En este estudio, se aleatorizó a 413 pacientes diabéticos con IAMCEST que se presentaron durante las 12 h posteriores al inicio de los síntomas y se sometieron a ICP primaria entre diciembre de 2016 y mayo de 2019 en 5 centros diferentes. Participaron los pacientes de este periodo de selección específico, por lo que no se realizó un cálculo del tamaño de la muestra. Se asignó aleatoriamente a los pacientes a cualquiera de los grupos mediante aleatorización por bloques. Se diagnosticó diabetes por antecedentes o criterios de la American Diabetes Association, en función de una concentración plasmática de glucosa en ayunas ≥ 126mg/dl, una concentración plasmática de glucosa aleatoria ≥ 200mg/dl más síntomas concomitantes de hiperglucemia o HbA1C ≥ 6,5%16.

Entre los criterios de exclusión se encontraban: administración de un agente fibrinolítico durante los 14 días anteriores a la ICP, sospecha de hemorragia interna activa, antecedentes de accidente cerebrovascular durante los 2 años anteriores o recuento plaquetario conocido < 100.000 células/μl, flujo Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) de grado ≥ 2 o trombos de grado ≤ 2 y shock cardiogénico.

Antes de la ICP, solo los pacientes con una gran carga de trombos angiográfica (grado ≥ 3) que tenían planificada una trombectomía por aspiración para reducir la carga de trombos según el criterio del cirujano eran idóneos para participar. Se aleatorizó a los pacientes a la aspiración de trombos sola (con Export Aspiration Catheter, Medtronic; Estados Unidos) (n=207) o administración intracoronaria local de eptifibatida 180μg/kg más 100 μg de verapamilo y 100 μg de nitroglicerina administrados mediante aspiración de trombos con ≤ 5ml de contraste para visualizar el lecho distal (n=206). Después de la aspiración, el catéter de trombectomía se retiró del vaso, se enjuagó con solución salina heparinizada y se volvió a introducir en el vaso culpable distal a la oclusión, antes de la administración intracoronaria selectiva de fármacos. Los fármacos se perfundieron en la arteria relacionada con el infarto tras la visualización del lecho distal con una cantidad mínima de contraste después de la aspiración (figura 1). Por el contrario, se permitió la predilatación con balón si la aspiración del trombo resultaba ineficaz según la decisión del cirujano. En caso de afección multivaso, se trataba primero la arteria relacionada con el infarto y en otra sesión durante la estancia hospitalaria se llevaba a cabo una revascularización completa.

Figura 1.

Inyección de contraste a través del catéter de aspiración para visualizar el lecho distal en 2 pacientes distintos.

(0.22MB).

Se trató a todos los pacientes con un stent farmacoactivo de la lesión culpable. Todos los pacientes recibieron durante la intervención dosis de heparina ajustadas al peso, tratamiento antiagregante plaquetario doble, 300mg de ácido acetilsalicílico por vía oral durante el cuadro clínico inicial, 180mg de ticagrelor o 600mg de clopidogrel como dosis de carga antes de la ICP, seguida de una dosis diaria de mantenimiento durante 1 año después del implante del stent.

Se hicieron las pruebas analíticas habituales a todos los pacientes, incluidos los biomarcadores cardiacos, troponina de alta sensibilidad al ingreso y, 6 h después, creatincinasa (CK), determinación de la isoenzima MB de la creatincinasa (CK-MB) cada 6 h hasta la normalización, concentración de creatinina sérica, hemograma completo en el momento del ingreso y diario hasta el alta. Revisaron la ecocardiografía cirujanos experimentados que desconocían la asignación del tratamiento durante la hospitalización inicial y a los 6 meses para evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) mediante el método de Simpson.

Antes de la inclusión, se obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada paciente y el protocolo del estudio fue revisado y aprobado por el comité para la investigación médica con seres humanos de cada centro. Además, se garantizó la protección de la privacidad de los participantes, así como la confidencialidad de los datos de la investigación.

Los objetivos primarios fueron la evaluación posterior a la intervención del grado de opacificación miocárdica, o blush miocárdico (GBM), el flujo TIMI posterior a la intervención y el recuento de cuadros (frame count) TIMI corregido (cTFC). Los objetivos secundarios fueron las tasas de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) a los 6 meses, definidos como mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio recurrente o revascularización del vaso diana durante la evaluación en la visita clínica de rutina o mediante llamadas telefónicas programadas. La FEVI se volvió a evaluar al final del seguimiento cuando se analizaron los MACE.

Se utilizó la clasificación TIMI de trombos por grados para evaluar la carga trombótica. Se tuvo en cuenta que los pacientes tuvieran un trombo angiográficamente evidente si el grado de trombo TIMI era ≥ 3. Tanto el flujo TIMI como el GBM se calificaron en el angiograma coronario con una duración de la película radiográfica de al menos 3 ciclos cardiacos para asegurar que se incluyera toda la fase de aclaramiento o atenuación. El GBM se evaluó durante la misma fase del ciclo cardiaco. Un cardiólogo intervencionista que desconocía la asignación del tratamiento midió y analizó el GBM y otros parámetros cuantitativos de la coronariografía fuera de línea.

Los datos recopilados se codificados, tabulados y analizados estadísticamente con el software estadístico IBM SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versión 22.0 (IBM Corp., Estados Unidos). Se realizaron análisis inferenciales de variables cuantitativas y prueba de la t de Student independiente en caso de 2 grupos independientes con datos distribuidos normalmente. En datos cualitativos, los análisis inferenciales de variables independientes se realizaron mediante la prueba de la χ2 para obtener las diferencias entre proporciones y la prueba exacta de Fisher de variables con números esperados pequeños. La estadística descriptiva se realizó en el caso de los datos cuantitativos como media ± desviación estándar cuando los datos se distribuyeron normalmente, mientras que los datos cualitativos se presentan como número y porcentaje. El nivel de significación se fijó como significativo en el valor p < 0,05; en caso contrario, se consideró no significativo.

Durante el periodo de estudio, se incluyó a 413 pacientes que presentaron un IAMCEST agudo y que tenían planificada una ICP primaria (figura 2). Después de la confirmación angiográfica de una elevada carga de trombos, se aleatorizó a los pacientes a recibir una inyección intracoronaria distal de eptifibatida, verapamilo y nitroglicerina a través de un catéter de aspiración después de la aspiración de trombos (n=206) o solo la aspiración de trombos (n=207). Los datos demográficos iniciales, como la edad, el sexo y los factores de riesgo cardiovascular y el vaso relacionado con el infarto se presentan en la tabla 1.

Figura 2.

Diagrama de flujo de los pacientes. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

(0.14MB).

En el grupo de eptifibatida y vasodilatadores intracoronarios, el pico de CK-MB alcanzado fue de 217,53±81,32 frente a 364,17±157,12 en el grupo de la tromboaspiración sola (p=0,001). Y el tiempo medio para alcanzar el pico de CK-MB fue 11,38 ± 4,83 h en el grupo de eptifibatida y vasodilatadores intracoronarios locales y 19,54 ± 9,21 h en el grupo de solo tromboaspiración (p=0,001).

No hubo diferencia en las tasas de resolución del segmento ST (valor medio del 58,2% ± 13,91% en el grupo de eptifibatida y vasodilatadores intracoronarios frente al 52,7% ± 26,5% en el grupo de solo tromboaspiración; p=0,40) (tabla 2).

Antes del alta se realizó a todos los pacientes una ecocardiografía. La fracción de eyección medida después del infarto fue del 46,9% ± 6,36% en el grupo de eptifibatida y vasodilatadores intracoronarios frente al 39,3% ± 5,12% en el grupo de solo tromboaspiración (p=0,005). Los resultados de la coronariografía cuantitativa se muestran en la tabla 3.

Se observó un aumento significativo del número de pacientes con GBM 3 en el grupo de eptifibatida y vasodilatadores intracoronarios frente al grupo de solo tromboaspiración (el 80,5 frente al 31,8%; p=0,001) y cTFC más corto (18,16±6,54 frente a 29,64±5,53; p=0,001). El grupo de eptifibatida y vasodilatadores intracoronarios presentó mayores tasas de consecución de TIMI 3 (el 91,3 frente al 61,65%; p=0,005). Las tasas de MACE no fueron estadísticamente diferentes entre los grupos (p>0,05). Un paciente falleció en el grupo de eptifibatida y vasodilatadores intracoronarios durante la estancia hospitalaria, así como en el grupo de solo tromboaspiración. Solo 1 paciente del grupo de solo tromboaspiración requirió revascularización del vaso relacionado con el infarto después de 2 meses. No hubo diferencia entre los grupos en las tasas de complicaciones relacionadas con la intervención, hemorragia mayor o menor, o cambios importantes en el recuento plaquetario. La FEVI fue mejor a los 6 meses en el grupo de eptifibatida y vasodilatadores intracoronarios (el 55,2% ± 8,13% frente al 43% ± 6,67%; p=0,005) (tabla 4).

Los resultados de este estudio deben interpretarse teniendo en cuenta algunas limitaciones. En primer lugar, la inclusión únicamente de pacientes diabéticos hace que nuestros resultados no sean generalizables a todos los pacientes con IAMCEST sometidos a ICP primaria. En segundo lugar, no se pudo distinguir si la mejora en el objetivo primario se debe a la combinación de IRG y vasodilatadores o si puede deberse solo a uno de los 2 componentes por separado. En tercer lugar, el tamaño de la muestra y la duración relativamente corta del seguimiento probablemente contribuyeran al reducido número de eventos clínicos. En cuarto lugar, mientras que se desconocía la evaluación de los resultados angiográficos, ocurrió lo contrario con la evaluación de los objetivos clínicos. En quinto lugar, este estudio no fue controlado con placebo, lo que podría reducir la comparabilidad de los grupos. Por último, no se analizaron los beneficios como capacidad para realizar la colocación directa de stents o reducción de la longitud de los stents.