Los armazones vasculares bioabsorbibles (AVB) se desarrollaron para abordar las limitaciones de la tecnología de stents farmacoactivos (SFA) metálicos1. Dada la naturaleza autodegradable de la estructura básica del armazón en un plazo de alrededor de 3 años2, se planteó la hipótesis de que podría atenuarse el riesgo de eventos adversos tardíos que se observa con los SFA convencionales3. Otras ventajas adicionales propuestas de los AVB respecto a los SFA metálicos fueron el agrandamiento tardío de la luz y el restablecimiento de la vasomoción en el vaso en el que se implanta el stent4. Aunque los resultados iniciales del tratamiento con AVB en pequeños estudios observacionales en pacientes con lesiones no complejas eran alentadores, los datos posteriores plantearon dudas sobre el resultado del dispositivo. En varios ensayos aleatorizados en los que se comparó un AVB liberador de everolimus (Absorb, Abbott Vascular) con un SFA, se observó una tendencia al aumento de las tasas de trombosis del stent en el grupo de AVB a 1 año5. Las explicaciones propuestas fueron una selección inadecuada de las lesiones y la técnica de implante6. Un metanálisis de datos a más largo plazo de varios ensayos aleatorizados indicó un aumento del riesgo de trombosis del stent tras una mediana de seguimiento de 26,6 meses, y un riesgo especialmente elevado a partir de 1 año, observación esta que se ha confirmado en un seguimiento a más largo plazo de los ensayos aleatorizados7.

Los resultados observados con los AVB en ensayos controlados y aleatorizados se dan en el contexto de unos criterios de inclusión y exclusión estrictos, que dejan infrarrepresentadas muchas situaciones clínicas y anatómicas. De hecho, la vigilancia poscomercialización de los dispositivos autorizados en los registros clínicos desempeña un papel importante en la evaluación de los dispositivos médicos y la disponibilidad de datos de resultados a largo plazo en pacientes tratados con AVB como parte de la práctica clínica habitual es una importante necesidad insatisfecha. El presente estudio tiene por objetivo abordar esta laguna de conocimiento mediante la evaluación de los resultados clínicos a 5 años, cuando se considera que el AVB se ha disuelto por completo, en pacientes a los que se implantó un AVB en la práctica clínica habitual.

En el presente estudio se evalúan los resultados clínicos a largo plazo de los pacientes a los que se implantaron AVB sin restricciones en la práctica clínica habitual. Los principales resultados son los siguientes: a) las tasas de eventos clínicos a 5 años fueron considerables a pesar de unos resultados angiográficos generalmente satisfactorios a los 6-8 meses; b) la alta tasa del objetivo combinado (muerte, infarto de miocardio y RLD) a los 5 años se debió en gran parte a una alta tasa de RLD; c) en la frecuencia de los eventos del objetivo principal hubo una significativa influencia de la edad más avanzada, el sexo femenino, el número de lesiones tratadas y el solapamiento del AVB, y d) la alta tasa de trombosis definitiva del armazón observada coincide con lo indicado por otros estudios de AVB.

Los AVB se diseñaron para reducir el riesgo inherente de complicaciones tardías y muy tardías que el implante de un stent convencional implica. Después de una asistencia mecánica transitoria del vaso sanguíneo, el proceso de degradación del armazón dura aproximadamente 36 meses hasta que el AVB se ha disuelto por completo2. Se preveía que el beneficio aportado por los AVB respecto a los SFA se apreciaría durante o después de la reabsorción completa del dispositivo. Los resultados iniciales de un pequeño estudio no aleatorizado, llevado a cabo principalmente en lesiones sencillas, eran prometedores. Las tasas de eventos clínicos fueron bajas y se observaron efectos favorables, como el agrandamiento luminal tardío y el restablecimiento de la vasomoción, a 5 años12,13. Sin embargo, estos resultados favorables no se reprodujeron en ensayos aleatorizados a gran escala y tampoco se reflejan en los resultados del análisis del presente estudio. Los desalentadores resultados generales de los estudios aleatorizados han conducido también a inquietudes importantes respecto a la seguridad de los AVB, por lo que finalmente este AVB investigado se retiró del mercado. En consecuencia, el uso de cualquier tecnología de AVB en la práctica clínica ha recibido una recomendación de clase III, lo cual significa que los AVB no deben usarse fuera del ámbito de los estudios clínicos14. Aunque el diseño y la composición de otros tipos de AVB tienen diferencias sustanciales, el conjunto de la evidencia existente respecto a estos otros tipos de AVB es muy mala, lo cual respalda esta recomendación y resalta la necesidad desesperada de nuevos estudios. No obstante, los datos de los estudios de seguimiento clínico a largo plazo, incluido el nuestro, continúan siendo importantes para captar información sobre la eficacia clínica durante y después del proceso de disolución.

En nuestro estudio, la tasa general de eventos adversos cardiacos mayores durante el seguimiento fue superior a lo que sería de prever según lo indicado por la comparación con bases de datos de pacientes tratados con SFA convencionales. De hecho, un análisis reciente de pacientes incluidos en 2 ensayos clínicos de la práctica clínica real realizados en los mismos centros que participaron en el presente análisis puso de manifiesto unas tasas totales de un objetivo compuesto similar orientado al paciente de alrededor del 28% a los 5 años, en comparación con el 33,1% del presente estudio15. Además, en el examen de cada uno de los componentes del objetivo compuesto, podrían hacerse 2 observaciones. En primer lugar, la tasa de eventos se debió principalmente a la RLD. Tiene interés señalar que, contrariamente a lo que se esperaba de esta técnica, la tasa de RLD continuó aumentando después del primer año y aumentó al doble, hasta alrededor de un 20% entre los 12 y los 60 meses. Al mismo tiempo, a más de 2/3 pacientes se les realizó una coronariografía de seguimiento a los 6-8 meses, y esto aumentó la tasa de RLD en comparación con la indicada por el seguimiento clínico solo16. En segundo lugar, al aumentar la duración del seguimiento, la mortalidad constituye una proporción comparativamente mayor del total de eventos, y ello puede reflejar el riesgo total basal de los pacientes analizados. No obstante, la mortalidad a 5 años del 14,0% es comparable a la observada con los actuales stents metálicos liberadores de everolimus (14,8%) o los stents liberadores de sirolimus (14,7%) empleados en una cohorte de características similares15.

Por lo que se refiere a los resultados tardíos de seguridad con el AVB, en el ensayo ABSORB II se incluyó a un total de 501 pacientes aleatorizados (en relación 1:1) al tratamiento con un AVB o un SFA liberador de everolimus. No se alcanzó ninguno de los 2 objetivos principales (reactividad vasomotora superior y agrandamiento tardío de la luz no inferior al cabo de 3 años en el grupo de AVB)17. Además, la tasa de trombosis definitiva del armazón después de 4 años fue del 2,6% en el grupo de AVB (en comparación con el 0,0% en el grupo de SFA), sin que hubiera nuevos aumentos significativos entre los 3 y los 4 años18.

Hasta la fecha, el estudio aleatorizado más amplio con seguimiento de 5 años es el ensayo ABSORB III, en el que se aleatorizó a un total de 2.008 pacientes (2:1) al tratamiento con el AVB Absorb o con un SFA liberador de everolimus. Aunque se alcanzó el objetivo principal de no inferioridad del AVB por lo que respecta al fracaso de la lesión tratada (que incluía muerte de causa cardiaca, infarto de miocardio del vaso diana y RLD a causa de isquemia) al cabo de 1 año19, las tasas de eventos clínicos mostraron una divergencia significativa entre los grupos de tratamiento durante el seguimiento a más largo plazo, con mayores tasas de eventos en el grupo de AVB, sobre todo por lo que respecta a la trombosis del armazón (el 2,5 frente al 1,1%; p=0,03)20. Un reciente metanálisis basado en datos de cada paciente individual ha incluido los resultados a 5 años de 4 ensayos y ha evaluado a un total de 2.164 pacientes tratados con un AVB y 1.225 pacientes con SFA. En el seguimiento a 5 años, el fracaso de la lesión tratada fue más frecuente con el AVB que con el SFA (el 14,9 frente al 11,6%; HR=1,26; IC95%, 1,03-1,54; p=0,03) y la tasa de trombosis definitiva del armazón/stent fue significativamente mayor con el AVB que con el SFA (el 2,3 frente al 0,7%; HR=3,14; IC95%, 1,48-6,64; p=0,003)21. Los datos de seguimiento clínico con los AVB de más de 3 o 4 años son escasos. Hasta donde nosotros sabemos, este registro del uso de AVB sin restricciones es hasta la fecha el más amplio con resultados a 5 años.

La observación de una alta tasa de trombosis del dispositivo en el presente registro coincide con los resultados de otros estudios, con una acumulación de eventos en los primeros 2 años y una tasa de trombosis relativamente estable entre los 2 y los 5 años. Esto se observó también en el metanálisis antes mencionado y podría ser la expresión de la disolución completa en ese plazo21. La alta incidencia general de trombosis del AVB puede explicarse por la interrelación de varios factores distintos. En primer lugar, los pivotes más gruesos del stent y el menor grado de ganancia aguda observada con el AVB en comparación con el SFA crean un entorno que predispone a un mayor riesgo de fracaso del dispositivo22-24. Además, relacionado con estos factores, es probable que un despliegue deficiente del dispositivo contribuya también a ello25. En el presente estudio, la tasa de predilatación de la lesión fue grande (97,7%), aunque la posdilatación se aplicó en una menor proporción de las lesiones (71,5%). Por otra parte, los estudios preclínicos en los que se ha investigado la reendotelización tras el implante de un AVB en arterias iliacas de conejos sanos han mostrado un retraso en la cicatrización arterial en comparación con lo observado con los SFA de pivotes delgados22.

En segundo lugar, ha aparecido evidencia de que el curso clínico en la fase de degradación tardía del armazón es en cierto grado impredecible y no tan benigno como se había propuesto. Se han publicado presentaciones de casos que indican que puede producirse una degradación del armazón con prolapso de los pivotes hacia la luz del vaso en una fase tardía después del tratamiento y que esto podría desencadenar una trombosis tardía del dispositivo26. Esta falta de continuidad del armazón con mala aposición se observó también en nuestro estudio y en otro registro en el que se examinaron los resultados de la tomografía de coherencia óptica en casos de fracaso del dispositivo27. Estas partículas del AVB prolapsadas o sus productos de degradación podrían formar también el nido para la trombosis del AVB. De hecho, los pivotes del AVB parecen tener una capacidad trombogénica inherente superior a la de los SFA de pivotes delgados contemporáneos22. Además, no parece que la imagenología invasiva de vigilancia durante el seguimiento identifique a los pacientes con riesgo de una posterior oclusión trombótica28.

En tercer lugar, se ha descrito la aparición tardía de evaginaciones coronarias adquiridas 12 meses después del implante del AVB en un estudio de vigilancia mediante tomografía de coherencia óptica realizado en 90 pacientes29. Sobre las hipotéticas causas de este fenómeno en la exploración de imagen se consideró que estaban relacionadas con el empleo de un tamaño insuficiente de los armazones en la intervención índice y con la mala aposición adquirida tardía, consecuencia de la toxicidad vascular y la inflamación respectivamente. Estas partículas del AVB prolapsadas o sus productos de degradación podrían ser también un nido para la trombosis del AVB. Así pues, teniendo en cuenta estos factores, en futuros estudios con nuevos AVB poliméricos, probablemente sea aconsejable el empleo de un tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble mientras no se disponga de más evidencias procedentes de estudios específicos del seguimiento a largo plazo. Esto es coherente con las recomendaciones realizadas por un Grupo de Trabajo sobre la evaluación de los AVB30 y con lo indicado por la guía de práctica clínica europea31.

Por último, en el análisis multivariante, uno de los factores predictivos del objetivo principal evaluado fue el solapamiento del AVB. De hecho, en un reciente estudio de tomografía de coherencia óptica se observó una hiperplasia de neoíntima más pronunciada en la región del solapamiento del AVB32 que podría haber contribuido al fallo de este. Además, la edad más avanzada mostró asociación con la incidencia de eventos del objetivo principal, y este es también un bien conocido factor de riesgo de eventos adversos tras el implante de SFA33. De manera comparable a lo indicado por nuestro estudio, se ha observado también que los AVB dan mejores resultados en las mujeres, y ello posiblemente esté relacionado con una menor complejidad de la enfermedad coronaria34,35.

El implante de AVB liberadores de everolimus en la práctica clínica habitual se asocia con una tasa de reestenosis razonable en un seguimiento a corto plazo. Sin embargo, las tasas generales de eventos clínicos durante la fase tardía del seguimiento hasta los 5 años fueron elevadas. En general, la tasa de trombosis del armazón coincide con las observadas en los estudios aleatorizados.

M. Joner declara recibir pagos por consultoría de Biotronik y Orbus Neich y pagos por conferencias de Boston Scientific. R.A. Byrne declara recibir pagos por conferencias de B. Braun Melsungen AG y Biotronik, así como subvenciones de investigación al centro de Celonova Biosciences. Los demás autores no tienen conflictos de intereses que declarar.