Mejorar la precisión. Según la Organización Cochrane, ese es uno de los principales objetivos de los metanálisis1. Efectivamente, la mayor parte de los estudios que no demuestran diferencias estadísticamente significativas tan solo sirven para recomendar la realización de un estudio mayor, uno con capacidad para observarlas. Dada la dificultad de conseguir un tamaño muestral suficientemente grande, los metanálisis se presentan como una forma sencilla y gratuita de reducir la influencia del azar en el muestreo.

Dos peligros fundamentales ensombrecen esta interesante posibilidad: la heterogeneidad o inconcordancia y el sesgo de publicación. El primero, referido a la posibilidad de que los estudios sean tan distintos que no sea adecuado dar una simple media, es una limitación que encara cualquier grupo de investigadores que se dedique a esta ardua tarea. Un metanálisis con altos niveles de inconcordancia obliga a acciones desagradables. Una opción es cancelarlo pues, al fin y al cabo, no se debe calcular una media de estudios diferentes entre sí. Otra opción es investigar los motivos de estas diferencias y centrar el trabajo en ellos, algo siempre difícil y en ocasiones imposible, especialmente cuando el número de estudios es pequeño1. A diferencia de los estudios individuales, donde se puede planificar en fases iniciales el tamaño muestral necesario para alcanzar los objetivos, a los autores que encaran un metanálisis les golpea la realidad en sus fases finales, en el análisis de datos.

Hemos leído recientemente en Revista Española de Cardiología un metanálisis realizado por Verdoia et al.2, en el que se compara un periodo breve de tratamiento antiagregante plaquetario doble (1-3 meses) con el periodo clásico de 1 año después de la intervención coronaria percutánea. El objetivo principal de eficacia fue la mortalidad a 12 meses y el de seguridad, la tasa de complicaciones hemorrágicas mayores. La pauta corta, concluyen los autores, reduce las hemorragias mayores sin modificar la supervivencia. Puesto que la supervivencia no se modifica, la reducción en la tasa de hemorragias lleva a concluir que el tratamiento corto es preferible y hace que el trabajo gane en peso e importancia.

Los autores especifican concretamente que no encontraron una heterogeneidad significativa en ninguno de los 2 objetivos, eficacia y seguridad. Nuestra primera reflexión se centra en el análisis de seguridad o tasa de hemorragias mayores. La figura 3 del artículo muestra un I2=66%. Según esta prueba, el 66% de la variabilidad observada entre los estudios se debe a inconcordancias entre ellos, y no al azar. Según la Organización Cochrane, un I2 entre el 50 y el 90% representa una heterogeneidad sustancial1. De modo constante, el valor de p para evaluar la heterogeneidad fue de 0,02, una cifra que gana más relevancia comparándola con el límite otorgado por los propios autores para considerar un nivel de inconcordancia significativo (p<0,1). Esto indica que el impacto del tratamiento corto en la tasa de hemorragias depende de circunstancias no aclaradas, de tal forma que en algunas condiciones puede tener un efecto beneficioso, mientras que en otras no.

Nuestra segunda reflexión se centra en el sesgo de publicación, el segundo peligro de los metanálisis. Dicho sesgo se evaluó mediante diagramas de embudo en busca de asimetrías entre el valor de la odds ratio y el tamaño muestral. El objetivo es detectar la posibilidad de que los estudios pequeños proporcionen resultados diferentes que los grandes. Si este sesgo existiera, un modelo de efectos aleatorios agravaría su impacto1. Las figuras no se muestran en el trabajo, pero si representamos las de mortalidad y hemorragias, la dificultad de valorar visualmente asimetrías con 5 estudios se hace evidente (figura 1 y figura 2 respectivamente). La figura 1 parece asimétrica e induce a pensar que, comparados con los estudios más grandes, los trabajos pequeños van favor del periodo largo. Calculado el test de Egger y Begg, muestran p=0,07 y p=0,09 respectivamente, valores significativos si consideramos el límite habitual de 0,1.

Figura 1.

A partir de los datos de Verdoia et al.2, se representa un gráfico de embudo para valorar el sesgo de publicación en el objetivo de muerte2.

(0,07MB).

Figura 2.

A partir de los datos de Verdoia et al.2, se representa un gráfico de embudo para valorar el sesgo de publicación en el objetivo de hemorragias mayores2.

(0,06MB).

En definitiva, nos preguntamos si el presente metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados (máximo nivel de evidencia) ha aportado nuevo conocimiento y ha mejorado la precisión o se ha visto comprometido por los peligros inherentes a este tipo de estudios.