Sr. Editor:
Recientemente Rodilla et al1 han publicado un trabajo acerca del uso de espironolactona frente a doxazosina en pacientes con hipertensión arterial refractaria. Para ello, los autores realizaron un estudio retrospectivo comparativo de 181 pacientes con hipertensión arterial resistente a quienes se añadió espironolactona o doxazosina. Los resultados del estudio mostraron que la presión arterial (PA) se redujo 28/12 mmHg en los tratados con espironolactona frente a 16/7 mmHg con doxazosina, y el descenso fue significativamente mayor con espironolactona. El 39% de los pacientes tratados con espironolactona frente al 23% con doxazosina (p = 0,02) alcanzaron los objetivos de control de PA. En el análisis de regresión logística, la diabetes fue predictora de mal control de PA.
La hipertensión arterial resistente es una entidad más prevalente de lo que se piensa. Frecuentemente se infradiagnostica y, en consecuencia, no siempre está bien tratada. Aunque la pregunta acerca de cuál es el mejor fármaco que utilizar en cada situación clínica ha sido motivo de muchas discusiones, dado que la mayoría de los pacientes hipertensos necesitan al menos dos antihipertensivos para alcanzar los objetivos de PA, esta discusión probablemente carece de sentido en el momento actual. De hecho, cuando se analiza el número medio de antihipertensivos empleados en los ensayos clínicos, la cifra oscila alrededor de los tres fármacos y además en la mayoría de los estudios no se alcanzaron los objetivos de presión arterial deseados2. En consecuencia, la pregunta quizá no debería ser qué antihipertensivo utilizar, sino qué combinaciones son las mejores en cada paciente, y en caso de que la PA siga elevada, cuál o cuáles deberían ser los fármacos a añadir.
A pesar de no ser un ensayo clínico aleatorizado, ante la falta de datos suficientes acerca de cuál debe ser el manejo de los pacientes con hipertensión arterial refractaria3, los resultados de Rodilla et al aportan algo de luz. Sin embargo, se deben realizar algunas consideraciones. En primer lugar, salvo la presencia de diabetes y síndrome metabólico, los autores no muestran datos sobre la prevalencia de cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca, entre otras enfermedades relevantes en las que la hipertensión arterial tiene una importancia significativa. Así, el uso de espironolactona se ha asociado a un mejor pronóstico en los pacientes con insuficiencia cardiaca4, mientras que se ha señalado que el tratamiento con doxazosina se ha relacionado con una mayor incidencia de insuficiencia cardiaca, si bien parece que esto no es así cuando se combina con un inhibidor del sistema renina-angiotensina y un diurético5. También es posible que la adición de doxazosina a un inhibidor del sistema renina-angiotensina se asocie con efectos beneficiosos en el paciente diabético6. Aunque las reducciones de PA observadas en el trabajo de Rodilla et al son importantes, algo mayores con espironolactona, y esto en teoría debería implicar un mejor pronóstico, sería interesante conocer si ese efecto se acompaña de una reducción paralela en la morbimortalidad cardiovascular. No se debería olvidar los resultados los resultados de los estudios ONTARGET7 y TRANSCEND8, donde a pesar de que todos los pacientes presentaban un elevado riesgo cardiovascular y alrededor del 69% en el ONTARGET y del 76% en el TRANSCEND eran hipertensos, una reducción marcada de la PA no se asoció a los beneficios clínicos esperados.