A pesar de los avances asistenciales en el campo del síndrome coronario agudo (SCA) que han cambiado sustancialmente su pronóstico1, la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica sigue siendo la principal causa de muerte en los países occidentales2. Actualmente, el riesgo de un nuevo evento cardiovascular después de un primer infarto de miocardio sigue siendo alto, entre otros motivos, por la existencia de un riesgo residual3.

En este contexto, contar con medidas de prevención secundaria adecuadas sería fundamental para reducir la carga social, personal y económica que la enfermedad cardiovascular implica. Hay que tener en cuenta, asimismo, que muchos de estos pacientes son jóvenes y tienen una vida profesional activa4.

Se ha demostrado que los programas de rehabilitación cardiaca (PRC) tienen una influencia positiva en la modificación de los factores de riesgo cardiovascular y de la calidad de vida, lo que se ha traducido en un menor riesgo de recurrencia después de un infarto5,6.

Por desgracia, la proporción de pacientes coronarios que siguen un PRC es baja7,8. De hecho, datos recientes del EUROASPIRE V señalan que en Europa solo los realizó el 31,8% de los pacientes con enfermedad coronaria e indicación de PRC. Está claro que se debe mejorar la implementación de los PRC en nuestro medio9.

A pesar de que el PRC tradicional ha tenido una duración de 8 a 12 semanas, actualmente no se conoce la duración y el tipo de PRC más apropiado para obtener un beneficio a largo plazo de los patrones de estilo de vida saludables y su impacto en los resultados cardiovasculares10–12.

Se ha propuesto la posibilidad de emplear protocolos más breves que permitirían a algunos pacientes (restricciones de tiempo, laborales, responsabilidades familiares) y centros sanitarios (dificultades logísticas, espacio, carga asistencial, etc.) realizar PRC adaptados a estos pacientes. En esta línea, algunos estudios que evaluaron la conveniencia de PRC de 2 semanas de duración mostraron solo una mejora de la capacidad de ejercicio y variables sustitutivas, como el estrés oxidativo o marcadores inflamatorios, aunque sin comparar directamente sus resultados con los de programas tradicionales de mayor duración13–15.

En consecuencia, se planteó este estudio con el objetivo primario de analizar si un PRC intensivo (2 semanas con sesiones de refuerzo) podría mejorar la adherencia a la actividad física, la dieta mediterránea, el abandono del hábito tabáquico y el uso de tratamientos médicos recomendados por las guías como un PRC estándar (8 semanas). Además, también se planteó, como objetivo secundario, analizar su impacto en la calidad de vida, el estado psicológico (ansiedad y depresión) y los resultados cardiovasculares a 1 año.

Se incluyó inicialmente a un total de 509 pacientes que sufrieron un SCA con o sin elevación del segmento ST. Sin embargo, 12 pacientes fueron excluidos del estudio porque no completaron los PRC: 7 asignados inicialmente al brazo convencional y 5 al intensivo. Como resultado, finalmente se analizó a 497 pacientes (262 en el grupo de intensivo y 235 en el grupo estándar) (figura 1).

Figura 1.

Diagrama del estudio Más por Menos (MxM).

(0,1MB).

Las características clínicas basales de los pacientes se muestran en la tabla 1. La media de edad de los participantes era 58 años, con mayoría de varones (87,3%), el 50% tras un SCA con elevación del segmento ST, y la FEVI promedio fue del 56%. Los factores de riesgo cardiovascular fueron frecuentes, la dislipemia (65,2%) y la hipertensión (48,5%) los más comunes. No hubo diferencias estadísticas significativas en las características basales entre los grupos, que eran homogéneas con respecto a sus características demográficas y de perfil de riesgo.

Tampoco se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos con respecto a los parámetros bioquímicos, el cuestionario de calidad de vida EQ-5D-5L, la dieta mediterránea, el cuestionario de Beck y las puntuaciones del STAI al inicio del estudio, o con respecto a los tratamientos cardiacos, los antiagregantes plaquetarios, los bloqueadores beta, los fármacos hipolipemiantes y el número de diferentes grupos de tratamientos médicos cardiacos, que se prescribieron de manera similar entre los grupos (tabla 1).

Después de un seguimiento medio de 11,8±2,9 meses, ambos PRC mejoraron la adherencia a la mayoría de los estándares de prevención secundaria predefinidos (tabla 2). Respecto a la actividad física, al final del estudio, 129 pacientes (94,2%) del grupo de intensivo y 120 (93,0%) del grupo estándar mejoraron al menos 1 MET en su ergometría (p=0,80). En cuanto a los demás parámetros (dieta, abstinencia tabáquica, peso y perímetro abdominal, calidad de vida, depresión y ansiedad, etc.), tampoco se observaron diferencias significativas entre los grupos. Los cambios en la medicación durante el estudio ocurrieron de manera similar en ambos grupos. Al final del seguimiento, el 39,3% de los pacientes del grupo intensivo y el 38,7% de los del grupo estándar estaban tomando 4 grupos de medicamentos cardiacos (respectivamente, el 49,2 y el 50,2% de los pacientes suspendieron los inhibidores del P2Y12 al final del estudio).

La tabla 2 muestra con detalle las diversas variables del estudio analizadas en función del grupo de estudio.

Durante el seguimiento, 48 pacientes sufrieron un nuevo evento cardiovascular (9,7%), el 9,9% del grupo intensivo y el 9,4% del grupo estándar (p=0,879). La muerte cardiovascular y la muerte por cualquier causa ocurrieron en el 0,6 y el 1,0% de los pacientes, sin diferencias significativas entre los grupos. La incorporación laboral ocurrió de manera similar en ambos grupos (tabla 3).

Este estudio es el primer trabajo aleatorizado que, incluyendo un número relevante de pacientes, analiza la factibilidad y los resultados multinivel de un PRC corto en comparación con un protocolo estándar.

Los beneficios de los PRC en prevención secundaria de cardiopatía isquémica, modificando el control de los factores de riesgo cardiovascular y promoviendo cambios saludables en el estilo de vida, se han demostrado en múltiples estudios y son indiscutibles2,11,12.

Sin embargo, los protocolos actuales de rehabilitación deben mejorar y actualizarse en función de la población a la que atienden. Deberían ser más coste-efectivos y más centrados en el paciente y proporcionar una prevención secundaria más integral24.

En este contexto, pocos estudios han evaluado la duración óptima de estos programas, que es uno de sus parámetros clave. Actualmente los protocolos de estos programas varían su duración de 8 a 12 semanas, pero en verdad se basan más en el hábito que en un alto nivel de evidencia10,25,26. Como resultado, no está claro cuál es el mejor modelo para los PRC actuales11,12,27.

El presente estudio muestra que, en general, los PCR mejoran la capacidad funcional, la calidad de vida y la adherencia a la dieta mediterránea, reducen efectivamente las cifras de cLDL y se asocian con bajas tasas de eventos cardiovasculares y muerte, en concordancia con la mayor parte de los estudios sobre rehabilitación cardiaca previamente publicados2,5,6,11,15. Sin embargo, los datos presentados, que incluyen a casi 500 pacientes con un SCA previo, señalan unos resultados favorables y similares de un protocolo abreviado intensivo, en comparación con la práctica clínica habitual (PRC estándar). Posiblemente, el uso de sesiones de recuerdo una vez terminado el grueso del PRC intensivo expliquen en parte sus resultados favorables, además de permitir un seguimiento más estrecho de los pacientes.

Esto es importante, ya que el pequeño número de estudios previos que han analizado el impacto de la duración del programa en los parámetros de eficacia ha incluido un menor número de pacientes, lo cual dificulta las comparaciones realistas de muchos parámetros relevantes10,28.

En este estudio, la media de edad de los participantes fue 58 años, el 87% eran varones y el 49%, trabajadores activos. Esto está en línea también con estudios previos que han demostrado que muchos de los pacientes que se someten a PRC son relativamente jóvenes, muchos de ellos con obligaciones laborales29,30.

Así pues, considerando que muchos pacientes que participan en los PRC tienen un periodo limitado de baja por enfermedad laboral, lo que puede limitar el cumplimiento de los programas, un protocolo corto e intensivo podría beneficiar a muchos pacientes.

En nuestro estudio, a pesar de que el peso corporal y el perímetro abdominal se mantuvieron estables, algo ya descrito previamente10,28, no solo los valores de cLDL mejoraron significativamente en ambos programas, sino también los de cHDL y triglicéridos. No obstante, considerando tanto los datos publicados en el mundo8,31 como los obtenidos en la cohorte de este estudio, es evidente que se necesitan más esfuerzos para promover la pérdida de peso corporal de los pacientes con sobrepeso y mejorar el control lipídico8,31.

Respecto a la actividad física, al final del estudio, la gran mayoría de los pacientes (≥ 93%) mejoraron en al menos 1 MET en la ergometría final, sin diferencias significativas entre los grupos. Del mismo modo, estudios previos también han demostrado que la rehabilitación mejora la capacidad funcional10,27,28,32. De manera similar, actualmente se está investigando si el entrenamiento en intervalos de alta intensidad puede mejorar la aptitud cardiorrespiratoria de los pacientes sometidos a PCR en comparación con el entrenamiento continuo de intensidad moderada33,34.

En la esfera nutricional, la promoción de la dieta mediterránea se debe considerar como un objetivo para la prevención secundaria9, más si se tiene en cuenta los datos del estudio PREDIMED, que demostraron los beneficios de la dieta mediterránea en los principales eventos cardiovasculares35. En nuestro estudio, ambos grupos aumentaron significativamente la adherencia a la dieta mediterránea, aunque en el grupo estándar la adherencia fue superior.

En relación con el tabaco, muchos estudios han mostrado una importante prevalencia de tabaquismo persistente tras un infarto, que alcanza el 55% en el EUROASPIRE V8,10. Nuestros pacientes tuvieron una tasa más alta de abstinencia de tabaco que en estudios previos independientemente del grupo asignado. Esto es muy relevante, ya que los beneficios de muchos tratamientos podrían reducirse o incluso quedar suprimidos en los fumadores persistentes13,14.

En otros campos, entre los que destaca la calidad de vida relacionada con la salud, varios estudios han apuntado también un efecto beneficioso de los PRC5,10,32,36. Los datos de este estudio siguen en esa línea y muestran que podría ser independiente de la duración del PRC.

La depresión y la ansiedad son comunes en pacientes con enfermedad cardiovascular, y esto probablemente se relacione con un peor pronóstico. Por ello, es recomendable investigar la presencia de depresión y ansiedad y su gravedad en esta población37. Aunque nuestro estudio no mostró ningún cambio significativo en el cuestionario de Beck y solo mejoras significativas en la escala STAI en la PRC estándar y una tendencia en el grupo intensivo, diferentes estudios han demostrado que los PCR pueden mejorar los aspectos psicológicos10,38.

Para terminar, en cuanto al pronóstico, algunos autores han demostrado que, para reducir la mortalidad, se necesita un mínimo de 25 a 36 sesiones de rehabilitación cardiaca o un mínimo de 36 sesiones de rehabilitación cardiaca para reducir las intervenciones coronarias percutáneas12,39,40, pero otros autores han encontrado beneficios independientemente de la duración del PRC41. Nuestro estudio apunta a que un protocolo intensivo podría presentar una evolución similar al estándar, teniendo en cuenta la mencionada falta de potencia estadística para detectar diferencias en eventos cardiovasculares. En la figura 2 se propone cómo podría ser el flujo de pacientes que, tras la experiencia análoga de Más por Menos (MxM), podrían seguir en una sección de rehabilitación cardiaca.

Figura 2.

Desarrollo del programa de rehabilitación cardiaca intensivo. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; MxM: Más por Menos; PRC: programa de rehabilitación cardiaca. *Véase los criterios de inclusión en el texto.

(0,19MB).

Los PRC, intensivos o estándar, son efectivos para lograr la adherencia a las medidas de prevención secundaria al año. Ambos mejoraron la abstinencia del tabaco, el cumplimiento de la dieta mediterránea, la capacidad funcional, la calidad de vida y el control del cLDL. Por lo tanto, los PRC intensivos podrían ser una alternativa para algunos pacientes y centros seleccionados.

Beca no condicionada Menarini.

Ninguno en relación con el presente manuscrito.