INTRODUCCIÓN

En los últimos 20 años ha habido importantes avances científicos y tecnológicos que han propiciado cambios considerables en el abordaje diagnóstico y terapéutico de los pacientes con cardiopatía isquémica1-3. Nuestro centro es un hospital terciario en el que se realiza actividad asistencial en cardiología intervencionista desde el año 1985 y dispone de un registro de datos relativos a los procedimientos realizados desde entonces.

El objetivo del presente trabajo es describir el intervencionismo coronario realizado en nuestro hospital durante todo este tiempo y aportar datos sobre las características de los pacientes tratados, su contexto clínico, la técnica empleada y los resultados obtenidos, y analizarlos en función del período en el que se realizó el procedimiento, el sexo y la edad del paciente.

MÉTODOS

Procedimientos

El programa de intervencionismo coronario comenzó en nuestro centro en el año 1985. Desde el 1 de enero de 1986 al 31 de diciembre del 2005 se realizaron 61.862 angiografías coronarias diagnósticas (AC) y 17.204 angioplastias coronarias (ACTP), que se han dividido en 4 períodos de 5 años cada uno y que constituyen la base de este trabajo. Como referencia, y sin entrar en el análisis, se han incluido también los procedimientos realizados en el año 2006.

Protocolo de actuación en los diversos períodos

En este tiempo ha habido cambios considerables en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con síndromes coronarios agudos. En la figura 1 se esquematizan las indicaciones de AC y el grado de prioridad del procedimiento diagnóstico de acuerdo con la clínica del paciente en los distintos períodos. Hasta mitad de la década de los noventa, el abordaje de los pacientes con angina inestable o infarto sin onda Q era la estabilización clínica inicial, realizándose la AC de forma selectiva y tardía («tras enfriamiento») a los pacientes con angina recurrente o evidencia de isquemia. A partir de esa fecha se optó por una estrategia invasiva precoz en los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST, realizándose de forma sistemática la AC (en los primeros 2-4 días hasta el año 2000 y en las primeras 24 horas desde entonces) seguida de ACTP si se consideraba indicada. También hasta el año 2000 los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST fueron en general tratados con fibrinolisis y sometidos a AC en caso de isquemia recurrente espontánea o inducida. Sólo se realizaba ACTP inmediata si la fibrinolisis estaba contraindicada, era fallida, había compromiso hemodinámico o disponibilidad inmediata de la sala de hemodinámica. A partir del año 2001, la ACTP primaria pasó a ser el tratamiento de reperfusión habitual de los pacientes que acudían a nuestro centro, mientras que los que acudían a alguno de los hospitales de referencia eran, en general, tratados con fibrinolisis y enviados para AC urgente sólo en caso de contraindicación o fracaso de la fibrinolisis; el resto era remitido para AC electiva a las 24-48 horas.

Fig. 1. Momento de realización de la coronariografía de acuerdo con la situación clínica del paciente y los diferentes períodos. AC: angiografía coronaria; ACTP: angioplastia coronaria; IAM: infarto agudo de miocardio.

Recogida de datos

Tras la realización de cada ACTP se introdujeron prospectivamente los datos referentes a los pacientes, sus factores de riesgo, los antecedentes cardiacos, la indicación clínica del procedimiento, la técnica y el resultado inicial. En el momento del alta hospitalaria y tras la revisión de los informes de alta, de traslado o de muerte, se introdujeron en la base de datos los eventos intrahospitalarios de todos los pacientes. Sólo las variables que se han recogido de forma sistemática y razonablemente consistente durante estos 20 años se describen en este estudio. En el caso de la ACTP del IAM, además de los datos generales de todos los procedimientos se dispone de datos específicos a este contexto clínico desde el año 2000 (1.708 procedimientos).

Definición de variables

­ Tabaquismo: tabaquismo actual o en los últimos 5 años.

­ Hipertensión arterial: diagnóstico previo de hipertensión arterial o tratamiento antihipertensivo.

­ Diabetes mellitus: diagnóstico previo de diabetes o tratamiento antidiabético.

­ Hiperlipemia: diagnóstico previo de hiperlipemia o tratamiento hipolipemiante.

­ Angina estable: patrón de angina estable de duración > 1 mes.

­ Isquemia silente: isquemia objetivada por pruebas electrocardiográficas o de imagen en ausencia de angina.

­ Angina inestable: angina de nueva aparición, progresiva, de reposo o prolongada en el mes previo a la ACTP sin marcadores de necrosis positivos.

­ IAM sin onda Q: dolor prolongado acompañado de cambios electrocardiográficos y marcadores positivos (creatincinasa [CK] o isoenzima MB de la CK hasta el año 1998, y troponina I desde entonces).

­ IAM con elevación del segmento ST: ACTP realizada dentro de las 12 h de evolución del cuadro (primaria o rescate).

­ ACTP electiva: sin prioridad especial; ACTP urgente: 24-48 horas; y emergente: realización inmediata.

­ Angioplastia multivaso: lesiones abordadas en más de un territorio de las 3 arterias epicárdicas mayores.

­ Éxito angiográfico: estenosis residual < 30% del vaso tratado.

­ Complicación mayor: muerte, infarto (elevación 2 veces la CK o la CK-MB), revascularización repetida del mismo vaso, necesidad de cirugía.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar y las categóricas como número y porcentajes. Las variables se analizan en función del período de la realización del procedimiento, el sexo del paciente y el grupo de edad (< o ≥ 75 años) en cada período. Para la comparación entre variables continuas se utiliza la prueba de la t de Student para variables con distribución normal, el test de medianas para variables con distribución no normal y el test de ANOVA para comparaciones en el tiempo. Las variables categóricas se comparan con el test de la χ2 y para evolución en el tiempo el test de tendencia lineal. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. El análisis estadístico se ha realizado con el programa SPSS versión 13.0.

RESULTADOS

De las 17.204 ACTP realizadas, el 20% (3.500) se efectuó en mujeres y el 17% (2.834) en pacientes mayores de 75 años. El número de procedimientos por período, sexo y grupo de edad se muestra en la figura 2. Como puede observarse, la proporción de mujeres ha aumentado de forma considerable y la de pacientes ≥ 75 años se ha triplicado. La figura 3 muestra el aumento de la edad media de los pacientes de ambos sexos a lo largo de los distintos períodos. La figura 4 muestra los factores de riesgo clásicos según el sexo y el período, la figura 5 muestra la historia cardiaca previa y la figura 6, la indicación clínica de la ACTP. En la tabla 1 se describen el grado de prioridad de la ACTP, el tipo de vaso tratado, las características de la lesión, la técnica utilizada, el resultado inmediato y los eventos intrahospitalarios en los diferentes períodos para ambos sexos. En la tabla 2 se detallan las mismas variables para los 2 grupos de edad. En la tabla 3 se incluyen los datos de los procedimientos realizados en el año 2006. La figura 7 muestra la evolución histórica del número de procedimientos realizados en el seno del IAM (primeras 12 horas del inicio del cuadro), la distribución por sexo y edad, y el porcentaje sobre el total de ACTP. En la tabla 4 se aporta información sobre los procedimientos realizados en el seno del IAM en el período 2001-2005.

Fig. 2. Número de angioplastias según el período, el sexo y el grupo de edad del paciente. Los porcentajes están detallados en la tabla inferior.

Fig. 3. Media de edad a la angioplastia de los pacientes, divididos por sexos. *Valor de p en la comparación entre sexos.

Fig. 4. Factores de riesgo de los pacientes a los que se realizó una angioplastia coronaria por sexo y período. HTA: hipertensión arterial.

Fig. 5. Historia cardiaca previa a la indicación actual de angioplastia coronaria por sexo y período. ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; IAM: infarto agudo de miocardio.

Fig. 6. Indicación clínica de la angioplastia por sexo y período.

Fig. 7. Número de procedimientos realizados en el seno del infarto agudo de miocardio (IAM) en los últimos 10 años, porcentaje de mujeres y de mayores de 75 años. En la tabla inferior se detalla el porcentaje de angioplastias en el IAM en relación con el número total de angioplastias coronarias (ACTP).

DISCUSIÓN

El número de procedimientos de ICP ha aumentado en España de forma considerable en los últimos años4. En nuestro centro, y a pesar de que el número de cateterismos diagnósticos se ha estabilizado, se ha producido un aumento del número de procedimientos terapéuticos (5% anual) a expensas de una ampliación de las indicaciones de intervencionismo (más infartos agudos, más pacientes ancianos). Los pacientes tratados con ACTP son cada vez mayores en nuestro país y en otros5,6. En nuestra serie, el aumento de la edad es paralelo en ambos sexos, lo que mantiene constante la diferencia de edad entre sexos. Aunque ha aumentado la proporción de mujeres, ésta es inferior al 34% del registro americano6. Dado el envejecimiento de la población y el predominio del sexo femenino entre los ancianos, cabe esperar que persista esta tendencia en los próximos años.

Respecto a los factores de riesgo, el tabaquismo se ha reducido en los varones pero no en las mujeres. La HTA, la diabetes y la dislipemia han sido desde el primer período más frecuentes en las mujeres, sin cambios en los períodos sucesivos, a diferencia de los varones, que han presentado más factores de riesgo en épocas más recientes.

El antecedente de IAM previo fue más frecuente en los varones en todas las épocas, con tendencia a aumentar con el tiempo en ambos sexos. Lo mismo se ha observado con el antecedente de ACTP previa, presente en el 25% en los varones y el 22% de las mujeres en el último quinquenio, cifra todavía inferior al 32% del registro americano6. El antecedente de cirugía previa ha sido poco frecuente en ambos sexos, manteniéndose en torno al 7% en varones y el 5% en mujeres, cifra también inferior a la de los registros europeo5 y americano6.

Respecto a la indicación del procedimiento en nuestro centro, el predominio de los síndromes coronarios agudos ha estado siempre presente, tanto en varones como en mujeres, con porcentajes del 70% en los últimos 5 años, proporción sustancialmente mayor que la observada en el European Heart Survey (46%)7,8 y el registro americano (62%)6, y que se ha mantenido estable a los largo de estos años. Cada vez es más frecuente la realización de procedimientos terapéuticos ad hoc, tanto en varones como en mujeres y en todos los grupos de edad, alcanzando el 65% en el último período, cifra algo inferior a la publicada por otros centros y que obedece a razones logísticas y a nuestra política de tomar decisiones conjuntas con los médicos de referencia en los casos dudosos. El número de procedimientos urgentes y de realización inmediata ha ido aumentando en los sucesivos períodos, y es levemente mayor en las mujeres y en los ancianos en todos los períodos.

El núm ero de lesiones tratadas y el de procedimientos multivaso ha aumentado de forma leve, consistente, progresiva y paralela en estos años, en ambos sexos y en los 2 grupos de edad. Cabe destacar que el porcentaje de procedimientos multivaso de la serie general es de sólo el 12%, tratándose una media de 1,3 lesiones por procedimiento.

El tamaño de los vasos abordados ha sido siempre menor en las mujeres, con un 34% de los vasos dilatados menores de 3 mm en la serie global frente al 22% de los varones. Los ancianos también tuvieron vasos de menor calibre, al menos en parte por la mayor presencia de mujeres. La dilatación de vasos no nativos (safenas y mamarias) representó menos del 2% del total de angioplastias en todos los períodos, en ambos sexos y en ambos grupos de edad.

La aterectomía rotacional ha sido utilizada en un escaso porcentaje de pacientes. En los últimos 10 años se ha utilizado en el 1-2% de los procedimientos, con un ligero aumento (3%) en 2006. La utilización de la aterectomía rotacional ha sido similar en ambos sexos y algo más frecuente en las personas de edad avanzada. El número de procedimientos con stent aumentó de forma muy rápida en la segunda mitad de los años noventa, superando el 90% en 2000 y el 94% en 2006. También han aumentado el número de stents por procedimiento y la longitud total de los stents implantados, todo ellos de forma paralela en ambos sexos y en los 2 grupos de edad. El porcentaje de stents recubiertos ha ido aumentando desde su primera utilización en el año 2001 hasta el 63% el año 2006. Cabe destacar que la utilización del stent recubierto ha sido más frecuente en las mujeres que en los varones, como consecuencia de una mayor frecuencia de diabetes y vasos de pequeño calibre, circunstancias ambas en las que en nuestro centro se utiliza el stent recubierto de forma sistemática.

El resultado de la ACTP ha ido mejorando con el tiempo, desde una tasa de éxito aumentado del 87% en el primer período hasta el 93% en el último. Aunque en los primeros 3 quinquenios el porcentaje de éxito en las mujeres había sido algo menor, en los últimos años se ha reducido la diferencia, sin que se observen en el último año diferencias significativas entre varones y mujeres. Como se ha descrito en otras series9, la mortalidad intrahospitalaria sigue siendo significativamente más elevada en las mujeres, incluso en procedimientos electivos, aunque esta diferencia tiende a reducirse en otras series10 y en la nuestra. En el año 2006 no observamos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la mortalidad de la ACTP entre varones y mujeres. En cuanto a la influencia de la edad, la tasa de éxito es levemente menor, la de complicaciones, mayor, y la tasa de mortalidad hospitalaria también mayor en el subgrupo de pacientes mayores de 75 años.

Con respecto al intervencionismo en el IAM, el número de procedimientos ha aumentado de forma importante, pasando del 3% del total de ACTP en el año 1996 al 17% en 2006. Los pacientes en los que se ha realizado un intervencionismo en el seno de un IAM son algo más jóvenes (unos 2 años) que los de la serie general, tanto los varones como las mujeres, y tampoco difieren del resto de la población de pacientes tratados con ACTP en cuanto a factores de riesgo, con la excepción del diagnóstico de diabetes, que es más frecuente en las mujeres de la serie general (38%) que en la del IAM (28%), hecho no observado en los varones (20 y 19%, respectivamente, en la serie general y en el IAM). No se observaron diferencias entre sexos en cuanto a la historia previa (aunque sí una tendencia a mayor frecuencia de ACTP en los varones), ni en la localización del infarto.

Se observó una mayor frecuencia de angioplastias de rescate en los varones y un mayor retraso, tanto en las ACTP primarias11,12 como en las de rescate13 en las mujeres, con una diferencia entre sexos de unos 80 min en ambos tipos de procedimientos. Tal y como se ha descrito previamente14-16, la aparición de shock cardiogénico fue más frecuente en las mujeres. Se implantaron stents en un número similar de procedimientos (92% en ambos sexos) y se obtuvo un éxito angiográfico en el 94%, sin diferencias entre varones y mujeres. Sin embargo, la mortalidad a los 30 días fue mayor en las mujeres17-19, en parte condicionada por una mayor frecuencia de shock cardiogénico, pero también independiente de él, ya que se observó una mortalidad más alta en las mujeres que en los varones incluso cuando se excluyó el shock cardiogénico (mortalidad del 8 frente al 3,4%, respectivamente).

CONCLUSIONES

Se describen cambios importantes en cuanto a las características demográficas, las indicaciones, la técnica y los resultados de los procedimientos intervencionistas coronarios. Los datos aportados complementan los del Registro de la Sección de Hemodinámica y contribuyen a caracterizar los cambios que han ocurrido en los últimos 20 años.

AGRADECIMIENTOS

A los doctores Andrés Iñiguez, Javier Segovia, Javier Goicolea, Manel Sabaté y Raúl Moreno, que durante el tiempo que formaron parte de nuestra unidad realizaron un número considerable de los procedimientos descritos en este estudio. A los becarios y residentes que a lo largo de estos 20 años han contribuido a mantener la cantidad y la calidad de la información contenida en nuestra base de datos.

Correspondencia: Dra. R. Hernández-Antolín.

Unidad de Hemodinámica. Instituto Cardiovascular.

Hospital Clínico San Carlos.

Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. España.

Correo electrónico: rhernandez_antolin@hotmail.com

Recibido el 8 de agosto de 2006.

Aceptado para su publicación el 21 de mayo de 2007.