He leído con gran interés los artículos relacionados con la nueva guía europea de hipertensión arterial (HTA)1,2. Entre las novedades de la guía se encuentra que la recomendación de iniciar el tratamiento farmacológico para el paciente hipertenso de grado 1 (140-159/90-99 mmHg) con riesgo cardiovascular (RCV) bajo o moderado, tras un periodo razonable de intervenciones en el estilo de vida, cambió de clase de recomendación (de la IIa a la I) y de nivel de evidencia (del B al A) con respecto a la directriz previa1,2. Estos cambios equivalen a plantear que hay suficientes datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o metanálisis, así como acuerdo médico de que es beneficioso, útil y efectivo, usar fármacos antihipertensivos en este grupo de pacientes hipertensos1.

El tratamiento farmacológico de la HTA grado 1 de bajo RCV es uno de los temas más polémicos de la prevención cardiovascular3. Nuestro objetivo es responder sucintamente al siguiente interrogante: ¿persisten lagunas en la evidencia sobre el tratamiento de este subgrupo de pacientes hipertensos4?

Además de los sesgos generales de los ECA3, los estudios que han abordado el tema se caracterizan por su heterogeneidad en la definición de la categoría de bajo RCV3. Si nos alineamos con lo establecido por la guía europea de HTA en cuanto a la identificación del RCV por la mortalidad cardiovascular a 10 años1, los estudios representativos de la población de bajo RCV deben tener muestras con una mortalidad cardiovascular estimada durante el seguimiento de 10 años <1%1, en tanto que los que reporten una mortalidad cardiovascular ≥ 1% y <5% a los 10 años o ≥ 5% y <10% a los 10 años se ajustan a un RCV moderado o alto respectivamente. Entre las críticas a utilizar la mortalidad cardiovascular como marcador de RCV, se encuentra que la razón entre los eventos cardiovasculares mayores y las muertes cardiovasculares varía con el RCV y la edad3. Sin embargo, este sesgo se minimiza si se estudian muestras con una media de edad <60 años y mortalidad cardiovascular <1% en 10 años. Debido al peso de la variable edad en el continuo de RCV3, varios modelos predictivos clasifican automáticamente a los varones de 55 o más años y a las mujeres de 60 o más años con hipertensión de grado 1 en la categoría de RCV al menos moderado, incluso sin que concurran otros factores3. Lo cual parece aplicable sobre todo a regiones con un mayor RCV poblacional.

Partiendo de estas premisas, se analizan los 3 metanálisis y el ECA que sustentaron el mencionado cambio en el nivel de evidencia1. Los metanálisis de Sundstrom5 y Brunstrom6 muestran medias de edad de 63,5 y 63,0 años en cada caso, mientras que las cifras de mortalidad cardiovascular a 10 años estimada fueron del 6,2 y el 8,5% respectivamente. Thomopoulos7 mostró una mortalidad a 10 años del 4,5%.

En el ensayo HOPE-3, la media de edad fue de 65,7 años y la mortalidad cardiovascular a 10 años, del 4,8%8.

Aunque en la HTA de grado 1 de bajo RCV la evidencia es escasa1–3, la guía de HTA también recomienda el tratamiento farmacológico1, dada la relación lineal entre la presión arterial y la enfermedad cardiovascular observada en varios estudios de cohortes que aportan un nivel de evidencia B1–3.

Por último, hay 4 aspectos que resaltar: a) el tratamiento de la HTA leve de bajo RCV debe individualizarse, pues no se trata de un grupo homogéneo; b) hay riesgos en demorar el inicio del tratamiento farmacológico debido a la mala adherencia y el difícil acceso a estilos de vida saludables, así como que en la espera pueden ocurrir eventos cardiovasculares3; c) la decisión de esperar un periodo razonable de intervenciones en el estilo de vida antes de dar medicamentos antihipertensivos no está basada en evidencia directa de ECA o de metanálisis3, y d) los estudios sobre HTA de bajo RCV deben excluir a los pacientes hipertensos con: daño orgánico asintomático, diabetes mellitus, elevación pronunciada de factores de riesgo o enfermedad cardiovascular o renal establecidas1, lo cual no se ha cumplido en ninguno de los estudios sobre el tema3.

En conclusión, pensamos que persisten lagunas en la evidencia acerca del tratamiento de la HTA leve de bajo RCV. La recomendación de iniciar el tratamiento farmacológico en estos pacientes hipertensos tiene un nivel de evidencia B. La mortalidad cardiovascular y la edad son 2 variables útiles para identificar los estudios apropiados para este subgrupo de pacientes.