Los datos utilizados para este artículo se pondrán a disposición de otros investigadores tras una solicitud razonada a los autores para correspondencia.

Nuestro estudio constituye un análisis retrospectivo de la base de datos Cedars-Sinai de intervenciones consecutivas de TEER realizadas entre el 1 de enero de 2013 y el 1 de enero de 2021 en pacientes adultos, para una IMi moderada-grave o mayor acompañada de una disfunción miocárdica o síntomas a pesar de un tratamiento médico máximo tolerado. Cada una de las intervenciones se llevó a cabo después de un examen del caso por parte del equipo cardiaco, que tuvo en cuenta el estado general del paciente evaluado clínicamente, el riesgo quirúrgico formal o estandarizado y la operabilidad, la evidencia científica publicada y las preferencias del paciente.

Los criterios de inclusión en el estudio fueron: a) un diagnóstico de IMiP crónica, basado en la presencia de un aparato valvular morfológicamente anormal en la evaluación realizada durante la ETE llevada a cabo durante la intervención; b) la realización de una primera TEER aislada, y c) la disponibilidad de una ETT que pudiera examinarse antes de la intervención.

El objetivo principal fue la combinación de mortalidad por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC) durante el primer año posterior a la intervención. Los objetivos secundarios fueron cada uno de los componentes del objetivo principal y la persistencia de un deterioro funcional significativo al cabo de 1 año, según lo indicado por una clase funcional III-IV de la New York Heart Association (NYHA) o una IMi mayor que moderada. También se examinó la presencia de una IMi mayor que leve al cabo de 1 mes.

El estudio se atuvo a lo establecido en la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el comité de revisión ética del Cedars-Sinai, que eximió de la necesidad de un consentimiento informado.

El único sistema utilizado en el registro fue el MitraClip (Abbott Vascular Inc., Estados Unidos). Todas las intervenciones se llevaron a cabo con anestesia general y se utilizaron un abordaje transeptal y una vía de acceso venoso femoral. Se utilizó ETE, fluoroscopia y cateterismo cardiaco derecho para la guía y la monitorización. El éxito técnico se definió como el despliegue real del dispositivo, no acompañado de intervención quirúrgica ni complicaciones mayores en las primeras 24 h20.

Las ecocardiografías las realizaron y las interpretaron ecografistas experimentados y ecocardiólogos con formación de nivel III, según lo establecido en las guías aceptadas21–23. El sistema de ecografía utilizado fue EPIQ (Philips, Estados Unidos). Para el posprocesamiento se utilizaron PICOM365 (SciImage, Estados Unidos), QLAB 12.0 (Philips, Estados Unidos) y TomTec Arena (TomTec Imaging Systems, Alemania) en las mediciones bidimensionales (2D), tridimensionales (3D) y de speckle-tracking (rastreo de marcas) respectivamente.

Todos los parámetros fueron evaluados en múltiples proyecciones enfocadas y con ampliación. Para cada variable estructural de carácter continuo, se calculó un valor indexado respecto al área de superficie corporal. Por lo que respecta a las variables hemodinámicas, se tomaron el valor máximo o el valor medio en función de la regularidad del ritmo. Con objeto de asegurar la fiabilidad y la uniformidad, todos los parámetros continuos determinados en la situación inicial fueron medidos por 2 investigadores del estudio (A. Shechter y M. Lee) que no conocían los antecedentes médicos de los pacientes. Además, se compararon algunos de los parámetros mitrales y del ventrículo izquierdo (VI) con los obtenidos en la ETE realizada durante la intervención y con los de las exploraciones de tomografía computarizada cardiaca (TCC) realizadas antes de la intervención respectivamente. Estas últimas exploraciones se llevaron a cabo en los pacientes para quienes se consideraba al mismo tiempo la posibilidad de un reemplazo valvular.

Los parámetros ecocardiográficos relativos a la válvula mitral (VM) fueron la gravedad de la insuficiencia, el gradiente medio de presión transmitral (GMPT), la velocidad máxima de la onda E, la presencia y el grado de calcificación del anillo mitral (CAM), la calcificación de las valvas, el diámetro del anillo mitral (DAM) y la fijación o restricción de las valvas. La gravedad de la IMi se evaluó mediante la integración de medidas cualitativas y cuantitativas y se clasificó en grados 0 (como máximo mínima), 1 (leve o de leve a moderada), 2 (moderada), 3 (de moderada a grave) o 4 (grave). La velocidad máxima de la onda E y el GMPT se infirieron a partir del registro del trazado de flujo de entrada mitral de onda pulsada (PW) o de onda continua (CW) respectivamente. La CAM se evaluó de forma semicualitativa y se describió como superior a leve cuando afectaba a más de una tercera parte de la circunferencia del anillo en la proyección paraesternal de eje corto24 o cuando protruía al VI en las proyecciones apicales. La inmovilidad de las valvas se cuantificó en función de los ángulos de cierre de la valva en la proyección paraesternal de eje largo (PLAX). La longitud del DAM anterior-posterior (AP) y medial-lateral (M-L) se midió en mesodiástole y telediástole en las proyecciones PLAX y tetracameral apical respectivamente.

Las variables no relacionadas con la VM fueron la función y las dimensiones de las cámaras, las valvulopatías concomitantes, la presión arterial pulmonar sistólica (PAPS) y el strain (deformación) longitudinal global del VI (SLGVI). La fracción de eyección del VI (FEVI) y los volúmenes de las cámaras cardiacas izquierdas se calcularon mediante el método biplanar de discos de Simpson, mientras que la función global del ventrículo derecho (VD) se evaluó de forma cualitativa. El índice de masa del VI se calculó con la fórmula de la American Society of Echocardiography. El desplazamiento sistólico del anillo tricuspídeo (TAPSE) correspondió al desplazamiento vertical del borde lateral del anillo tricuspídeo según el trazado de modo M en la proyección tetracameral apical. La insuficiencia tricuspídea (IT) se cuantificó de un modo similar al usado para la IMi. La PAPS se calculó combinando el gradiente máximo de presión de IT derivado de la CW, con la presión auricular derecha estimada; esta última vino dada por el diámetro de la vena cava inferior y la colapsabilidad revelada en las proyecciones subcostales. El SLGVI se calculó de forma semiautomática tras la aplicación de ajustes manuales del ciclo cardiaco y los bordes del trazado, según fuera necesario, mediante el promedio de las determinaciones del strain endocárdico en las ventanas apicales.

La mejora y la normalización del patrón de flujo venoso pulmonar (PFVP) evaluado durante la intervención requerían, respectivamente, cualquier aumento o la aparición de un valor ≥ 1 en el cociente de velocidad sistólica/diastólica máxima en la interrogación de PV o PW.

Se llevó a cabo una evaluación de los pacientes en la situación inicial, al alta del hospital y 1 mes y 1 año después de la intervención. Se extrajeron los datos de la historia clínica electrónica actualizada en tiempo real por el personal médico y por autoridades estatales.

Las variables se presentan en forma de frecuencia y porcentaje o mediana [intervalo intercuartílico]. Para algunas de las variables continuas se evaluó la posible correlación y el cambio a lo largo del tiempo mediante el coeficiente r de Pearson o la prueba de Wilcoxon respectivamente. La fiabilidad interobservadores por lo que respecta a los parámetros continuos de la ETT se evaluó mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI).

Para determinar las asociaciones con los objetivos, se llevaron a cabo análisis multivariables de regresión logística de Cox y binaria, en los que se incluyeron los parámetros de ETT iniciales para los que se ha percibido o demostrado previamente una significación pronóstica3,17 y mostraban un valor de p<0,1 en los modelos univariables. Las variables continuas se evaluaron como tales y también en forma dicotómica, utilizando las medianas y los cuartiles primero y cuarto de la cohorte, así como con los umbrales para la intervención mencionados en las guías25,26. Se elaboraron modelos con la inclusión y la exclusión del SLGVI.

Se realizó un análisis más detallado de la incidencia acumulada del objetivo principal y de cada uno de sus componentes por separado en función de los parámetros de la ETT detectados por los modelos de regresión, utilizando la prueba de orden logarítmico (log-rank test) y se presentaron gráficamente con el método de Kaplan-Meier.

Con objeto de abordar los posibles factores de confusión hallados mediante los modelos de regresión «solo ecográficos», se elaboraron modelos «exhaustivos» para el objetivo principal y sus componentes. Además de los parámetros de ETT previos a la intervención, estos modelos incluyeron los parámetros clínicos iniciales y las características de la intervención que mostraban frecuencias diferentes en los pacientes con y sin signos en la ETT asociados con el riesgo del objetivo principal (según lo determinado mediante la prueba de χ2 de Pearson, la prueba exacta de Fisher o la prueba de la U de Mann-Whitney), así como el año de realización de la TEER, la generación del dispositivo utilizado y la disponibilidad de datos respecto al grado de IMi al cabo de 1 mes.

Los casos con valores no disponibles fueron censurados para el análisis en los cálculos pertinentes. La significación estadística se definió como un valor de p bilateral <0,05. Todos los análisis se llevaron a cabo con el programa informático SPSS 24 (IBM Corporation, Estados Unidos).

Se incluyó en el análisis a un total de 410 pacientes que fueron objeto de un seguimiento durante una mediana de 494 [151-1.075] días (figura 1). Estos pacientes se caracterizaban por una mediana de edad de 83 [76-88] años, un predominio del sexo masculino (n=249, 60,7%) y una gran carga de comorbilidades, en su mayor parte hipertensión (tabla 1). La IC era muy sintomática, según indica la clase NYHA III-IV en 377 pacientes (91,9%). En consonancia con este perfil, el riesgo de la intervención fue medio a alto.

Figura 1.

Diagrama de flujo del estudio. ETT: ecocardiografía transtorácica; IMi: insuficiencia mitral; NYHA: New York Heart Association; TEER: reparación percutánea borde a borde.

(0.47MB).

En la ETT inicial, llevada a cabo 25 [8-54] días antes de la intervención, se puso de manifiesto una IMi grave en la mayoría de los pacientes (n=349, 85,5%) (tabla 2). En términos generales, la IMi se atribuyó a una enfermedad degenerativa en 403 pacientes (98,3%), calcificación del anillo o las valvas en 6 (1,5%) y una combinación de ambas cosas en 1 (0,2%). Casi la mitad de los pacientes (n=195, 47,6%) tenían una FEVI ≤ 60% o un diámetro telesistólico del VI (DTSVI) ≥ 4,0 cm. Hubo una proporción similar de pacientes que mostraron un volumen de la aurícula izquierda indexado (VAIi) ≥ 60ml/m2, y poco más de un tercio tenían una CAM y una PAPS >50mmHg. La mediana del SLGVI fue –15,9% [–18,9 a –12,3]. Es importante señalar que la fiabilidad interobservadores fue buena para todos los parámetros de carácter continuo (CCI >0,87; p<0,001). Además, el DAM mesodiastólico estaba correlacionado con el correspondiente valor telediastólico, la ETE paralela y el área de VM en la ETE 3D (r de Pearson ≥ 0,72; p<0,001). La TCC, obtenida en 79 pacientes (19,3%) en un plazo de 0 [0-8] días respecto a la ETT previa a la intervención, reveló unos volúmenes del VI indexados que estaban correlacionados, de todos modos, con las observaciones ecocardiográficas (r de Pearson ≥ 0,77; p<0,001).

En la mayor parte de las intervenciones se utilizaron 1 o 2 dispositivos de primera o segunda generación, y se abordó el segmento A2P2 (tabla 1 del material adicional). Casi todas (n=401, 97,8%) se completaron con éxito y permitieron dar de alta a la mayoría de los pacientes al día siguiente.

Inmediatamente después del despliegue del clip, la IMi mostró una regresión a un grado leve o inferior en 317 pacientes (77,3%) y el PFVP mejoró en 300 (85,5%). En una fase posterior del primer año siguiente a la intervención, tanto la FEVI como las dimensiones del corazón izquierdo y la PAPS mostraron una disminución significativa (tabla 2 del material adicional).

A llegar al año, 61 pacientes (14,9%) habían presentado un evento del objetivo principal consistente en la mortalidad por cualquier causa (n=35, 8,5%) o la hospitalización por IC (n=37, 9,0%). De los 375 pacientes que sobrevivieron al primer año posterior a la intervención, 217 (57,9%) continuaban en vigilancia activa en el Cedars-Sinai y se disponía de sus datos respecto al estado funcional o la IMi residual (estado funcional, n=204/375, 54,4%; IMi residual, n=184/375, 49,1%). De estos últimos, en 40 (18,4%) se observó una clase NYHA III-IV (n=24/204, 11,8%) o se evidenció una IMi superior a moderada (n=19/184, 10,3%) al cabo de 1 año. El grado de IMi al cabo de 1 mes, que como variable continua mostraba una correlación directa con el correspondiente grado observado a 1 año (r=0,75; p<0,001), fue superior a leve en 115 (36,6%) de los 314 pacientes de quienes se dispuso de ecocardiografías evaluables, y entre estos últimos había un 77,5% (n=314/405) de pacientes que continuaban con vida al cabo de 1 mes.

Tras el análisis multivariable, un DTSVI indexado (DTSVIi) ≥ 2,1cm/m2, que correspondía al cuarto cuartil de la cohorte, fue el único parámetro de la ETT previa a la intervención que mostró asociación con el riesgo de aparición del objetivo principal, con un aumento del riesgo a más del doble (hazard ratio [HR]=2,44; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,09-4,68; p=0,022) (tabla 3 del material adicional y tabla 3). Un DTSVIi ≥ 2,1cm/m2 comportaba también una mayor probabilidad de mortalidad por cualquier causa (HR=2,17; IC95%, 1,28-4,88; p=0,020) y de hospitalizaciones por IC (HR=3,27; IC95%, 1,38-5,75; p=0,007) en los análisis realizados por separado (tabla 4 y tabla 5 del material adicional) y se asoció con valores superiores de la tasa y la incidencia acumulada de todos los objetivos antes mencionados (figura 2, tabla 6 del material adicional y figura 1 del material adicional). Es de destacar que la asociación univariante entre el aumento del DTSVI y la incidencia acumulada del objetivo principal se observó con independencia de los valores de corte para la intervención de la FEVI y el DTSVI iniciales (figura 2 y figura 3 del material adicional).

Figura 2.

Mortalidad por cualquier causa y hospitalización por insuficiencia cardiaca. Un aumento del DTSVIi inicial se asoció con mayor incidencia acumulada a 1 año del objetivo combinado de mortalidad por cualquier causa y hospitalización por insuficiencia cardiaca (A) y también de la de cada uno de sus componentes por separado (B, C). Un aumento del DAM M-L mesodiastólico se asoció con una hospitalización más temprana por insuficiencia cardiaca (D). DAM: diámetro del anillo mitral; DTSVIi: diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo indexado; M-L: medial-lateral; TEER: reparación percutánea borde a borde.

(0.56MB).

Aparte del DTSVI, un aumento del VAIi (como variable continua) en la situación inicial se asoció también con mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa (HR=1,02; IC95%, 1,01-1,04; p=0,012) y un DAM M-L mesodiastólico ≥ 32,2 mm, con un mayor riesgo (HR=4,29; IC95%, 1,55-6,90; p=0,005) y una aparición más temprana de los reingresos por IC. Una CAM mayor que leve, aunque solamente comportó una tendencia a un mayor riesgo de hospitalizaciones por IC, se asoció, no obstante, con un exceso de hospitalizaciones por IC (n=9/53, 17,0% frente a n=28/357, 7,8%; p=0,040), que se atribuyó en su mayor parte (n=6/9) a causas no cardiacas.

Por lo que respecta al estado funcional y la IMi residual, un VAIi ≥ 60ml/m2, una CAM mayor que leve y una IT superior a moderada antes de la TEER se asociaron con mayor probabilidad de NYHA III-IV o persistencia de una IMi mayor que moderada 1 año después de la intervención, y los pacientes que mostraban un mayor número de estas características tuvieron una tasa más alta del objetivo combinado (tabla 7 del material adicional y figura 3). Todos los parámetros de ETT asociados con los objetivos a 1 año, excepto el VAIi y el DAM M-L, así como el DAM M-L mesodiastólico indexado ≥ 20,2mm/m2 y un área efectiva de orificio regurgitante (AEOR) mitral ≥ 0,40 cm2, comportaban un mayor riesgo de IMi superior a leve a 1 mes (tabla 8 del material adicional). Es de destacar que los pacientes con una IMi superior a leve al cabo de 1 mes presentaron un aumento más pronunciado del GMPT durante la intervención —2 [1-3] frente a 1 [0-2] mmHg (p=0,028)—, fueron tratados con un menor número de clips —1 [0-1] frente a 2 [1-2] (p=0,437)— y mostraron una probabilidad marginalmente superior de presentar una IMi superior a leve inmediatamente después del despliegue del clip (n=12/24 [50%] frente a n=30/91 [33,0%]; p=0,123) si tenían una CAM superior a leve (en comparación con los que tenían una CAM como máximo leve) en la situación inicial.

Figura 3.

Estado funcional y grado de insuficiencia mitral. Una mayor carga de los parámetros basales se asoció con un aumento de las tasas de deterioro funcional significativo o IMi al cabo de 1 año. Los parámetros considerados fueron el volumen de la aurícula izquierda indexado ≥ 60ml/m2, la calcificación del anillo mitral superior a leve y la insuficiencia tricuspídea superior a moderada. IMi: insuficiencia mitral; NYHA: New York Heart Association.

(0.12MB).

Por último, en los modelos de regresión exploratorios que integraban las variables clínicas iniciales y aspectos de la intervención cuya frecuencia difería en los grupos de DTSVIi alto y bajo, el año de la intervención, la generación del dispositivo y la disponibilidad de los datos, se reprodujeron en gran parte los resultados de los análisis basados solo en la ETT (tablas 9-15 del material adicional). Además, estos modelos indicaron una posible asociación entre el aumento del DAM M-L mesodiastólico y tanto el objetivo principal como la mortalidad por cualquier causa.

En primer lugar, el diseño unicéntrico y retrospectivo del estudio y la falta de una validación centralizada pueden limitar la posibilidad de generalización de los resultados. Sin embargo, nuestra muestra fue relativamente grande, parecida a la de un registro de ámbito nacional de Estados Unidos recientemente publicado37, y la evaluación la realizaron ecocardiólogos experimentados que no conocían la historia clínica de los pacientes, todo lo cual podría mejorar la validez. En segundo lugar, la falta de datos de seguimiento sobre el estado funcional y el grado de la IMi y el bajo número absoluto de eventos de los objetivos afectaron negativamente a la potencia estadística, lo cual hace que algunos análisis, y en particular los que incluyeron variables no derivadas de la ETT, sean de carácter exploratorio. No obstante, la disponibilidad de datos fue comparable a la de los registros de la práctica clínica real previos12,13 y tuvo una distribución similar en los diversos subgrupos, lo cual limita la probabilidad de sesgo. Por otra parte, la falta de datos de seguimiento no afectó a los modelos de regresión, lo cual indica que no influyó en los resultados. Además, el grado de IMi al cabo de 1 mes, que está mejor documentado, se ha asociado anteriormente con los resultados a más largo plazo 38 y se emplea actualmente para determinar el éxito de la intervención20, mostró una buena correlación con el grado observado al cabo de 1 año y presentó una asociación con la mayor parte de las observaciones de la ETT con valor pronóstico, lo cual respalda el valor de este segundo parámetro. En tercer lugar, nuestro estudio se centró en las mediciones realizadas en la ETT 2D y no se tuvieron en cuenta los parámetros 3D39, ya que solo pudieron analizarse los de una parte de los pacientes (n=80, 19,5%). A pesar de las posibles inexactitudes en la medición, la fiabilidad y la uniformidad fueron aceptables, según indica la buena coincidencia entre distintos observadores y entre distintas modalidades de exploración. Otro elemento que refuerza la validez fueron los análisis multivariables, que se encuentran entre los más exhaustivos realizados hasta la fecha. En cuarto lugar, el tratamiento médico en la situación inicial fue algo inferior al óptimo, lo que impide extrapolar nuestros resultados a poblaciones con un tratamiento médico optimizado. Sin embargo, esto representaba la tolerancia de los pacientes y fue coherente con el contexto de práctica clínica real del estudio40. Por último, es posible que nuestras observaciones sean menos aplicables a los pacientes tratados con dispositivos y sistemas de aplicación de la generación más reciente o a los pacientes con IMi reumática, ya que estos estuvieron infrarrepresentados o no se incluyeron en el estudio.