nivel de líquido, la medida preventiva puede iniciarse solo poco antes de la administración del medio de contraste, neutralizando los beneficios potenciales de una hidratación más extensa antes de la intervención. Asimismo, como se comunicó en el ensayo POSEIDON37, este enfoque se tradujo en una mayor administración de líquidos que con la estrategia estándar. Estos problemas, junto con la falta de seguimiento de la diuresis combinada y con las mediciones de presión postoperatorias, plantearon algunas preocupaciones sobre la aplicación y el futuro de la hidratación guiada por mediciones invasivas de presión del ventrículo izquierdo como medida de prevención de NIC.

Es importante destacar que el beneficio del sistema RenalGuard no se produjo a costa de la seguridad. No se observaron diferencias en el riesgo de mortalidad por cualquier causa o shock cardiogénico, e incluso hubo una disminución del 65% del riesgo relativo de edema agudo de pulmón. La fuerte asociación protectora entre el sistema RenalGuard y el edema agudo de pulmón es un descubrimiento novedoso inesperado con implicaciones notables23. De hecho, el edema agudo de pulmón inevitablemente afecta al tratamiento y al pronóstico del paciente, sobre todo cuando su aparición se atribuye incorrectamente a un fallo agudo de la bomba y no a una sobrecarga incontrolada de líquidos, lo que puede conducir a pruebas posteriores inútiles e, incluso, dañinas. El efecto beneficioso de la reducción del edema agudo de pulmón en el grupo en estudio puede depender del uso de furosemida, un efecto mediado por el bloqueo de la reabsorción tubular de sodio en el asa de Henle, que disminuye la carga de trabajo tubular. Este efecto podría llevar a los médicos a considerar la administración de furosemida sola como una forma de prevenir el edema agudo de pulmón. Sin embargo, el uso de furosemida sin combinarla con una hidratación adecuada disminuye el volumen circulante efectivo y la vasodilatación mediada por prostaglandinas, lo que puede provocar deshidratación y aumentar el riesgo de lesión tubular38, reforzando así la evidencia y sugiriendo un valioso efecto sinérgico de la hidratación intravenosa isotónica al mismo tiempo combinada con una elevada diuresis facilitada por el uso de RenalGuard.

El análisis secuencial del ensayo indicó que el tamaño de la información recopilada hasta el momento en los ensayos aleatorizados disponibles era suficiente para afirmar que ese resultado fue concluyente. En cambio, no se encontraron diferencias con el sistema RenalGuard respecto a la reducción de la insuficiencia renal que requiere tratamiento de sustitución renal. Estos resultados no concuerdan con los de los metanálisis previos que muestran una menor necesidad de tratamiento de sustitución renal, posiblemente como consecuencia de incluir estrategias de tratamiento heterogéneas en el grupo de control con un bajo número de eventos22,23,39.

Al discutir sobre la validez externa de nuestros resultados y su aplicabilidad real en la práctica clínica, es importante señalar que todos los estudios incorporados en nuestro análisis incluyeron a pacientes con enfermedad renal crónica o considerados de alto riesgo para la afección. Por tanto, nuestros resultados demostraron efectos beneficiosos fiables del uso de RenalGuard en pacientes con un perfil de alto riesgo. Esto refuerza la importancia de la estratificación precisa del riesgo y la selección clínica para lograr el mejor resultado y reducir los costes médicos.

En pacientes a quienes se les realizaron intervenciones cardiovasculares percutáneas, el uso del sistema RenalGuard se asoció con una menor incidencia de NIC y edema agudo de pulmón. Estos efectos positivos no se produjeron a costa de mayor mortalidad o shock cardiogénico.

Ninguna.

G. Occhipinti concibió el estudio y redactó el original; C. Laudani realizó el análisis estadístico; M. Spagnolo participó en el diseño del estudio; A. Greco participó en el diseño del estudio y revisó el original; D. Capodanno revisó el contenido intelectual del original y supervisó y validó el estudio. Todos los autores leyeron y aprobaron el texto final.

Ninguno.