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Vol. 73. Núm. 1.
Páginas 53-68 (Enero 2020)
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Páginas 53-68 (Enero 2020)
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Formación de población adulta lega en soporte vital básico. Una revisión sistemática
Training adult laypeople in basic life support. A systematic review
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...
Violeta González-Salvadoa,b,c,
Autor para correspondencia
vgonzalezsalvado@gmail.com

Autor para correspondencia: Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, A Choupana s/n, 15706 Santiago de Compostela, A Coruña, España.
, Emilio Rodríguez-Ruizb,d, Cristian Abelairas-Gómezb,c,e, Alberto Ruano-Raviñaf,g, Carlos Peña-Gila,b, José Ramón González-Juanateya,b, Antonio Rodríguez-Núñezb,c,h,i
a Servicio de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), Santiago de Compostela, A Coruña, España
b Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago de Compostela (IDIS), A Coruña, España
c Grupo CLINURSID, Universidade de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
d Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
e Facultad de Ciencias de la Educación, Universidade de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
f Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
g Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España
h Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
i Escuela de Enfermería, Universidade de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
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Tabla 1. Tipos de estudios y participantes
Tabla 2. Metodologías de formación
Tabla 3. Metodologías de evaluación
Tabla 4. Resultados
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Material adicional (2)
Resumen
Introducción y objetivos

La asistencia de los testigos es decisiva para mejorar los resultados de la parada cardiaca extrahospitalaria. Pese al número creciente de métodos de formación en soporte vital básico (SVB), la fórmula más efectiva no está definida. Esta revisión sistemática pretende describir los posibles métodos de entrenamiento en SVB para población general adulta y analizar su eficacia aspirando a identificar un patrón de referencia.

Métodos

Se revisó la base de datos MEDLINE (de enero de 2006 a julio de 2018) empleando criterios de inclusión y exclusión predefinidos y considerando todos los estudios que evaluaron métodos prácticos de formación en SVB. Dos revisores extrajeron los datos de manera independiente y evaluaron la calidad de los estudios mediante la escala MERSQI (Medical Education Research Study Quality Instrument).

Resultados

Se incluyeron 27 de los 1.263 estudios identificados. Los ensayos aleatorizados y controlados eran minoría, con una calidad media de 13 sobre 18 y un considerable acuerdo interobservadores. La heterogeneidad de los contenidos y los instrumentos de formación y evaluación limitan la comparabilidad. Los métodos guiados por instructor, incluyendo práctica y apoyados por dispositivos de retroalimentación, parecen haber obtenido los mejores resultados y el reentrenamiento facilitó la retención. La formación mejoró además aspectos actitudinales.

Conclusiones

Aunque los datos no son lo bastante coincidentes para establecer el método óptimo, hubo una aparente ventaja de los guiados por instructor, con práctica y apoyados por retroalimentación, así como del reentrenamiento. Futuros estudios deberían perseguir criterios de calidad estandarizados e instrumentos de evaluación validados para garantizar la coherencia y la comparabilidad.

Palabras clave:
Población lega
Reanimación cardiopulmonar
Formación
Educación sanitaria
Parada cardiaca
Abreviaturas:
CT
DEA
RCP
SVB
Abstract
Introduction and objectives

Bystander assistance is decisive to enhance the outcomes of out-of-hospital cardiac arrest. Despite an increasing number of basic life support (BLS) training methods, the most effective formula remains undefined. To identify a gold standard, we performed a systematic review describing reported BLS training methods for laypeople and analyzed their effectiveness.

Methods

We reviewed the MEDLINE database from January 2006 to July 2018 using predefined inclusion and exclusion criteria, considering all studies training adult laypeople in BLS and performing practical skill assessment. Two reviewers independently extracted data and evaluated the quality of the studies using the MERSQI (Medical Education Research Study Quality Instrument) scale.

Results

Of the 1263 studies identified, 27 were included. Most of them were nonrandomized controlled trials and the mean quality score was 13 out of 18, with substantial agreement between reviewers. The wide heterogeneity of contents, methods and assessment tools precluded pooling of data. Nevertheless, there was an apparent advantage of instructor-led methods, with feedback-supported hands-on practice, and retraining seemed to enhance retention. Training also improved attitudinal aspects.

Conclusions

While there were insufficiently consistent data to establish a gold standard, instructor-led formulas, hands-on training with feedback devices and frequent retraining seemed to yield better results. Further research on adult BLS training may need to seek standardized quality criteria and validated evaluation instruments to ensure consistency.

Keywords:
Laypeople
Cardiopulmonary resuscitation
Learning
Medical education
Cardiac arrest
Texto completo
INTRODUCCIÓN

El soporte vital básico (SVB) dado por los testigos es un factor crucial bien conocido para mejorar el pronóstico de la parada cardiaca extrahospitalaria1. El papel reconocido de la educación sanitaria para superar los obstáculos sicológicos y de conocimiento a este respecto ha situado la formación en SVB de personas legas en una posición prioritaria en las guías de práctica clínica2,3. En las últimas décadas, el creciente interés en este campo se ha visto reflejado en un número creciente de estudios que presentan diferentes enfoques para la formación en SVB dirigida a los ciudadanos, y describen una amplia variedad de contenidos, formatos y herramientas de enseñanza. No obstante, esta gran cantidad de información surgida no ha servido para definir la estrategia de formación óptima.

La situación ideal sería la de formar al mayor número de personas posible de manera efectiva, en el menor tiempo y con el menor uso de recursos posible. Sin embargo, los mismos objetivos de formación pueden alcanzarse o no con diferentes métodos y con diferentes niveles de inversión en tiempo y recursos. No obstante, no hay un consenso claro sobre los contenidos mínimos y los instrumentos que deben incluirse, la duración óptima de la formación o cómo debe medirse la eficacia de la intervención. Esta carencia de unas normas de calidad uniformes ha hecho difícil recomendar un enfoque concreto para la formación de los ciudadanos en SVB. Una revisión de la situación actual de los diferentes métodos de formación descritos y una valoración de sus resultados podría ser un primer paso esencial para definir la fórmula más eficaz. Por tanto, el objetivo de esta revisión sistemática es describir las diferentes metodologías de formación en SVB presentadas para personas legas y analizar su eficacia respecto a la adquisición y retención de habilidades prácticas, y la identificación de los aspectos formativos clave o, de ser posible, un patrón de referencia.

MÉTODOS

Se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva en la literatura científica en MEDLINE (PubMed), con una combinación de términos MeSH y palabras de texto libre (Anexo 1 del material adicional). La búsqueda bibliográfica inicial se realizó en enero de 2018 y se actualizó hasta julio. En esta revisión sistemática se siguieron las recomendaciones PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)4.

La pregunta planteada, en forma de PICO (Población, Intervención, Comparación, Parámetros de valoración [Outcomes])5, fue la siguiente: «Para personas legas adultas (P), ¿cuál es el mejor método de formación en SVB (I) en comparación con la ausencia de formación u otros métodos diferentes (C) por lo que respecta a la adquisición o retención de capacidades prácticas (O)?».

Criterios de inclusión y exclusión

Participantes: se incluyeron estudios en individuos adultos (edad> 18 años) sin formación sanitaria, obligación de asistencia ni formación reciente en SVB (en el último año). Si los datos relativos a la última formación diferían entre los participantes, solo se tuvo en cuenta los estudios en que al menos el 10% de la muestra hubiera recibido formación en SVB en el año anterior. Los estudios que no presentaban información sobre la formación previa se consideraron no incluibles.

Intervención: se consideraron todos los métodos de formación en SVB que abordaban los pasos de la cadena de supervivencia, la reanimación cardiopulmonar (RCP) y el uso de un desfibrilador (DEA), siempre que su objetivo principal fuera identificar la eficacia de 1 o varias intervenciones de enseñanza.

Comparación: la intervención se comparó con la ausencia de formación o con otros métodos diferentes de formación en SVB.

Resultados: los principales resultados evaluados fueron: a) resultados de habilidades en SVB, y b) retención de dichas habilidades, medidas como mínimo en una ocasión mediante una prueba práctica con una medición objetiva de la calidad. Los objetivos secundarios fueron los aspectos actitudinales, como la sensación de comodidad con la formación y la disposición a compartir el conocimiento y utilizar las habilidades aprendidas.

Tipos de estudios: se incluyeron artículos originales publicados en inglés o en español, que se atuvieran a guías de reanimación internacionales publicadas a partir de 2005. No se exigió un tamaño muestral mínimo.

Criterios de exclusión: se excluyeron los estudios realizados cuyos participantes fueran profesionales sanitarios o primeros respondedores con obligación de asistencia, estudiantes a partir de segundo curso de titulaciones relacionadas con la asistencia sanitaria (Medicina, Odontología, Enfermería o Farmacia), escolares y poblaciones con unas características peculiares que impidieran extrapolar las conclusiones a la población general (como los individuos con alguna dificultad sicológica o física). Se excluyeron los estudios sobre soporte vital avanzado o sobre SVB pediátrico, así como los que no aportaban información suficiente sobre la intervención. Se excluyeron asimismo los estudios en los que no había una evaluación práctica y objetiva de las capacidades tras la formación, los centrados en el análisis del efecto de factores relacionados con el reanimador, la víctima o la situación sobre los resultados del SVB, y aquellos en los que los efectos no podían atribuirse a la intervención. También se excluyeron los artículos de comentarios y opiniones, los resúmenes y los estudios realizados en animales, así como los que se llevaron a cabo en países no desarrollados.

Selección de los estudios y extracción de los datos

Se llevó a cabo una primera selección basada en los títulos y los resúmenes, y 2 evaluadores (E.R-R. y V.G-S.) examinaron los artículos completos de manera independiente. En caso de discrepancia y que no se llegara a un consenso tras un debate, se consultó a un tercer evaluador (C.A-G.) para llegar a una decisión. Se realizó también una búsqueda en la lista de bibliografía de los artículos identificados. Realizaron la extracción de los datos2 evaluadores de manera independiente y basándose en los requisitos mínimos recomendados en los Criterios de inclusión y exclusión6 y se llevó a cabo una verificación cruzada. En 6 ocasiones se contactó con los correspondientes autores debido a la falta de datos o datos poco claros.

Evaluación de la calidad

Los 2 evaluadores (E.R-R. y V.G-S.) evaluaron la calidad de manera independiente a través del Medical Education Research Study Quality Instrument (MERSQI)7, una escala numérica que va de 5 a 18 para valorar los estudios de investigación sobre educación sanitaria, que se ha utilizado anteriormente en este campo8. Se utilizó el estadígrafo kappa de Cohen para medir la fiabilidad interevaluadores y el nivel de coincidencia se expresó según la interpretación de Landis y Koch9.

RESULTADOSTipos de estudios y características de los participantes

En la búsqueda inicial se identificaron 1.247 resúmenes, y en el examen de las listas de bibliografía se encontraron otros 16 estudios (figura 1). Finalmente se incluyeron 27 estudios, cuyas características se detallan en la tabla 1. De ellos, 10 eran ensayos controlados con aleatorización de individuos y el tamaño muestral fue de entre 12 y 450 participantes. Hubo una participación notable de estudiantes universitarios (n=11), en especial de primer curso de titulaciones relacionadas con la asistencia sanitaria y de ciencias de la educación, y una presencia menor de pacientes con un trastorno cardiaco o sus familiares (n=5). En general, los participantes eran jóvenes y alrededor del 60% eran mujeres.

Figura 1.

Diagrama de flujo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).

(0,2MB).
Tabla 1.

Tipos de estudios y participantes

ALE: con aleatorización de individuos (1:1); CT: compresión torácica; IC: intervalo de confianza; SVB: soporte vital básico.

a

La edad en años se muestra en forma de media ± desviación estándar, media (IC), media (mín-máx) o mediana [intervalo intercuartílico] para el grupo o grupos experimentales o para la muestra completa según proceda.

b

Porcentaje de participantes de la muestra con formación en SVB en el año previo.

Enfoques de la formación en SVB y métodos de evaluación

Tal como se muestra en la tabla 2, 5 estudios seguían las indicaciones de las guías de reanimación más recientes de 2015, 12 seguían las recomendaciones de 2010 y 10 se atenían a lo establecido en las guías de 2005. La mayor parte de los estudios incluían la formación en habilidades en SVB (n=23) (y consideraban como mínimo la evaluación de la víctima y la solicitud de ayuda) y RCP (n=26), incluidas compresiones torácicas (CT) y ventilaciones en más de la mitad de los estudios (n=15). En cambio, el uso de un DEA se enseñó en menos de la mitad de los estudios (n=13). La formación guiada por un instructor fue la más frecuente, utilizada sola, en combinación o en comparación con las fórmulas de autoaprendizaje como los kits de autoformación con vídeo o las herramientas virtuales (n=19). Predominaron los métodos de larga duración (90-300min, n=13), seguidos de los de duración intermedia (40-60min, n=7), los breves (15-20min, n=5) y los muy breves (≤ 10min, n=5), y solo en 2 estudios se contempló el reentrenamiento. La mayoría de los estudios incluían práctica de habilidades (n=25) y se utilizaron dispositivos de retroalimentación (feedback) para guiar la RCP durante la formación en casi una tercera parte de los casos (n=9/26).

Tabla 2.

Metodologías de formación

AHA: American Heart Association; CT: compresiones torácicas; CT-V: compresiones torácicas-ventilaciones; DEA: desfibrilador externo automático; ERC: European Resuscitation Council; ILCOR: International Liaison Committee on Resuscitation; NP: no procede; RCP: reanimación cardiopulmonar; SVB: soporte vital básico.

a

Se utilizaron o no se utilizaron dispositivos con retroalimentación visual/auditiva para facilitar la práctica de la RCP.

b

Teniendo en cuenta la duración del vídeo si no se proporciona ninguna otra referencia del tiempo de formación.

c

Solo se enseñó a llamar a los servicios de emergencias médicas e iniciar la RCP.

d

No se proporciona referencia temporal alguna respecto a la duración de la formación en el estudio.

En la tabla 3 se resumen los diferentes momentos, instrumentos y variables de evaluación utilizados para determinar la eficacia de las intervenciones de formación. Casi la mitad de los estudios evaluaron la realización correcta de la secuencia de SVB (n=12). Todos los estudios en los que se enseñó la RCP evaluaron dicha habilidad (25/25) teniendo en cuenta como mínimo las CT, mientras que la calidad de la ventilación solo se describió en 11 de los 15 estudios en los que se formó a los participantes tanto en CT como en ventilación. La herramienta de evaluación más frecuente para evaluar el abordaje utilizado ante una víctima fue una lista de verificación validada o elaborada por el propio estudio, que fue comprobada por los evaluadores que examinaban la actuación de los participantes (n=18). Los maniquíes con capacidad de registro de parámetros de calidad de RCP se utilizaron principalmente (n=21) para valorar la competencia en RCP, mientras que se utilizaron DEA de entrenamiento en una tercera parte de los estudios en que se evaluaron las capacidades de desfibrilación (n=9). El momento de evaluación fue muy diverso: la evaluación después de la formación (definida arbitrariamente como un periodo de hasta 2 semanas tras la formación) fue la más frecuente (n=24), mientras que la retención de habilidades prácticas (a partir de 2 semanas después de la formación inicial) se evaluó en alrededor del 50% de los estudios (n=14) tras una media de 14 semanas. Solo en 4 estudios se evaluaron las habilidades de los participantes basalmente, después de la formación y en el seguimiento.

Tabla 3.

Metodologías de evaluación

Solo se realizó una evaluación del conocimiento teórico mediante un cuestionario. CT: compresión torácica; CT-V: compresión-ventilación; DEA: desfibrilador externo automático; RCP: reanimación cardiopulmonar; SVB: soporte vital básico.

a

Evaluación realizada en el contexto de ayuda de un operador telefónico del servicio de emergencias.

b

Solo se evaluaron algunos pasos o una versión simplificada de la secuencia de AVB.

c

Las evaluaciones tras la formación se realizaron 2 semanas (Charlier et al., 201621) y 1 semana (Beckers et al., 200734) después de finalizada.

d

Maniquí simple, sin un sistema de resgistro de parámetros de calidad.

e

Solo se dispuso de los resultados posteriores a la formación del grupo con autoaprendizaje.

f

Maniquí de baja fidelidad para la evaluación posterior a la formación y maniquí QCPR para evaluar la retención de las habilidades.

Eficacia de la formación: adquisición y retención de capacidades

Los principales resultados se detallan en la tabla 4. Además, se abordó el efecto de varios factores estratégicos de la formación en la adquisición y la retención de las habilidades:

Tabla 4.

Resultados

CT: compresión torácica; DEA: desfibrilador externo automático; DM: diferencia media; NP: no procede; RCP: reanimación cardiopulmonar; SVB: soporte vital básico.

Enseñanza dirigida por instructor frente a autoaprendizaje: los kits de autoaprendizaje con estrategias basadas en vídeos o plataformas virtuales se evaluaron solos (n=3) o en comparación con fórmulas dirigidas por un instructor (n=10). Por lo que respecta a la secuencia del SVB, 2 estudios presentaron resultados positivos del autoaprendizaje en cuanto a la adquisición inmediata de las capacidades26,27 y 1 estudio los presentó en la retención a las 8 semanas35. Al comparar el autoaprendizaje con los cursos guiados por instructor, se observó que la mejora inmediata en las habilidades en SVB fue similar23,36 o ligeramente inferior32,33 en igual número de estudios, mientras que en 1 estudio se registró una peor retención de habilidades a las 4 semanas23. Por lo que respecta a la calidad de la RCP, 12 estudios evaluaron la eficacia de los métodos de autoaprendizaje solos o en comparación con otros. Aun en el caso de que las competencias en RCP mejoraran tras el autoaprendizaje en comparación con la ausencia de formación, esta mejora fue en general insuficiente para cumplir los objetivos recomendados y tendió a ser inferior a la observada con los métodos guiados por instructor. Alcanzar una profundidad suficiente de las CT24,26–29,36 y una calidad adecuada de la ventilación27,28,30,32,33 resultó especialmente difícil, en especial en el seguimiento. Solo 3 estudios evaluaron métodos de formación en DEA con autoaprendizaje: en 2 se obtuvieron resultados positivos15,35 y en otro los resultados fueron inferiores a los de la formación por instructor31.

Práctica de habilidades y dispositivos de retroalimentación: la gran mayoría de los estudios incluían práctica de habilidades; sin embargo, solo en 3 se compararon diferentes estrategias con o sin ella22–24. En comparación con el vídeo solo, el autoaprendizaje con vídeo y práctica en un maniquí resultó útil para mejorar la profundidad de las CT a las 24 semanas20, y la práctica en un contexto clínico resultó en mejores habilidades en el uso del DEA31. Además, la práctica de RCP en breves recuerdos durante un periodo de 2 meses ayudó a los participantes a recordar la secuencia del SVB12. En 10 estudios se utilizaron dispositivos de retroalimentación para orientar la RCP11,13,15,16,22,23,25,28,29,33, pero solo en 7 se compararon con otros métodos sin feedback16,23,25,28,29,33. En este último caso, los dispositivos de retroalimentación eran la característica distintiva clave de la otra estrategia formativa en 3 estudios, y se obtuvo una mejor calidad de RCP después de la formación15,16 o en el seguimiento25 con el uso de dichos dispositivos.

Duración de la formación y reentrenamiento: aunque se utilizaron métodos de duración larga o intermedia en casi el 75% de los estudios, se observó una presencia creciente de fórmulas breves o muy breves (hasta ≈ 20 min) (n=10). La mayor parte de fórmulas breves eran métodos de autoaprendizaje, con solo 4 casos de formación dirigida por instructor12,22,33,34, y en general se centraban en un determinado aspecto de la formación en SVB, con solo 2 estudios que abordaron todos ellos12,15. Los estudios de comparación antes-después o los estudios controlados en que se evaluaron fórmulas de formación breve mostraron una mejora en algunas habilidades para la ejecución la secuencia de SVB12,26 y en componentes de la RCP, como la posición de las manos, el tiempo de interrupción de las CT, la frecuencia de las CT y la descompresión torácica, mientras que la profundidad adecuada de las CT fue más difícil de alcanzar22,24,26. Cinco estudios describieron una mejora en las capacidades de desfibrilación tras una formación breve12,15,31,33,34, la cual se mantuvo razonablemente en el seguimiento12,31,34. El reentrenamiento se consideró solo en 2 estudios, mediante sesiones de recuerdo breves y frecuentes12 o con una repetición del curso22. Los participantes que tomaron los recuerdos frecuentes de habilidades mostraron mejores resultados en el seguimiento13, si bien la repercusión de esta medida fue menos evidente en las capacidades de desfibrilación.

Aspectos actitudinales de la formación

Las actitudes respecto al aprendizaje solo se abordaron en una minoría de los estudios (n=8). La sensación de comodidad en la formación y la reducción de ansiedad se describieron en un estudio de formación dirigida por instructor11. En 2 estudios se describió un aumento de la voluntad de los participantes de transmitir sus conocimientos a otras personas después de la formación11,27. Por último, 7 estudios examinaron la autoconfianza o la voluntad de utilizar las habilidades de los participantes, con unos resultados generales positivos10–12,23,24,33 fuera cual fuere el método utilizado, y en otro estudio se describió un efecto neutro25.

Calidad de los estudios

Las puntuaciones de la escala MERSQI de los estudios incluidos oscilaron entre 11 y 15,5, con una media de 13 sobre 18 y una coincidencia sustancial entre los evaluadores (coeficiente kappa de Cohen = 0,758) (figura 2 y apéndice 2 del material adicional). Las principales limitaciones fueron la falta de un diseño controlado y aleatorizado, la realización en un solo centro, la ausencia de información sobre la validez del instrumento de evaluación utilizado y la medición de habilidades en lugar de conductas y resultados en pacientes o resultados de salud.

Figura 2.

Evaluación de la calidad de los estudios y fiabilidad interevaluadores. Las barras horizontales corresponden a la puntuación media alcanzada por los estudios (n=27) para cada ítem de la escala MERSQI, con una puntuación máxima de 3 (18 en total). Se muestra el coeficiente de Cohen (κ) para medir la fiabilidad interevaluadores de cada ítem. MERSQI: Medical Education Research Study Quality Instrument.

(0,19MB).
DISCUSIÓN

El carácter marcadamente heterogéneo de los estudios incluidos en esta revisión sistemática limitó la posibilidad de combinar los datos y establecer recomendaciones definitivas respecto a la estrategia óptima para formar en SVB a personas legas adultas. Sin embargo, se apreció una ventaja de los métodos dirigidos por instructor, con práctica de habilidades y apoyados por feedback en tiempo real. El reentrenamiento mejoró la retención de habilidades, sobre todo si era frecuente e incluía práctica, pero esto solamente se describió en 2 estudios.

Por lo que respecta al diseño de los estudios, resultó sorprendente que solo una minoría fueran ensayos controlados y aleatorizados. Aunque muchos utilizaban métodos e instrumentos similares, la colaboración multicéntrica fue marginal. Esto podría indicar la necesidad de establecer redes y aunar esfuerzos para diseñar estudios sólidos y con la potencia estadística suficiente para evaluar la eficacia de los métodos de formación a largo plazo. Sin embargo, garantizar la reproducibilidad de las intervenciones de formación podría resultar difícil y los resultados podrían estar sesgados por diversos factores que afectan al proceso de aprendizaje. En un intento de estandarizar la enseñanza del SVB, diversas organizaciones comprometidas con la mejora de los resultados de la parada cardiaca extrahospitalaria han desarrollado cursos oficiales, como los del American Heart Association Heartsaver y el European Resuscitation Council BLS/AED provider course, que se emplearon con frecuencia como estándar de comparación en los estudios examinados. Sin embargo, la necesidad de hacer que el aprendizaje sea accesible para un mayor número de ciudadanos ha llevado a la aparición de nuevas fórmulas, como la formación oportunista o la autoformación, como alternativa a los cursos tradicionales.

A pesar del número creciente de iniciativas de enseñanza del SVB, los resultados no siempre se presentan de una manera uniforme. Aunque solo se tuvieron en cuenta los estudios que incluían una evaluación práctica de las capacidades para garantizar una mínima homogeneidad y la relevancia de los resultados, hay varios factores que dificultaron la realización de comparaciones fiables entre ellos. En primer lugar, se detectó una amplia variabilidad en contenidos, protocolos, instrumentos de evaluación, variables y momentos de evaluación. Aunque algunos estudios evaluaron toda la secuencia de SVB en detalle10,12,13,17,19,32,33,35, en otros se evaluó dicha secuencia de manera menos exhaustiva o solo se examinaron determinados pasos18,23,26,27,36. De igual modo, la mayor parte de los estudios analizaron la calidad de la RCP centrándose solo en las CT, y solo en el 40% se evaluaron las ventilaciones10,13,21,27–33,36; además, se emplearon protocolos de evaluación e indicadores de calidad diferentes. En segundo lugar, hubo una sorprendente discrepancia entre los contenidos impartidos y los evaluados. Por ejemplo, aunque se enseñó la realización correcta de la secuencia de SVB en más del 90% de los estudios, menos de la mitad de estos presentaron algún resultado al respecto3,10,12,13,17–19,23,26,27,32,35,36. De igual modo, apenas la mitad de los estudios enseñaron expresamente el uso del DEA10,11,13–17,22,29,31,33–35 y solo en una tercera parte se documentaron esas habilidades tras la formación12,13,15,29,31,33–35. En tercer lugar, en la mayoría de los casos no se aportaron datos relativos a la validez de los instrumentos de evaluación, lo cual redundó en puntuaciones MERSQI más bajas. Además, se detectó cierto desfase temporal entre la realización y la publicación de algunos estudios, de hasta 2-3 años en algunos casos, que hacían referencia a guías previas a las vigentes en uso en el momento de su publicación10,13,14,16,17,19. Por consiguiente, estos datos podrían indicar la necesidad de establecer unos requisitos mínimos de calidad actualizados y homogéneos en los métodos de formación, así como instrumentos de evaluación validados para asegurar la uniformidad de los estudios37, independientemente de la estrategia formativa aplicada.

Los participantes incluidos eran predominantemente mujeres jóvenes, fundamentalmente estudiantes universitarias. Según lo indicado en la literatura, este perfil está alejado del de las personas que más probablemente sean testigos de paradas cardiacas extrahospitalarias: mujeres, pero generalmente de más edad, a menudo cónyuges o familiares de las víctimas38. En este sentido, tanto en las guías de reanimación2,3 como en la guía de cardiología para la prevención de la muerte súbita cardiaca39, se ha reconocido la necesidad de facilitar la formación en SVB a grupos con alto riesgo. En esta revisión, se observaron resultados positivos respecto a la adquisición de habilidades y las actitudes en 5 estudios que analizaron la formación de pacientes cardiológicos y sus familiares11,12,20,23,27. Esto concuerda con lo indicado por una revisión anterior que se centró en esa población40 y, sin embargo, no pudo demostrar un efecto en los resultados observados en los pacientes. La formación de grupos con alto riesgo podría ser una medida razonable que complementara a otras destinadas a incrementar la intervención de los testigos en caso de una parada cardiaca, pero se requiere más investigación al respecto.

En cuanto a la eficacia de los diferentes métodos, parece que la formación dirigida por instructor produjo unos resultados ligeramente mejores que el autoaprendizaje, aunque con algunas reservas. La amplia variedad de métodos de autoformación identificados dificulta la obtención de conclusiones definitivas. Hsieh et al.8 ya describieron esta heterogeneidad cuando intentaron comparar la eficacia del autoaprendizaje en SVB con la de los cursos tradicionales guiados por instructor, y no pudieron demostrar la superioridad de un método respecto a otro. Aunque en su análisis incluyeron solo métodos con práctica de habilidades, la gran heterogeneidad de los estudios respecto a participantes, forma de enseñanza y métodos de evaluación o duración de la formación se consideró una limitación importante. Los métodos de autoaprendizaje se han recomendado como posible alternativa a los cursos tradicionales, y podrían tener un papel para llegar a un mayor número de ciudadanos, aumentar la concienciación y usarse como métodos de recuerdo de las habilidades adquiridas2,3. No obstante, un diseño cuidadoso ajustado a las necesidades de los individuos a los que se dirige la formación, junto con una práctica directa, podrían ser cruciales para garantizar su eficacia.

En este sentido, la práctica de habilidades, en especial la reforzada con dispositivos de feedback, fue especialmente importante para mejorar las competencias en RCP. Se retuvieron muy bien los conceptos «simples», como la posición correcta de las manos, la minimización de interrupciones en las CT y la frecuencia de las CT. En cambio, alcanzar una profundidad correcta resultó considerablemente más difícil. Asimismo las ventilaciones quedaron lejos de alcanzar los criterios de calidad. Esto concuerda con lo indicado por las recomendaciones actuales que respaldan un enfoque simplificado, que fomente la formación de RCP con «solo compresiones» para personas legas sin obligación de asistir, especialmente en caso de una formación oportunista o de corta duración2,3. Por lo que respecta a las capacidades de desfibrilación, varios enfoques aportaron una mejora de los resultados que se mantuvo en el seguimiento. Nuevamente, la práctica de habilidades de desfibrilación, en especial la realizada en un contexto clínico simulado31, produjo mejores resultados. Esta observación, junto con otra evidencia que respalda la asociación entre la desfibrilación precoz por testigos y mejores resultados clínicos41, respaldaría la promoción de dicha formación. Sin embargo, debería estar respaldada por una reglamentación común a todos los países europeos sobre el uso de DEA por los ciudadanos —que actualmente no existe—, además de otras medidas para superar las barreras para la desfibrilación por testigos42.

Las fórmulas breves lograron mejorar las capacidades razonablemente en comparación con los métodos de mayor duración, pero la diversidad de contenidos e instrumentos utilizados impide extraer conclusiones sólidas acerca de la duración de la formación por sí sola. Además, aunque solo lo respaldan 2 estudios al respecto, el reentrenamiento breve y frecuente fue decisivo para evitar el deterioro de las habilidades en SVB, tal como se reconoce en las guías actuales2,3. Por último, solo una minoría de los estudios evaluaron aspectos actitudinales de la formación, con unos resultados generales positivos, como los de autoconfianza y voluntad de utilizar las habilidades y transmitir el conocimiento. No obstante, el examen de estos «resultados invisibles»43 podría ser crucial para crear un entorno de enseñanza favorable y facilitar la superación de los obstáculos sicológicos en la asistencia prestada por testigos.

La optimización de las estrategias de enseñanza en SVB y la identificación de los motivos de que los testigos no respondan en caso de parada cardiaca extrahospitalaria son lagunas del conocimiento reconocidas que pueden afectar a la salud pública44. Además de evaluar la eficacia de diferentes metodologías, sería deseable valorar si los esfuerzos para formar en SVB a personas legas tienen alguna repercusión en los resultados clínicos y cuál es la relación coste-efectividad de las intervenciones. Hay evidencia reciente que indica una asociación positiva entre el mayor número de ciudadanos con esta formación y la mejora de la supervivencia tras una parada cardiaca extrahospitalaria41,45. Sin embargo, resulta difícil realizar estudios que tengan la potencia estadística necesaria para evaluar estos resultados, y los datos obtenidos podrían verse afectados por varios factores de confusión. Un buen ejemplo de ello es la campaña nacional puesta en marcha en Dinamarca en 2005, que incluía la formación obligatoria en SVB en la escuelas primarias y para obtener un permiso de conducir, la distribución de kits de formación, la aplicación de un programa asistido por operador telefónico del servicio de emergencias para orientar a los testigos y la mejora del acceso público a la desfibrilación. Esto produjo un aumento al doble de las paradas cardiacas asistidas por testigos, hizo que el porcentaje de víctimas que llegaban con vida al hospital se doblara y que se triplicaran las supervivencias a 30 días y a 1 año, y todo ello en menos de 10 años45. Sin embargo, estas intervenciones suelen formar parte de un conjunto de medidas orientadas al mismo objetivo, lo cual hace que sea difícil establecer una relación causal entre la formación y los resultados clínicos.

Limitaciones

Esta revisión tiene varias limitaciones. En primer lugar, la búsqueda se realizó en una sola base de datos (MEDLINE). Sin embargo, se llevó a cabo una búsqueda manual en las listas de bibliografía de todos los artículos incluidos con objeto de detectar otros estudios que pudieran ser incluidos. Por otra parte, no se incluyeron en esta revisión los resúmenes de congresos, cartas al director, artículos de opinión o informaciones aparecidas en la literatura no publicada por las vías habituales; por consiguiente, podría haber otras informaciones que no se hubieran incluido. Como se ha mencionado antes, la amplia heterogeneidad de los estudios ha sido un obstáculo importante para combinar los datos y obtener conclusiones más fiables. Además, el grado de detalle en la presentación de los métodos era muy diferente entre los distintos estudios. Esto hizo que parte de la evaluación de la calidad se dejara a una interpretación subjetiva, lo cual conlleva un no desdeñable riesgo de sesgo. Sin embargo, hubo una coincidencia sustancial entre los revisores por lo que respecta a la evaluación de la calidad. Desarrollar una escala diseñada específicamente para evaluar este tipo de estudios podría ser un nuevo paso para facilitar la estandarización de la evaluación de la calidad.

CONCLUSIONES

Una revisión sistemática de las estrategias destinadas a formar en SVB a personas legas no permitió definir un método de referencia, debido a la heterogeneidad de contenidos, métodos, instrumentos de evaluación y variables, que impide establecer conclusiones definitivas. La simplicidad de los protocolos de SVB destinados al conjunto de la población permitió que una amplia gama de enfoques de formación diferentes obtuvieran resultados en cierta medida positivos a corto plazo. Sin embargo, parece que los métodos dirigidos por instructor, con práctica de habilidades respaldada por feedback fueron superiores a otras estrategias. Para mejorar la retención de habilidades, las sesiones de recuerdo breves y frecuentes fueron mejores que otras opciones. Serán necesarios nuevos estudios sobre este tema para que se pueda recomendar unos criterios estandarizados de formación de calidad e instrumentos de evaluación con validación internacional que permitan evaluar los resultados tanto a corto como a largo plazo.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • La asistencia de testigos es crucial para mejorar los resultados en la parada cardiaca extrahospitalaria.

  • Las recomendaciones internacionales promueven que la formación en SVB se generalice al conjunto de la población.

  • A pesar de la existencia de un gran número de iniciativas de formación, no hay ninguna evidencia clara que indique cuál es el método más eficaz.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • La literatura científica sobre la formación de adultos en SVB muestra una gran heterogeneidad.

  • Diferentes estrategias permitieron mejorar los resultados a corto plazo, pero hay menos datos sobre la retención de las capacidades.

  • Parece que la formación dirigida por un instructor y la práctica de habilidades reforzada con feedback son superiores a otros métodos.

  • Escasean los datos respecto a los mejores efectos del reentrenamiento repetido y frecuente respecto a las iniciativas aplicadas en una sola ocasión.

CONFLICTO DE INTERESES

No se declara ninguno.

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