«Si crees que la educación es cara, prueba la ignorancia»

Ley de Bok1

Revista Española de Cardiología publica en este número 2 Guías de Práctica Clínica (GPC) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)2,3. Parece adecuado en este momento realizar algunas consideraciones sobre la importancia y las implicaciones de este tipo de documentos, repasar brevemente sus antecedentes y la evolución que han experimentado durante su, a veces compleja, gestación, esbozar la política editorial recientemente recomendada desde la ESC y asumida por la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y, finalmente, expresar las directrices que creemos que deben regir su publicación en Revista Española de Cardiología.

ANTECEDENTES

Habitualmente, las GPC se definen como los documentos elaborados de forma sistemática para ayudar al médico y a los pacientes en las decisiones dirigidas a conseguir una atención sanitaria apropiada en circunstancias clínicas específicas4. Entre sus objetivos destacan: sintetizar la evidencia científica disponible, mejorar la calidad asistencial, procurar consistencia en las actuaciones clínicas, mejorar la relación coste-efectividad, orientar a las agencias reguladoras e identificar las principales áreas de incertidumbre donde es preciso concentrar los nuevos esfuerzos en investigación4-8. Ha sido bien establecido que la implementación de las GPC mejora la calidad asistencial y favorece la consistencia de las actuaciones médicas ante situaciones clínicas similares9-12. En realidad, su desarrollo y difusión en las 2 últimas décadas se corresponde con la creciente aceptación de la medicina basada en la evidencia como instrumento útil para optimar la práctica médica. Conviene destacar que la cardiología ha sido una de las especialidades donde la realización de estudios aleatorizados ha tenido una mayor aceptación. Sin embargo, también sabemos que muy pocas de las decisiones que tomamos en la práctica médica se basan en estudios controlados. Entre las posibles limitaciones de las GPC destacan que no siempre es fácil ni oportuno estandarizar el tratamiento de pacientes con características frecuentemente heterogéneas (que necesariamente deberá ser individualizado) y que un cumplimiento estricto de estas guías (a veces por motivos medicolegales) puede hacerse a expensas de sacrificar aspectos relevantes, tanto de la experiencia clínica, como de los intereses del propio paciente4-12.

Menos conocidas son las consideraciones metodológicas, referentes a los estándares de calidad, que es preciso tener en cuenta durante la elaboración de una GPC4-8,13-17. Se pueden resumir en 5 fundamentales:

1. Identificar y definir el tema específico.

2. Elegir el grupo de expertos (idealmente multidisciplinario) y delimitar sus tareas.

3. Seleccionar y valorar la evidencia disponible con revisiones sistemáticas, usando una metodología específica (p. ej., Biblioteca Cochrane, disponible en: www.cochrane.org).

4. Trasladar los niveles de evidencia a grados de recomendación. Es importante clarificar el valor que se ha dado a la «opinión» de los expertos y analizar los costes y las posibilidades reales de aplicación.

5. Revisión externa (por expertos clínicos, epidemiólogos y potenciales usuarios) para garantizar su validez, claridad y aplicabilidad.

No todas las GPC cumplen con los necesarios fundamentos de calidad e independencia. De hecho, y a pesar de las evidentes mejoras cualitativas introducidas con el tiempo, todavía existen importantes deficiencias en su confección18-21. Para expresarlo de una forma más provocadora, es habitual que «las guías no cumplan con las guías»20. En un estudio reciente18 sólo el 5% de las GPC de especialidades cumplían con los 3 criterios básicos de calidad (descripción de los profesionales que las desarrollan, de la estrategia empleada en la búsqueda de la evidencia y de los grados de recomendación). Otros requisitos técnicos que deben atenderse para asegurar la validez científica de las GPC son la definición de posibles conflictos de interés entre los participantes22 y mencionar el tiempo de vigencia de las recomendaciones propuestas23.

Todo este proceso aún se complica más por el marcado incremento del número de GPC producidas por las diferentes sociedades científicas, lo que ha causado un fenómeno de «Torre de Babel»24. Por ejemplo, el número de GPC de cardiología publicadas por los países miembros de la ESC se incrementó, de forma exponencial, desde las primeras de 1985, hasta las más de 70 que vieron la luz en el año 20006-8. Concretamente, en ese año se publicaron las GPC de la SEC que, tanto por su calidad y número (39 guías diferentes) como por la diversidad y amplitud de los temas abordados, cubrían perfectamente la práctica totalidad de los problemas relevantes en cardiología y, probablemente, han representado uno de los esfuerzos más importantes realizados en Europa en este sentido. Otras sociedades, como la británica, han desarrollado programas estables para el desarrollo de GPC (National Institute of Clinical Excellence [NICE]) enfatizando la inclusión de análisis de coste-efectividad25.

Pero, no sólo es importante desarrollar GPC. Después de su elaboración, es trascendental estimular estrategias de difusión y lograr superar los problemas ­ya bien definidos­ que limitan su implementación en la práctica9-12. En Norteamérica, se han diseñado programas específicos con esta finalidad, como el proyecto Guidelines Applied in Practice (GAP) iniciado en Michigan26 y el proyecto Get With The Guidelines (GWTG) de Nueva Inglaterra27. Entre los múltiples registros diseñados por la ESC con el propósito de conocer la realidad europea (Euro Heart Surveys)6-8,28, actualmente ya disponemos de los datos de los registros EUROASPIRE29, que han estudiado la implementación de las recomendaciones de las GPC de prevención en diferentes países.

POLÍTICA EDITORIAL

Debido al vertiginoso aumento de los conocimientos científicos y con el objeto de evitar en lo posible esfuerzos redundantes y favorecer la calidad y la consistencia en las recomendaciones, se creó el Comité Europeo de GPC (www.escardio.org). Para conseguir la máxima difusión de las GPC, la ESC ha acordado, con las diferentes sociedades nacionales, la estrategia que debe regir la publicación de estos documentos en las revistas oficiales de cada país. Inicialmente, las sociedades nacionales deben aprobar y asumir (endorsement) las GPC de la ESC. Posteriormente, la ESC garantiza el derecho de publicar, en exclusiva, la traducción de las GPC seleccionadas en las revistas oficiales de cada uno de sus países miembros durante un período de 6 meses tras su publicación inicial en European Heart Journal. Esta publicación debe cumplir unos altos estándares de calidad, tanto en su formato de presentación como en la precisión de los términos empleados en la traducción, ya que, por razones de consistencia, cualquier documento elaborado con posterioridad no debe diferir de la traducción oficial inicial30,31. Como una de las características específicas de las GPC es la necesidad de adaptarse al entorno donde se pretende su aplicación, las GPC pueden incluir comentarios o anotaciones a pie de página realizados por expertos locales que deben ser claramente diferenciados del documento original. El documento final será consensuado con el departamento de GPC de la ESC.

Es obvio que las implicaciones de traducir las GPC a nuestra lengua son especialmente trascendentes y en absoluto comparables a las derivadas de su posible publicación por otras sociedades nacionales de la ESC. Con ello lograremos ampliar su difusión a todos los profesionales sanitarios hispanoparlantes, dedicados al estudio de las enfermedades cardiovasculares en todo el mundo. Todavía no ha comenzado el proceso de traducción y publicación sistemática de las GPC por las diferentes sociedades nacionales de la ESC y, en este sentido, debemos considerarnos pioneros. Nuestro objetivo es publicar GPC seleccionadas en su versión resumida (Executive Summary) directamente en Revista Española de Cardiología para que, especialmente por medio de nuestra edición electrónica, podamos mejorar su difusión. Obviamente, esto supone un nuevo reto editorial para Revista Española de Cardiología y será preciso reorganizar nuestra infraestructura para agilizar el proceso de traducción y velar por su exactitud, así como conseguir la adecuada inclusión de comentarios específicos de nuestros expertos cuando sea oportuno. Si logramos este ambicioso objetivo, nuestro esfuerzo de globalización habrá merecido la pena, ya que no sólo contribuiremos a una difusión precoz de las GPC, sino que potenciaremos el interés de su publicación en nuestra Revista, tanto desde el punto de vista científico como bibliométrico.

Hemos de reconocer que el conocimiento científico es una condición necesaria ­pero no suficiente­ para una buena práctica clínica. En este sentido, no cabe duda de que en la medicina actual todavía queda una parte importante de «arte». En la era de la medicina basada en la evidencia, este «arte» consiste, fundamentalmente, en saber cuándo la individualización de las decisiones basadas en el razonamiento clínico debe prevalecer sobre la estandarización de la práctica asistencial8,32,33. Los editores confiamos en que la publicación de las GPC de la ESC consiga contribuir a mejorar la labor educativa y de formación continuada de Revista Española de Cardiología34,35 y que esto ayude a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares.

Correspondencia: Revista Española de Cardiología.

Sociedad Española de Cardiología.

Nuestra Señora de Guadalupe, 5-7. 28028 Madrid. España.

Correo electrónico: rec@revespcardiol.org