«La investigación de las enfermedades ha avanzado tanto que cada vez es más difícil encontrar a alguien que esté completamente sano.»
Aldous Huxley
La prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares (ECV) se centra en el control de los factores de riesgo, elementos asociados a la incidencia y mortalidad por estas enfermedades1-4. La mejor herramienta para establecer prioridades en prevención primaria cardiovascular es la estimación precisa del riesgo de desarrollarlas5,6.
En los últimos años el debate acerca del papel de las funciones de riesgo cardiovascular en Europa y en España ha sido intenso, y la cuestión ha cobrado una viveza dialéctica estimulante y algunas veces turbadora7-17. Dialéctica por la cantidad de argumentación vertida, estimulante por la participación de muchos sectores de la medicina que muchas veces callan, y turbadora por algunos equívocos, debidos a la complejidad del problema, que han aparecido a lo largo del proceso. En la mayoría de los profesionales ha prevalecido un silencio prudente en espera de claridad, concisión y, obviamente, sustentación científica en las recomendaciones de los expertos.
El objetivo de esta revisión es determinar la utilidad y las limitaciones de las diferentes funciones para la estimación del riesgo cardiovascular disponibles en nuestro medio, así como analizar posibles nuevas estrategias para el cribado poblacional de riesgo de ECV.
CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PREVENCIÓN PRIMARIA
Funciones de riesgo disponibles en España
Las tablas de riesgo son métodos simplificados de estimación, basados en funciones matemáticas que modelizan el riesgo de los individuos de distintas cohortes de poblaciones seguidas, generalmente, durante 10 años18. Estas funciones permiten estimar el exceso de riesgo del individuo respecto del promedio de la población a la que pertenece. Es decir, a partir de la información sobre la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en una muestra representativa de población, se establece un algoritmo matemático que permite obtener el porcentaje de participantes con cada combinación de factores que desarrollan un acontecimiento a 10 años. La estimación, llevada a escala individual, sustenta la toma de decisiones y facilita la priorización de las actuaciones preventivas. El proceso de creación exige que los datos con los que se modelizan las funciones sean representativos de la población cuyo riesgo se va a calcular19.
En 1990 se publicó la primera versión de la función de Framingham18 y en 1998 la segunda20. Los autores establecieron un método de calibración para su adaptación con el propósito de que se pudiera utilizar en diferentes poblaciones; el requisito indispensable era disponer de información acerca de la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y de la incidencia de acontecimientos en dicha población19. La observación de una sobrestimación constante en el cálculo del riesgo con la función original en diferentes países, incluida España21-26, condujo a los investigadores del estudio REGICOR (Registre Gironí del Cor)27,28 a adaptar esta herramienta a la población española en 2003. El resultado fue una función que ha demostrado que predice correctamente la tasa de acontecimientos coronarios a 5 años en población española de 35-74 años29 comparada con la función original26,30.
El proyecto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) creó una función de riesgo a partir del seguimiento de 200.000 personas de 12 cohortes de 11 países europeos durante 10 años. Las tablas de riesgo basadas en la nueva función se publicaron en 200331. Esta función cuenta con una formulación especial para países de baja incidencia que ya se ha aplicado en España32. El riesgo basal en países de baja incidencia se obtuvo, en su mayor parte, de Bélgica e Italia, cuyo riesgo es aproximadamente un 30% superior al español33,34.
En la tabla 1 se resumen comparativamente las características de las principales funciones disponibles en España35. Las funciones de Framingham y la calibrada de REGICOR permiten estimar el riesgo de morbimortalidad coronaria de sujetos de 35 a 74 años diferenciando a los pacientes diabéticos de los no diabéticos20,29. La función de SCORE estima el riesgo conjunto de mortalidad coronaria, cerebrovascular, insuficiencia cardiaca, arteriopatía periférica y otras como aneurisma disecante de aorta en sujetos de 40 a 65 años y no permite valorar a los diabéticos de forma diferenciada31,32.
La estimación del riesgo a partir de los factores de riesgo clásicos
El punto de partida para la creación de las funciones de Framingham fue la estimación del riesgo atribuible a los factores de riesgo en el desarrollo de la cardiopatía isquémica (CI) en esa población18,20. Si la edad, el sexo, el perfil lipídico, la presión arterial, la intolerancia a la glucosa, el tabaquismo y la hipertrofia ventricular izquierda han mostrado su asociación con la CI, para el accidente vascular cerebral (AVC) el papel de la hipertensión y la hipertrofia ventricular izquierda sería predominante. A su vez, el tabaquismo, la intolerancia a la glucosa y la hipertrofia ventricular izquierda serían los factores de riesgo con mayor peso para la arteriopatía periférica36. Por otra parte, el riesgo atribuible también varía entre áreas geográficas. Así, mientras en Estados Unidos el factor de riesgo de mayor peso en el desarrollo de CI era la dislipemia18,20,36,37, en España el sobrepeso y particularmente el tabaquismo en varones podrían tener un mayor impacto poblacional (fig. 1)38,39.
Fig. 1. Riesgo atribuible poblacional de cardiopatía isquémica (CI) y enfermedad vascular cerebral (AVC) para los cinco factores de riesgo cardiovascular clásicos en España. Adaptado de Medrano et al47 y Banegas et al48.
Los países del área mediterránea del sur de Europa han mostrado una elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular clásicos junto con una incidencia de ECV inesperadamente baja40,41. Esta observación, conocida como «paradoja del sur de Europa», indica que el análisis de los factores de riesgo cardiovascular clásicos explicaría solamente una parte del riesgo cardiovascular, que no tendría en cuenta la contribución de posibles factores protectores.
El análisis de la cohorte del estudio VERIFICA (Validez de la Ecuación de Riesgo Individual de Framingham de Incidentes Coronarios Adaptada) mostró que los menores valores de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) eran la única diferencia en el perfil lipídico entre los 180 individuos que tuvieron un acontecimiento cardiovascular frente a los 5.552 que no en los 5 años de seguimiento29. De hecho, diversos estudios de cohortes y ensayos clínicos han analizado en profundidad el papel del colesterol de las HDL (cHDL) como factor protector42,43. Su capacidad predictiva se analizó en el contexto del estudio de Framingham, en el cual se concluía que el cociente colesterol total/cHDL era el mejor factor predictor lipídico de aterosclerosis44,45. A pesar de ello, durante el proceso de diseño de la función, no se encontraron grandes diferencias en el resultado si se incluía este cociente o simplemente los valores de cHDL aislados. Por este motivo, la versión de 1998 --y la función de REGICOR por derivar de ella-- incluyen el cHDL como factor modificador del riesgo20,28. La función SCORE, sin embargo, no incluye la información relativa a cifras de cHDL, ya que durante su diseño los investigadores no hallaron diferencias en la estimación del riesgo si se incluía en el cálculo el cociente colesterol total/cHDL o las cifras de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) exclusivamente31,32.
Validación de las funciones de riesgo
La validación de los instrumentos de predicción de riesgo cobra gran trascendencia si tenemos en cuenta que el cálculo del riesgo se considera la mejor herramienta para establecer prioridades en prevención primaria5,6. El método de validación de una función de riesgo cardiovascular implica disponer de una cohorte a partir de la cual poder evaluar con un poder estadístico suficiente las siguientes características:
Precisión: se compara el número de acontecimientos esperados en una población según la predicción con los que realmente se observan en el seguimiento. Para ello se realiza una prueba de la bondad de ajuste utilizando la estimación de la tasa de acontecimientos con una función de riesgos proporcionales de Cox en cada sexo, con su correspondiente intervalo de confianza, en un mínimo de tres grupos de riesgo.
Fiabilidad: se establece la capacidad de clasificación de los individuos de la cohorte en función de si se producirá o no un acontecimiento en el período considerado. Se trata de comparar el área bajo la curva ROC (receiver operating characteristic) de la función original con el obtenido a partir de los datos del estudio de cohorte realizado para la validación mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox obtenido19,29.
El estudio VERIFICA tenía como objetivo inicial el conocimiento de la precisión y fiabilidad de las tres funciones de riesgo existentes en nuestro medio. Para ello, se utilizaron dos cohortes, una retrospectiva y representativa de la población atendida en centros de atención primaria de España, de 4.427 participantes, y otra prospectiva y representativa de la población de Girona, de 1.305 participantes, todos ellos sin CI. La muestra incluyó una gama de riesgos muy amplia, necesaria para llevar a cabo un proceso de validación de una función de riesgo. Se realizó un seguimiento a 5 años y se consideraron todos los acontecimientos coronarios sintomáticos46. Sin embargo, casi la mitad de los acontecimientos cardiovasculares ocurridos en la cohorte reclutada para este estudio se produjo en individuos entre los 65 y los 74 años, tal y como ocurre a escala poblacional47. El poder estadístico no fue el suficiente para el análisis de la validez de la función SCORE, la cual únicamente predice la mortalidad en individuos de 45 a 64 años31,32.
El estudio concluyó que la función de riesgo adaptada para la población española a partir de la original de Framingham era válida, es decir exacta y fiable, a la hora de predecir acontecimientos coronarios a 5 años en población entre 35 y 74 años29. Hasta la fecha no existe ningún estudio que valide la función de SCORE para su uso en población española. Aun así, la validez y las consecuencias de su utilización se han evaluado en otros países, y se observa en los diferentes trabajos cierto acuerdo en el hecho de que la función no alcanza la precisión deseada48-52.
Rendimiento de las funciones de riesgo: sensibilidad y especificidad
Las funciones de riesgo son instrumentos diseñados para estimar el riesgo en una población que comparte unas determinadas características de factores de riesgo, sexo y edad, lo cual motiva un alto grado de incertidumbre al aplicarlos a escala individual53.
El estudio VERIFICA fue el primero en analizar el rendimiento operativo de las funciones de riesgo disponibles en España54. En los países de alta incidencia, donde sí se había realizado anteriormente este tipo de estudios, la sensibilidad de las funciones rondaba el 40%55. Estas cifras que en una prueba diagnóstica no serían aceptables tienen, sin embargo, una importancia relativa para un instrumento de cribado destinado a ordenar la prevención cardiovascular primaria. Aun así, programas de cribado de enfermedad tan consolidados como el de cáncer de mama (enfocados a detectar enfermedad y no sólo el riesgo de contraerla) han mostrado una sensibilidad en torno al 60% en mujeres de 45-69 años56.
Alcanzar el 100% de sensibilidad para detectar al grupo de personas que desarrollará un acontecimiento cardiovascular a 10 años implicaría tratar a toda la población (fig. 2), y ni aun así se conseguiría evitar todos los acontecimientos, ya que la eficacia de los métodos preventivos es limitada53. Los resultados del estudio VERIFICA mostraron que, con la incidencia de acontecimientos observada, cada incremento en una unidad de sensibilidad equivaldría a identificar a 1,8 individuos que tendrán algún acontecimiento coronario, y cada incremento de una unidad en la especificidad identificaría a unos 55 individuos que no los tendrán54. Esta información debe permitir determinar hasta dónde es prudente llegar en el esfuerzo preventivo teniendo en cuenta que el equilibrio entre sensibilidad y especificidad está marcado por el punto de corte que se establezca para actuar. Dicho punto de corte es completamente arbitrario, aunque se acepta que el riesgo correspondiente es cercano (una fracción) al que tienen los pacientes que ya han presentado un acontecimiento cardiovascular. En la decisión de dicho punto de corte se debe ponderar principalmente la especificidad de la prueba, ya que la decisión tiene más influencia en el número de tratados innecesariamente (falsos positivos) que en el número de tratados correctamente (verdaderos positivos) (fig. 2)53.
Fig. 2. Distribución de los resultados del logaritmo (Log) del riesgo en los participantes que desarrollaron cardiopatía isquémica y los que permanecieron libres de ella en el seguimiento a 5 años en el estudio VERIFICA. FN: falsos negativos; FP: falsos positivos; VN: verdaderos negativos; VP: verdaderos positivos. Adaptado de Marrugat et al53.
El cálculo del riesgo y la paradoja del sur de Europa
Las sociedades de los países industrializados están sometidas a un progresivo proceso de envejecimiento que se traduce en un aumento del riesgo cardiovascular medio poblacional, ya que la enfermedad afecta predominantemente a población por encima de los 55 años57. En España, en el año 2005, la esperanza de vida era de más de 77 años la de los varones y 84 la de las mujeres, con una tendencia secular al alza58. Este hecho se traduce en epidemiología en un descenso de las cifras de mortalidad por ECV estandarizadas por edad, a pesar de que la mortalidad bruta por esta causa aumenta59. En España, la CI era la principal causa individual de muerte en varones (10,9%) y la segunda en mujeres (9,2%)60 en 2005; además, casi la mitad de los acontecimientos coronarios incidentes, y dos terceras partes de la mortalidad por esta causa se producen a edades superiores a 65 años47. Las tasas de incidencia por infarto de miocardio (IAM) en España en los años 1997 y 1998 eran de 207/100.000 varones y 45/100.000 mujeres, es decir, aproximadamente el 70% de la morbimortalidad por CI, según el estudio IBERICA (Investigación, Búsqueda Específica y Registro de Isquemia Cardiaca Aguda) en seis comunidades autónomas61. Estas cifras, que han permanecido estables durante la década de los noventa en nuestro país, se han acompañado por un descenso significativo de la letalidad hospitalaria47. El resultado final es un aumento del número de supervivientes de IAM y, por tanto, del número de individuos con CI57. España presenta, sin embargo, entre la mitad y la cuarta parte de la incidencia en países del norte, el este y el oeste de Europa, Estados Unidos y otras naciones anglosajonas, a pesar de que la prevalencia de factores de riesgo en nuestra población es semejante a la de éstas. Este fenómeno se conoce como la «paradoja del sur de Europa»40,41.
La tasa de mortalidad estandarizada por edad de AVC en España en mayores de 24 años era de 58 y 43 cada 100.000 varones y mujeres, respectivamente. En los últimos 30 años su descenso ha sido más rápido que el de la CI. Las tasas de incidencia acumulada se han estimado en 218 cada 100.000 varones y 127 cada 100.000 mujeres. Al igual que lo que ocurría con la CI, estas cifras se sitúan actualmente entre las más bajas de los países desarrollados62.
La magnitud del problema de la ECV en España señala entonces a que la función de riesgo ideal sería la que se generara a partir de datos provenientes de una cohorte de nuestra población, con suficiente muestra para estimar probabilidades con intervalos precisos, que nos permitiera calcular el riesgo de morbimortalidad por CI y AVC por separado, y fuera aplicable a los pacientes diabéticos por separado incluyendo todas las variables que tienen un peso significativo en nuestro medio. Además debería permitir abarcar hasta los 74 años, especialmente para permitir la estimación del riesgo en las mujeres, cuya esperanza de vida es más larga.
Parece justificado entonces iniciar un esfuerzo para crear una cohorte de dimensiones adecuadas de forma que se produzca un número suficiente de acontecimientos cardiovasculares a 5 y a 10 años que permita estimar los coeficientes de cada factor de riesgo. Si en Framingham hicieron falta 5.000 personas, en España será necesario al menos el doble, ya que la incidencia es menos de la mitad que en Estados Unidos47,61.
El establecimiento de una función de predicción de riesgo más precisa, válida y aplicable a nuestro medio aumentará la base científica para la toma de decisiones relacionadas con la prevención primaria de las ECV. En la actualidad existe un proyecto en esta dirección que seguro permitirá una mejor aproximación a nuestra realidad63. Sin embargo, hasta nuevas evidencias, debemos tomar decisiones utilizando las herramientas más precisas de las que dispongamos.
UTILIDAD DE LAS FUNCIONES DE RIESGO EN LA INDICACIÓN DE TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
Estimación del riesgo cardiovascular y dislipemia
La estimación del riesgo constituye un punto clave a la hora de decidir el inicio de tratamiento farmacológico en la dislipemia5,6.
El tratamiento hipolipemiante se ha mostrado eficaz únicamente en la prevención primaria del conjunto de acontecimientos coronarios64-66, pero no hay pruebas de que sea capaz de reducir los acontecimientos vasculares periféricos ni cerebrales en prevención primaria67,68. Incluso los resultados de un ensayo clínico han mostrado recientemente que el tratamiento de prevención secundaria con hipolipemiantes tampoco disminuiría los AVC mortales69. En consecuencia, las recomendaciones actuales de tratamiento con estatinas para prevención del AVC excluyen a los pacientes sin antecedentes de la enfermedad aterosclerosa en cualquiera de sus manifestaciones70, a pesar de que algunos autores han propuesto la existencia de una reducción en la mortalidad a partir de metaanálisis en los que se incluyeron estudios de prevención primaria y secundaria71,72.
El uso de funciones de riesgo que predicen acontecimientos cardiovasculares en distintos territorios puede traducirse en un sobretratamiento de la dislipemia73.
A la hora de tomar la decisión sobre el tratamiento farmacológico hipolipemiante, es importante además considerar elementos de carácter individual, ajenos a la propia función. La conveniencia de que los individuos con un nivel de riesgo elevado según la función de Framingham (mayor del 20% a 10 años) reciban tratamiento de este tipo se ha fijado por consenso. Según la guía del NCEPIII (National Cholesterol Education Program), tratar a individuos con un riesgo bajo (inferior al 10%) no es coste-efectivo6. El problema aparece cuando valoramos el manejo de individuos en la franja de riesgo intermedio (10-20%) para decidir a partir de qué punto han de recibir tratamiento. Según los ensayos clínicos disponibles en prevención primaria64-66,74-77, tratar a poblaciones con riesgo de CI ≥ 16% es efectivo, mientras que no hay pruebas de que en individuos con un riesgo coronario inferior al 13% los beneficios de las estatinas superen a los posibles efectos adversos en la mortalidad a 10 años78,79. Aun así, a la hora de fijar los puntos de corte de tratamiento hay que tener en cuenta que los principales ensayos clínicos de prevención primaria de la CI se realizaron en países de alta incidencia64-66,74,75, excepto el estudio MEGA (Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese), llevado a cabo en Japón, país de baja incidencia76. La reducción del riesgo absoluto en este país fue mucho menor que en el resto, a pesar de que las cifras de lípidos en sangre de los individuos incluidos eran mayores. A escala poblacional, este hecho se traduce en una mayor rentabilidad a la hora de la reducir del riesgo de CI tanto clínica como económicamente en los países de alta incidencia (tabla 2)35.
La adaptación de las estrategias de prevención pasa por la adopción de objetivos realistas y factibles. Las estrategias de reducción del colesterol de las LDL (cLDL) esperan desplazar su distribución hacia la izquierda a escala poblacional, consiguiendo así una disminución del riesgo global4. La guía Europea más reciente porpone como objetivo cifras de cLDL en individuos sanos de 115 mg/dl y de 100 mg/dl en individuos de alto riesgo5. Datos del año 2005 muestran que el 50% de la población de Girona presentaba cifras de cLDL > 130 mg/dl80. Teniendo en cuenta que se trata de una población de baja incidencia47,61, habría que proponer un objetivo razonable para esta situación. Por ejemplo, < 130 mg/dl para los individuos de alto riesgo y < 150 mg/dl para el resto de la población.
Estimación del riesgo cardiovascular e hipertensión
En el caso de la hipertensión, la recomendación de las guías de práctica clínica es su tratamiento en prevención primaria en función de las propias cifras tensionales, la presencia de lesiones en órganos diana y la coexistencia de otros factores de riesgo81,82. En los estadios de prehipertensión o presión normal-alta, la decisión de tratamiento se apoya, entre otros, en la coexistencia de otros factores de riesgo, y es plausible que en esta situación la estimación del riesgo cardiovascular conjunto pudiera constituir una herramienta útil que precise mejor la adecuación de la decisión de tratar con fármacos.
Estimación del riesgo cardiovascular y diabetes mellitus
Una de las características de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es su mayor riesgo de morbimortalidad por ECV83-85. De un modo general, el riesgo relativo de un paciente diabético de padecer alguna de las diferentes formas en las que se manifiestan las ECV es de 1,8 y 3,3 frente a un varón o una mujer no diabéticos, respectivamente83.
Dos estudios realizados en Finlandia concluían que los pacientes diabéticos, por su alto riesgo de desarrollar un acontecimiento, podrían considerarse, y por tanto tratarse, como enfermos cardiovasculares antes incluso de que la enfermedad se manifiestara86,87. Sin embargo, otros autores hablan de un riesgo coronario de aproximadamente la mitad en pacientes diabéticos sin CI comparados con pacientes con CI y sin diabetes88-92. Lee et al atribuyen las diferencias entre estudios, entre otras razones, a un problema de selección de la muestra89. Los estudios que hablaban de un riesgo similar entre pacientes diabéticos sin antecedentes cardiovasculares y no diabéticos con antecedentes excluían a los diabéticos que estando únicamente en tratamiento dietético habían presentado por primera vez un acontecimiento coronario, mientras que incluían a individuos con antecedentes de AVC, cáncer o revascularización coronaria91,92.
En la población de seis comarcas de Girona, se observó una prevalencia de diabetes estandarizada por edad del 10% y de glucemia basal alterada del 7,6% en individuos de 25 a 74 años, según los criterios de la American Diabetes Association de 199793. Las características demográficas y los cambios en los estilos de vida hacen que además se espere un importante aumento en la prevalencia en los próximos años. El coste socioeconómico que implica tratar a todos los diabéticos como enfermos coronarios obliga a ser precisos a la hora de proponer recomendaciones. En este sentido, el ensayo clínico CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) (tabla 2), sobre prevención primaria con estatinas, concluyó que también el subgrupo de pacientes diabéticos con cifras de cLDL reducidas sería tributario de este tipo de tratamiento77.
Los resultados del estudio VERIFICA mostraron que la función adaptada de REGICOR estimaba de manera muy precisa la tasa de acontecimientos coronarios a 5 años en este tipo de pacientes29. La función SCORE, a pesar de incluirlos en la cohorte que se utilizó para su creación, no permite identificarlos para el cálculo del riesgo31,32. Es conveniente tener en cuenta la pérdida de precisión en la estimación que esta circunstancia conlleva, ya que se produce un aumento del riesgo promedio de los participantes de la cohorte. Sería recomendable, por lo tanto, que en prevención primaria los pacientes diabéticos, a pesar de su mayor riesgo, se tratasen de forma individualizada a partir de una estimación precisa de su riesgo.
NUEVAS ESTRATEGIAS DE CRIBADO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Nuevos marcadores de riesgo coronario
A lo largo de las últimas décadas se ha propuesto un gran número de factores como posibles marcadores y/o predictores de las ECV94. Sin embargo, el valor añadido de incluir otros factores en las funciones de riesgo en la mejora del área bajo la curva ROC de la estimación del riesgo está todavía en discusión.
Se ha propuesto la proteína C reactiva de alta sensibilidad y otros marcadores de la inflamación y la oxidación como factores candidatos a mejorar la predicción de riesgo cardiovascular95. Su papel podría ser relevante debido al componente inflamatorio de estas enfermedades95,96. Sin embargo, los resultados a largo plazo de la intervención sobre estos marcadores es, en gran medida, hipotética y su contribución a mejorar el área bajo la curva ROC, modesta cuando se compara con la funciones que incluyen factores clásicos exclusivamente97,98 (tabla 3).
La capacidad predictiva de los factores genéticos se analizó en el contexto de los estudios ARIC (The Atherosclerosis Risk in Communities) y Framingham Offspring. En el primero, se desarrolló una función que incorporaba marcadores genéticos a los factores de riesgo clásicos99. En el segundo se evaluó la capacidad de los antecedentes familiares como predictores independientes de ECV100. Se observó en ambos una mejora mínima en la predicción del riesgo, aunque clínicamente no fue relevante, ni la mejora del área bajo la curva ROC fue apreciable99,100.
La evaluación de la aterosclerosis subclínica mediante pruebas de imagen no invasivas es la opción que más fuerza está ganando en los últimos años. La detección de calcio intracoronario a traves de tomografía computarizada mostró una mejora en la predicción del riesgo en individuos que presentaban un riesgo coronario intermedio (10-20%) según la función de Framingham101,102. Sin embargo su ejecución es cara, requiere cierta complejidad tecnológica y la cantidad de radiación es difícilmente aceptable103.
El cálculo del índice íntima-media carotídea medido mediante ultrasonografía es otro de los marcadores propuestos. A pesar de que su coste es asumible, su valor predictivo no mejora el que se obtiene a partir de los factores de riesgo clásicos: tampoco mejora el área bajo la curva ROC. La principal limitación observada es que los resultados varían en función del grado de complicación de la lesión aterosclerosa y su tiempo de evolución103-106.
Por último, los valores < 0,9 del índice tobillo/brazo, además de correlacionarse con una elevada prevalencia de factores de riesgo cardiovascular107, son mejores predictores de enfermedad aterosclerosa que la proteína C reactiva de alta sensibilidad y la medida de la cintura108,109. Pero, al igual que índice íntima-media carotídea, el valor predictivo no mejora el de los factores de riesgo clásicos a pesar de que su coste resulta asumible103.
La identificación del individuo vulnerable
La discusión se centra entonces en saber cuál sería la actuación adecuada, una vez calculado el riesgo, sobre todo para los individuos clasificados en el grupo de riesgo medio, que son los que, finalmente, acabarán presentando la mayor proporción de acontecimientos cardiovasculares110,111.
La mayoría de los acontecimientos coronarios mortales tienen como punto de partida la rotura de la placa de ateroma. A partir de esta observación, un grupo de expertos acuñó el término «paciente vulnerable»112-116. Se trata de identificar al individuo susceptible de padecer un acontecimiento cardiovascular, basándose en los marcadores de placa vulnerable (inestable o de alto riesgo), sangre vulnerable (tendencia a la trombosis) y miocardio vulnerable (eléctricamente inestable o arritmogénico)114-116. De entre los tres elementos, la detección de la placa vulnerable sería obviamente el más importante, debido al gran número de acontecimientos que, al menos teóricamente, permitiría predecir. Como resultado de esta línea de pensamiento, se ha editado la guía SHAPE (Screening for Heart Attack Prevention and Education), en la que se da un paso más recomendando el cribado de la aterosclerosis subclínica mediante pruebas no invasivas (detección de calcio intracoronario o índice íntima-media carotídea) en varones mayores de 45 años y mujeres mayores de 55116.
En la figura 3 se presenta un posible algoritmo que tal vez pueda plantearse en un futuro no muy lejano para la prevención primaria de la CI. La estrategia consistiría en la detección del riesgo mediante la utilización combinada de las funciones de riesgo cardiovascular, marcadores de inestabilidad de placa y técnicas de imagen, y pruebas diagnósticas de isquemia111. En principio, el resultado de la clasificación obtenida en un primer cribado con la función de riesgo escogida puede llevar a la consideración de otros factores complementarios, como los antecedentes familiares de ECV, la obesidad, el sobrepeso o el perímetro de la cintura, la determinación de la proteína C reactiva de alta sensibilidad, lipoproteína (a), microalbuminuria o insuficiencia renal, la medida estandarizada de la calidad de la alimentación y de los hábitos de actividad física, o incluso la medida del índice tobillo/brazo o, en su defecto, la palpación del pulso pedio, cuya ausencia o debilidad puede constituir un signo cardiovascular adverso.
Fig. 3. Posible algoritmo para la clasificación del riesgo de los pacientes en prevención primaria de la enfermedad coronaria. CV: cardiovascular. *Proteína C reactiva de alta sensibilidad > 1 mg/l, historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, pulso pedio débil/inexistente o índice tobillo/brazo < 0,9 u obesidad (índice de masa corporal > 30), perímetro de cintura mayor que lo recomendado, microalbuminuria o insuficiencia renal, microchips genéticos específicos. Adaptado de Braunwald et al108 y Marrugat et al42.
En los pacientes de bajo riesgo, el juicio clínico puede conducir a reclasificar como de riesgo medio a los que presenten un perfil desfavorable; por ejemplo, si presenta más de 2 de los factores complementarios positivos. En los pacientes que presentasen de entrada un riesgo medio sería suficiente con la presencia de más de un factor complementario para reclasificarlos con alto riesgo. Por último, no queda duda acerca de los individuos de «alto riesgo», que son aquellos que presentan un riesgo cercano al que tienen los individuos que ya han padecido alguna expresión de la enfermedad aterosclerosa en cualquier localización y serían los candidatos a una intervención más intensa sobre sus factores de riesgo cardiovascular clásicos incluyendo todos los medios farmacológicos necesarios para su control.
A la espera de nuevas pruebas, conviene tener claro que la prevención con consejo sobre estilos de vida, que incluyen el abandono del hábito tabáquico, la realización de ejercicio físico, seguir una dieta saludable y la disminución del exceso de peso, es universal, está apoyada por pruebas científicas consistentes y debe indicarse en la prevención de las ECV de manera sistemática e independientemente del nivel de riesgo cardiovascular5,6.
CONCLUSIONES
Tres razones hacen de la prevención primaria de la ECV un elemento imprescindible en la práctica asistencial. Primero, las ECV son la principal causa de mortalidad en el mundo, con cifras que continúan aumentando en los países en desarrollo. Segundo, el largo período de inducción --asintomático en su mayor parte-- de la aterosclerosis hace que en muchas ocasiones su primera manifestación sea un acontecimiento como el IAM o el AVC, mortales en más del 35% de los casos. Por último, el control de los factores de riesgo, elementos asociados a esta enfermedad, conduce a un descenso en la incidencia de la enfermedad.
La estimación del riesgo cardiovascular permite priorizar la prevención primaria de las ECV hacia los mejores candidatos, por ello debe exigirse las máximas fiabilidad y precisión posibles a este procedimiento. En los países del sur de Europa, el peso de los factores de riesgo clásicos en el desarrollo de las ECV es diferente del de los países anglosajones. Casi la mitad de los acontecimientos coronarios incidentes y dos terceras partes de la mortalidad por esta causa se producen a edades superiores a 65 años en España. Por tanto, sólo alcanzará la validez deseable una función que se genere a partir de datos propios y cubra las necesidades de la población en la que se aplicará.
Las guías clínicas para el control de las ECV, cuya morbimortalidad es muy elevada, tendrán impacto no sólo en el individuo en riesgo, sino en el conjunto de la población, ya que muchas actitudes individuales están determinadas por la visión del problema sanitario que tiene la comunidad. Las intervenciones con mayor beneficio cardiovascular como la elección correcta de componentes saludables de la dieta, abandonar el consumo de tabaco, realizar ejercicio regular o perder peso, dependen de la voluntad individual. Conviene también hacer referencia a la repercusión actual y futura en el Sistema Nacional de Salud y su sostenibilidad del tratamiento necesario para evitar un determinado número de acontecimientos cardiovasculares.
La baja sensibilidad de las funciones de riesgo ha hecho que a lo largo de las últimas décadas se haya propuesto un gran número de factores como posibles marcadores y/o predictores de las ECV. El problema del cribado se centra en el grupo de riesgo medio, que finalmente es el que presenta la mayor proporción de acontecimientos cardiovasculares. Desde el punto de vista del cálculo del riesgo, la inclusión de nuevos marcadores en las funciones de riesgo sigue sin aclararse. A pesar de ello, los expertos persisten en su búsqueda de nuevas estrategias de cribado poblacional de la aterosclerosis a escala poblacional para identificar al «paciente vulnerable» mediante marcadores biológicos y pruebas de imagen no invasivas que permitan incrementar la efectividad en la prevención primaria de las ECV.
Full English text available from: www.revespcardiol.org
Sección patrocinada por el Labotarorio Dr. Esteve
Correspondencia: Dr. J. Marrugat.
Unitat de Lipids i Epidemiologia Cardiovascular. IMIM-Hospital del Mar.
Dr. Aiguader, 88. 08003 Barcelona. España.
Correo electrónico: jmarrugat@imim.es
