El soporte vital básico (SVB) dado por los testigos es un factor crucial bien conocido para mejorar el pronóstico de la parada cardiaca extrahospitalaria1. El papel reconocido de la educación sanitaria para superar los obstáculos sicológicos y de conocimiento a este respecto ha situado la formación en SVB de personas legas en una posición prioritaria en las guías de práctica clínica2,3. En las últimas décadas, el creciente interés en este campo se ha visto reflejado en un número creciente de estudios que presentan diferentes enfoques para la formación en SVB dirigida a los ciudadanos, y describen una amplia variedad de contenidos, formatos y herramientas de enseñanza. No obstante, esta gran cantidad de información surgida no ha servido para definir la estrategia de formación óptima.

La situación ideal sería la de formar al mayor número de personas posible de manera efectiva, en el menor tiempo y con el menor uso de recursos posible. Sin embargo, los mismos objetivos de formación pueden alcanzarse o no con diferentes métodos y con diferentes niveles de inversión en tiempo y recursos. No obstante, no hay un consenso claro sobre los contenidos mínimos y los instrumentos que deben incluirse, la duración óptima de la formación o cómo debe medirse la eficacia de la intervención. Esta carencia de unas normas de calidad uniformes ha hecho difícil recomendar un enfoque concreto para la formación de los ciudadanos en SVB. Una revisión de la situación actual de los diferentes métodos de formación descritos y una valoración de sus resultados podría ser un primer paso esencial para definir la fórmula más eficaz. Por tanto, el objetivo de esta revisión sistemática es describir las diferentes metodologías de formación en SVB presentadas para personas legas y analizar su eficacia respecto a la adquisición y retención de habilidades prácticas, y la identificación de los aspectos formativos clave o, de ser posible, un patrón de referencia.

Se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva en la literatura científica en MEDLINE (PubMed), con una combinación de términos MeSH y palabras de texto libre (Anexo 1 del material adicional). La búsqueda bibliográfica inicial se realizó en enero de 2018 y se actualizó hasta julio. En esta revisión sistemática se siguieron las recomendaciones PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)4.

La pregunta planteada, en forma de PICO (Población, Intervención, Comparación, Parámetros de valoración [Outcomes])5, fue la siguiente: «Para personas legas adultas (P), ¿cuál es el mejor método de formación en SVB (I) en comparación con la ausencia de formación u otros métodos diferentes (C) por lo que respecta a la adquisición o retención de capacidades prácticas (O)?».

El carácter marcadamente heterogéneo de los estudios incluidos en esta revisión sistemática limitó la posibilidad de combinar los datos y establecer recomendaciones definitivas respecto a la estrategia óptima para formar en SVB a personas legas adultas. Sin embargo, se apreció una ventaja de los métodos dirigidos por instructor, con práctica de habilidades y apoyados por feedback en tiempo real. El reentrenamiento mejoró la retención de habilidades, sobre todo si era frecuente e incluía práctica, pero esto solamente se describió en 2 estudios.

Por lo que respecta al diseño de los estudios, resultó sorprendente que solo una minoría fueran ensayos controlados y aleatorizados. Aunque muchos utilizaban métodos e instrumentos similares, la colaboración multicéntrica fue marginal. Esto podría indicar la necesidad de establecer redes y aunar esfuerzos para diseñar estudios sólidos y con la potencia estadística suficiente para evaluar la eficacia de los métodos de formación a largo plazo. Sin embargo, garantizar la reproducibilidad de las intervenciones de formación podría resultar difícil y los resultados podrían estar sesgados por diversos factores que afectan al proceso de aprendizaje. En un intento de estandarizar la enseñanza del SVB, diversas organizaciones comprometidas con la mejora de los resultados de la parada cardiaca extrahospitalaria han desarrollado cursos oficiales, como los del American Heart Association Heartsaver y el European Resuscitation Council BLS/AED provider course, que se emplearon con frecuencia como estándar de comparación en los estudios examinados. Sin embargo, la necesidad de hacer que el aprendizaje sea accesible para un mayor número de ciudadanos ha llevado a la aparición de nuevas fórmulas, como la formación oportunista o la autoformación, como alternativa a los cursos tradicionales.

A pesar del número creciente de iniciativas de enseñanza del SVB, los resultados no siempre se presentan de una manera uniforme. Aunque solo se tuvieron en cuenta los estudios que incluían una evaluación práctica de las capacidades para garantizar una mínima homogeneidad y la relevancia de los resultados, hay varios factores que dificultaron la realización de comparaciones fiables entre ellos. En primer lugar, se detectó una amplia variabilidad en contenidos, protocolos, instrumentos de evaluación, variables y momentos de evaluación. Aunque algunos estudios evaluaron toda la secuencia de SVB en detalle10,12,13,17,19,32,33,35, en otros se evaluó dicha secuencia de manera menos exhaustiva o solo se examinaron determinados pasos18,23,26,27,36. De igual modo, la mayor parte de los estudios analizaron la calidad de la RCP centrándose solo en las CT, y solo en el 40% se evaluaron las ventilaciones10,13,21,27–33,36; además, se emplearon protocolos de evaluación e indicadores de calidad diferentes. En segundo lugar, hubo una sorprendente discrepancia entre los contenidos impartidos y los evaluados. Por ejemplo, aunque se enseñó la realización correcta de la secuencia de SVB en más del 90% de los estudios, menos de la mitad de estos presentaron algún resultado al respecto3,10,12,13,17–19,23,26,27,32,35,36. De igual modo, apenas la mitad de los estudios enseñaron expresamente el uso del DEA10,11,13–17,22,29,31,33–35 y solo en una tercera parte se documentaron esas habilidades tras la formación12,13,15,29,31,33–35. En tercer lugar, en la mayoría de los casos no se aportaron datos relativos a la validez de los instrumentos de evaluación, lo cual redundó en puntuaciones MERSQI más bajas. Además, se detectó cierto desfase temporal entre la realización y la publicación de algunos estudios, de hasta 2-3 años en algunos casos, que hacían referencia a guías previas a las vigentes en uso en el momento de su publicación10,13,14,16,17,19. Por consiguiente, estos datos podrían indicar la necesidad de establecer unos requisitos mínimos de calidad actualizados y homogéneos en los métodos de formación, así como instrumentos de evaluación validados para asegurar la uniformidad de los estudios37, independientemente de la estrategia formativa aplicada.

Los participantes incluidos eran predominantemente mujeres jóvenes, fundamentalmente estudiantes universitarias. Según lo indicado en la literatura, este perfil está alejado del de las personas que más probablemente sean testigos de paradas cardiacas extrahospitalarias: mujeres, pero generalmente de más edad, a menudo cónyuges o familiares de las víctimas38. En este sentido, tanto en las guías de reanimación2,3 como en la guía de cardiología para la prevención de la muerte súbita cardiaca39, se ha reconocido la necesidad de facilitar la formación en SVB a grupos con alto riesgo. En esta revisión, se observaron resultados positivos respecto a la adquisición de habilidades y las actitudes en 5 estudios que analizaron la formación de pacientes cardiológicos y sus familiares11,12,20,23,27. Esto concuerda con lo indicado por una revisión anterior que se centró en esa población40 y, sin embargo, no pudo demostrar un efecto en los resultados observados en los pacientes. La formación de grupos con alto riesgo podría ser una medida razonable que complementara a otras destinadas a incrementar la intervención de los testigos en caso de una parada cardiaca, pero se requiere más investigación al respecto.

En cuanto a la eficacia de los diferentes métodos, parece que la formación dirigida por instructor produjo unos resultados ligeramente mejores que el autoaprendizaje, aunque con algunas reservas. La amplia variedad de métodos de autoformación identificados dificulta la obtención de conclusiones definitivas. Hsieh et al.8 ya describieron esta heterogeneidad cuando intentaron comparar la eficacia del autoaprendizaje en SVB con la de los cursos tradicionales guiados por instructor, y no pudieron demostrar la superioridad de un método respecto a otro. Aunque en su análisis incluyeron solo métodos con práctica de habilidades, la gran heterogeneidad de los estudios respecto a participantes, forma de enseñanza y métodos de evaluación o duración de la formación se consideró una limitación importante. Los métodos de autoaprendizaje se han recomendado como posible alternativa a los cursos tradicionales, y podrían tener un papel para llegar a un mayor número de ciudadanos, aumentar la concienciación y usarse como métodos de recuerdo de las habilidades adquiridas2,3. No obstante, un diseño cuidadoso ajustado a las necesidades de los individuos a los que se dirige la formación, junto con una práctica directa, podrían ser cruciales para garantizar su eficacia.

En este sentido, la práctica de habilidades, en especial la reforzada con dispositivos de feedback, fue especialmente importante para mejorar las competencias en RCP. Se retuvieron muy bien los conceptos «simples», como la posición correcta de las manos, la minimización de interrupciones en las CT y la frecuencia de las CT. En cambio, alcanzar una profundidad correcta resultó considerablemente más difícil. Asimismo las ventilaciones quedaron lejos de alcanzar los criterios de calidad. Esto concuerda con lo indicado por las recomendaciones actuales que respaldan un enfoque simplificado, que fomente la formación de RCP con «solo compresiones» para personas legas sin obligación de asistir, especialmente en caso de una formación oportunista o de corta duración2,3. Por lo que respecta a las capacidades de desfibrilación, varios enfoques aportaron una mejora de los resultados que se mantuvo en el seguimiento. Nuevamente, la práctica de habilidades de desfibrilación, en especial la realizada en un contexto clínico simulado31, produjo mejores resultados. Esta observación, junto con otra evidencia que respalda la asociación entre la desfibrilación precoz por testigos y mejores resultados clínicos41, respaldaría la promoción de dicha formación. Sin embargo, debería estar respaldada por una reglamentación común a todos los países europeos sobre el uso de DEA por los ciudadanos —que actualmente no existe—, además de otras medidas para superar las barreras para la desfibrilación por testigos42.

Las fórmulas breves lograron mejorar las capacidades razonablemente en comparación con los métodos de mayor duración, pero la diversidad de contenidos e instrumentos utilizados impide extraer conclusiones sólidas acerca de la duración de la formación por sí sola. Además, aunque solo lo respaldan 2 estudios al respecto, el reentrenamiento breve y frecuente fue decisivo para evitar el deterioro de las habilidades en SVB, tal como se reconoce en las guías actuales2,3. Por último, solo una minoría de los estudios evaluaron aspectos actitudinales de la formación, con unos resultados generales positivos, como los de autoconfianza y voluntad de utilizar las habilidades y transmitir el conocimiento. No obstante, el examen de estos «resultados invisibles»43 podría ser crucial para crear un entorno de enseñanza favorable y facilitar la superación de los obstáculos sicológicos en la asistencia prestada por testigos.

La optimización de las estrategias de enseñanza en SVB y la identificación de los motivos de que los testigos no respondan en caso de parada cardiaca extrahospitalaria son lagunas del conocimiento reconocidas que pueden afectar a la salud pública44. Además de evaluar la eficacia de diferentes metodologías, sería deseable valorar si los esfuerzos para formar en SVB a personas legas tienen alguna repercusión en los resultados clínicos y cuál es la relación coste-efectividad de las intervenciones. Hay evidencia reciente que indica una asociación positiva entre el mayor número de ciudadanos con esta formación y la mejora de la supervivencia tras una parada cardiaca extrahospitalaria41,45. Sin embargo, resulta difícil realizar estudios que tengan la potencia estadística necesaria para evaluar estos resultados, y los datos obtenidos podrían verse afectados por varios factores de confusión. Un buen ejemplo de ello es la campaña nacional puesta en marcha en Dinamarca en 2005, que incluía la formación obligatoria en SVB en la escuelas primarias y para obtener un permiso de conducir, la distribución de kits de formación, la aplicación de un programa asistido por operador telefónico del servicio de emergencias para orientar a los testigos y la mejora del acceso público a la desfibrilación. Esto produjo un aumento al doble de las paradas cardiacas asistidas por testigos, hizo que el porcentaje de víctimas que llegaban con vida al hospital se doblara y que se triplicaran las supervivencias a 30 días y a 1 año, y todo ello en menos de 10 años45. Sin embargo, estas intervenciones suelen formar parte de un conjunto de medidas orientadas al mismo objetivo, lo cual hace que sea difícil establecer una relación causal entre la formación y los resultados clínicos.

Una revisión sistemática de las estrategias destinadas a formar en SVB a personas legas no permitió definir un método de referencia, debido a la heterogeneidad de contenidos, métodos, instrumentos de evaluación y variables, que impide establecer conclusiones definitivas. La simplicidad de los protocolos de SVB destinados al conjunto de la población permitió que una amplia gama de enfoques de formación diferentes obtuvieran resultados en cierta medida positivos a corto plazo. Sin embargo, parece que los métodos dirigidos por instructor, con práctica de habilidades respaldada por feedback fueron superiores a otras estrategias. Para mejorar la retención de habilidades, las sesiones de recuerdo breves y frecuentes fueron mejores que otras opciones. Serán necesarios nuevos estudios sobre este tema para que se pueda recomendar unos criterios estandarizados de formación de calidad e instrumentos de evaluación con validación internacional que permitan evaluar los resultados tanto a corto como a largo plazo.

No se declara ninguno.