INTRODUCCION

La insuficiencia cardiaca descompensada (ICD) constituye la principal causa de hospitalización en pacientes mayores de 65 años que acuden a los servicios de urgencias hospitalarios (SUH)1. Los tradicionales objetivos a corto plazo son la restauración de la función hemodinámica y el alivio sintomático, y a largo plazo, la reducción de la progresión de la enfermedad, la disminución en el número de readmisiones hospitalarias y la mejora de la supervivencia. Las actuales opciones terapéuticas son los diuréticos, los vasodilatadores y los inotrópicos2, y aunque éstos pueden ser de gran ayuda para estabilizar y brindar un eficaz alivio sintomático y hemodinámico a corto plazo, hay datos de que su uso puede incrementar la mortalidad3 y provocar la aparición de arritmias malignas, lo que hace que sean infrautilizados en la práctica clínica. Recientemente ha aparecido un nuevo grupo farmacológico, denominado sensibilizadores del calcio, cuyo principal exponente es el levosimendán, que ofrece beneficios hemodinámicos y sintomáticos a corto plazo, mejora el rendimiento cardiaco y el flujo coronario sin afectar negativamente a la supervivencia, e incluso disminuye la mortalidad en algunos estudios4. Las últimas guías de tratamiento de la ICD establecen su uso con un grado de recomendación IIa y un nivel de evidencia B2. Sin embargo, su utilización en los SUH está siendo escasa y se reserva para pacientes más seleccionados incluidos en ensayos clínicos5, en unidades de cuidados intensivos y de anestesia6, que no reflejan la realidad del paciente con ICD en el SUH. El objetivo de nuestro estudio es describir nuestra experiencia con la utilización de levosimendán en el SUH de un hospital terciario en pacientes con ICD.

MÉTODOS

Se trata de un estudio prospectivo y descriptivo de los pacientes con ICD en los que se empleó levosimendán en el SUH de nuestro hospital. Elaboramos un protocolo de actuación ante el paciente con ICD en el SUH (tabla 1), y decidimos emplear levosimendán en pacientes con ICD con mejoría parcial o sin mejoría pese al tratamiento estándar (oxígeno, nitratos y diuréticos intravenosos), o en los que presentan una insuficiencia cardiaca clase funcional III-IV de la New York Heart Association refractaria al tratamiento adecuado. Se excluyó a los pacientes que se encontraban en situación de shock cardiogénico, hiperpotasemia (K > 5,5 mEq/dl), arritmia no controlada o estenosis valvular grave. El fármaco se administró según el protocolo adjunto. Durante su estancia en el SUH los pacientes fueron monitorizados de forma no invasiva (control de presión arterial [PA], frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno [SatO2] y diuresis). Una vez estabilizado, el paciente era trasladado al área de hospitalización convencional con la toma de la PA y la frecuencia cardiaca cada 8 h. Se consideró que el tratamiento era eficaz cuando había una mejoría subjetiva del grado de disnea, de la SatO2 y radiológica. Se consideró que había empeoramiento o ausencia de mejoría cuando había necesidad de incrementar la dosis de diuréticos o nitratos, o de utilizar un nuevo fármaco para el control de la insuficiencia cardiaca, o si el paciente fallecía durante el ingreso. Se determinaron la frecuencia de efectos adversos relacionados ­hipotensión sintomática, cefalea, dolor torácico, arritmias, taquicardia­ y el porcentaje de éstos que causaba retirada del fármaco. Se analizaron variables sociodemográficas, clínicas, analíticas, radiológicas y relacionadas con el destino en el momento del ingreso, y la estancia media.

Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar, y las categóricas, como número y porcentaje.

RESULTADOS

Desde julio de 2005 hasta julio de 2006 se ha utilizado el tratamiento con levosimendán en el SUH en 40 pacientes. Las características se describen en la tabla 2. Se trata de una población de edad elevada (media de 76 años), con una comorbilidad importante. La etiología más frecuente de la insuficiencia cardiaca fue la isquémica, y más del 80% se encontraba en clase funcional avanzada (NYHA III-IV). El 57% de los pacientes presentaba una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) deprimida. El tratamiento de mantenimiento se acercaba a los estándares propuestos, con una elevada proporción de pacientes tratados con bloqueadores beta.

Las características clínicas y relacionadas con el tratamiento se resumen en la tabla 3. Los pacientes permanecieron en el SUH entre 4 y 6 h. La respuesta clínica fue favorable en 33 pacientes; 4 pacientes fallecieron por fallo cardiaco refractario, tras un período prolongado de hospitalización y finalizada ya la perfusión del fármaco (fig. 1). Siete pacientes presentaron efectos adversos directamente relacionados con la administración del fármaco; aunque en 2 pacientes apareció hipotensión sintomática, sólo en uno hubo que retirar el fármaco (fig. 2). Veintiocho pacientes (70%) ingresaron en la unidad de corta estancia (UCE) vinculada al SUH y el resto, en los servicios de cardiología, medicina interna, unidad de cuidados intensivos y en hospitales de larga estancia. La estancia media de los pacientes en la UCE fue de 3,5 días, con el posterior control por la unidad de hospitalización domiciliaria (UHD).

Fig. 1. Distribución de la eficacia clínica de los pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada (ICD) tratados en el servicio de urgencias hospitalario (SUH) con levosimendán.

Fig. 2. Distribución de efectos adversos encontrados atribuibles a levosimendán.

DISCUSION

En este estudio observamos que el uso de levosimendán es efectivo en pacientes con ICD y produce mejoría clínica, tanto en los pacientes con ausencia de respuesta al tratamiento convencional como en los que presentan una leve mejoría. Así, levosimendán mejoró los síntomas y los parámetros radiológicos, aumentó la SatO2, sin agravamiento de la sintomatología ni necesidad de medicaciones de rescate. Estos hallazgos concuerdan con los de otros estudios7-10. El beneficio clínico se mantuvo después de finalizada la perfusión.

Levosimendán fue bien tolerado en la gran mayoría de los pacientes; la hipotensión fue el efecto secundario más frecuente (10%) aunque muy inferior al de otras series (50%)7,8. Las razones de esta diferencia pueden ser dos: en primer lugar, las dosis de levosimendán fueron más flexibles ajustándolas a la situación hemodinámica del paciente11, y en segundo lugar, con la utilización de levosimendán de forma precoz en el SUH evitamos situaciones de depleción excesiva de volumen por utilización de diuréticos.

A diferencia de otros estudios7,8, el porcentaje de arritmias que encontramos fue bajo. Probablemente este hecho esté relacionado con la no utilización de monitorización continua no invasiva en las salas de hospitalización convencional, por lo que es posible que no se detecten ciertos efectos adversos, debiéndose utilizar con cautela en estas áreas, así como en régimen de hospital de día o UHD.

Un porcentaje importante de nuestros pacientes recibía tratamiento con bloqueadores beta; en estudios previos, la administración concomitante de levosimendán y bloqueadores beta no atenúa los efectos del fármaco, y es en este grupo de pacientes en el que se obtiene una menor mortalidad y se produce un mayor beneficio hemodinámico7-11, lo que añade otro dato a favor de mantener el tratamiento con bloqueadores beta en pacientes con ICD en los SUH. Sin embargo, en pacientes que reciben bloqueadores beta, los efectos de la dobutamina se atenúan8 y, además, ésta provoca la aparición del fenómeno de regulación a la baja de los receptores beta, lo cual hace incompatible su utilización conjunta.

Nuestros pacientes presentan una media de edad superior respecto a la de otros estudios publicados, 76 frente a 68 o 58 años7,8, y una mayor comorbilidad.

La mayor parte de los pacientes ingresó en la UCE vinculada al SUH y con una UHD adscrita; estas modalidades alternativas de hospitalización han demostrado disminuir la estancia media, mejorar el grado de cumplimiento terapéutico, reducir los ingresos y mejorar la calidad de vida12. Por otra parte, muchos de estos pacientes presentan insuficiencia cardiaca crónica en estadios avanzados o terminales, con situaciones de alta dependencia, por lo que el empleo de este fármaco con fines compasivos adquiere mayor importancia, haciéndolo atractivo por su eficacia, seguridad y su farmacocinética con un metabolito activo de larga vida media (80 h), que hace que persistan sus efectos incluso una semana después de la finalización de la perfusión13.

Nuestro trabajo presenta una serie de limitaciones importantes derivadas del diseño del estudio, al tratarse de un estudio meramente descriptivo y con ausencia de grupo control que permita contrastar nuestros resultados. Además, no se han evaluado los efectos a medio y largo plazo en la supervivencia, los reingresos ni las visitas a urgencias, así como en la calidad de vida de los pacientes. A pesar de estas limitaciones, creemos que el levosimendán desempeña un papel muy importante en el control sintomático de pacientes con ICD en los que se busca un uso paliativo o compasivo de éste.

En conclusión, el levosimendán puede ser utilizado de forma segura y eficaz en los SUH en pacientes con ICD y debería incluirse en los protocolos de tratamiento en estos servicios para pacientes con insuficiencia cardiaca aguda o insuficiencia cardiaca crónica descompensada con respuesta parcial o sin respuesta tras el tratamiento convencional.

Correspondencia: Dr. P. Llorens-Soriano.

Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario de Alicante.

Pintor Baeza, 12. 03010 Alicante. España.

Correo electrónico: llorens ped@gva.es

Recibido el 29 de diciembre de 2006.

Aceptado para su publicación el 11 de abril de 2007.