Sr. Editor:
Hemos leído con gran interés el artículo titulado «Concentraciones totales de homocisteína plasmática en pacientes puertorriqueños con cardiopatía isquémica» de Rodríguez et al1 publicado en el número de diciembre de la Revista. Si bien es indudable la enorme trascendencia del tema, nos parece oportuno comentar algunos aspectos.
En primer lugar, en la introducción se comenta que en España los estudios de cardiopatía isquémica se han enfocado más hacia la teoría del aumento en colesterol, y no hay estudios sobre los valores de homocisteína en esta población. A este respecto, existe un estudio español2 que ha comunicado que en el 26% de los pacientes con enfermedad coronaria se comprueba hiperhomocisteinemia.
En segundo lugar, los autores no determinan los valores de vitamina B6, B12 y ácido fólico donde su déficit puede ser una causa nutricional de hiperhomocisteinemia. Se ha sugerido que aproximadamente el 60% de la hiperhomocisteinemia se debe a niveles inadecuados de una o más de estas vitaminas en la sangre3. Asimismo, no se comenta el estado dietético de la población de estudio, ya que es probable que el responsable de la incapacidad de encontrar una asociación entre la enfermedad coronaria y la concentración de homocisteína sea un efecto de la variación dietética a corto y largo plazo4. En diversos estudios retrospectivos y prospectivos se ha indicado la posibilidad de que una prueba de carga no metionina mejoraría la capacidad de discriminar el riesgo de enfermedad coronaria con respecto a la medición de homocisteína en ayunas5.
En tercer lugar, los resultados están expuestos sin la suficiente claridad. En la tabla 2 se expone la distribución de homocisteína agrupada por edad, género, hábito tabáquico, diabetes e hipertensión arterial. Los autores expresan las concentraciones de homocisteína para toda la población, en lugar de colocar dos columnas, aquellos que tenían coronarias normales (n = 10) y los que tenían algún grado de oclusión (n = 60). En la tabla 3, donde se exponen los modelos univariado y multivariado para los diferentes parámetros que pueden acelerar la oclusión de las arterias, nos gustaría comentar que en estudios recientes se ha concluido que utilizar la regresión logística en situaciones de muestras pequeñas requiere el uso de pruebas exactas (p. ej., las implementadas con el paquete estadístico de Cytel Software6). Las pruebas exactas, como es bien sabido, disminuyen el error tipo 1 asociado al contraste de hipótesis en una situación como la descrita en el estudio. Más aún, cuando se usan los modelos multivariados en los estudios clínicos, hay que tener la precaución de mantener un balance entre el número de predictores y el número de pacientes que forman la muestra. En este estudio son 70 pacientes con un diagnóstico preliminar de enfermedad coronaria, con sólo 10 en el grupo control (coronarias normales), esto imposibilita usar más de una o dos variables, como mucho, en la predicción o clasificación de los pacientes.
En cuarto lugar, el tamaño muestral que presentan los autores es de 60 pacientes (algún grado de oclusión arterial) y 10 controles (coronarias normales). Se entiende perfectamente lo complicado que es obtener controles sin cardiopatía isquémica con coronariografía; sin embargo, tal vez podría ampliarse el grupo control con pacientes cuya prueba de esfuerzo resultase negativa. Este hecho pone en entredicho las conclusiones del estudio, ya que la imposibilidad de ser concluyente procede del propio diseño del estudio: no tiene poder estadístico suficiente.