Hemos leído el artículo de Jiménez Quevedo et al.1 sobre la disparidad entre evidencia científica y opinión de expertos en la necesidad de cirugía cardiaca en el centro para el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI), y queremos agradecer al grupo de trabajo que subraye la importancia de los datos científicos en este debate.
El caso de España es digno de análisis no solo por la llamativa heterogeneidad en la interpretación de la necesidad de cirugía cardiaca en el centro desde el principio, sino también por los continuos vaivenes, como el cese de actividad en Andalucía, Cataluña y Castilla y León sin haberse analizado unos resultados que, a la postre, resultaron ser muy buenos2, y su mantenimiento en Castilla-La Mancha y Madrid y el posterior reinicio en Andalucía. Para complicar más la situación, la futura supresión de un servicio de cirugía cardiaca en el País Vasco en un centro donde se realiza TAVI puede volver esta situación aún más enrevesada. Aunque parte de esta variabilidad puede ser por la fragmentación del sistema sanitario, no todo el origen está ahí. Las razones esgrimidas hasta ahora han sido la potencial resolución de complicaciones con la cirugía cardiaca en el centro y la reciente denegación de la reapertura de 2 centros en Cataluña, no por la potencial protección de la cirugía, sino con el argumento de que la decisión sea tomada por el equipo cardiológico.
Si una especialidad puede presumir de evidencia científica es la cardiología, y disponemos de datos muy sólidos del registro AQUA con 17.979 pacientes3, sin diferencias significativas de mortalidad entre los centros con y sin cirugía; estos resultados se confirman con 1.822 casos en Austria y 384 procedimientos en España2. Más aún, en 2 registros con 27.760 pacientes en Europa4 y 47.546 norteamericanos5, la tasa de conversión a cirugía urgente fue del 0,76% en el primero y el 1,17% en el segundo, con disminución gradual a lo largo de los años. Además, muchos de estos procedimientos se realizaron con diseños antiguos, y en ambos registros la mitad de los pocos pacientes que requirieron cirugía no sobrevivieron al ingreso.
Por otra parte, la argumentación sobre la conveniencia de la toma de decisiones por el equipo cardiológico es muy acertada, pero las sesiones médico-quirúrgicas llevan realizándose en centros sin cirugía desde hace años, ya sean presenciales o con las numerosas opciones no presenciales existentes en la actualidad. Dicho esto, la recomendación también debe ser para la cardiopatía isquémica, y por ello debería implementarse en los centros en los que no se está haciendo6.
Queremos poner de manifiesto la relevancia de las consecuencias colaterales de la situación actual. Por una parte, se limita el acceso del paciente, con el consiguiente aumento de mortalidad7. En segundo lugar, la Sociedad Española de Cardiología debería concienciarse de la limitación del desarrollo profesional de muchos intervencionistas y también de los servicios de cardiología, pues la imagen avanzada no se desarrolla y se merma la financiación de origen privado para instalaciones de tomografía computarizada, hecho crucial dada el limitado acceso de los pacientes de cardiología. Esto ha motivado fuga de profesionales de sólida formación a otros centros. En tercer lugar, la Sociedad Española de Cardiología también debería valorar si es realista afrontar la demanda exponencial solo con las cirugías cardiacas en el centro, y si no es posible, prever cuál va a ser el escenario para responder a dicha demanda, pues puede finalmente no pasar totalmente por cardiología.
Por todo ello, dada la tradicional y sólida relación que existe entre las decisiones en cardiología y la evidencia clínica, y que avala el TAVI en centros sin cirugía, debe permitirse, como señala el grupo de trabajo1, en centros sin cirugía con equipos de cardiología intervencionista y vascular experimentados con válvulas autoexpandibles reposicionables en pacientes con alto riesgo.
