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Vol. 74. Núm. 10.
Páginas 829-837 (Octubre 2021)
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Páginas 829-837 (Octubre 2021)
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IAMCEST, angioplastia primaria y recuperación de la esperanza de vida: ideas procedentes del estudio SurviSTEMI
STEMI, primary percutaneous coronary intervention and recovering of life expectancy: insights from the SurviSTEMI study
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Isaac Pascuala,b,c, Pablo Avanzasa,b,d,
Autor para correspondencia
avanzas@gmail.com

Autor para correspondencia: Hospital Universitario Central de Asturias, Av. Roma, s/n, 33006 Oviedo, Asturias, España.
, Marcel Almendáreza, Rebeca Lorcaa,b, María Vigil-Escaleraa, Luis Arboinea, Alberto Alperia, Antonio Adebaa, Rocío Díaza,b, Jacobo Silvaa,b,e, César Morísa,b,d, Daniel Hernández-Vaqueroa,b,c
a Área del Corazón, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
b Instituto de Investigación del Principado de Asturias (ISPA), Oviedo, Asturias, España
c Departamento de Biología Funcional, Área de Fisiología, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España
d Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España
e Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España
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Rev Esp Cardiol. 2021;74:820-210.1016/j.recesp.2021.02.018
Guillermo Aldama, Fernando Rebollal, Pablo Piñón
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Tabla 1. Características basales y características de la intervención
Tabla 2. Causas de muerte
Tabla 3. Medicación al alta
Tabla 4. Supervivencias observada y esperada durante el seguimiento de los pacientes menores de 65 años. También se estima el exceso de mortalidad por intervalos anuales
Tabla 5. Supervivencias observada y esperada de los pacientes de 65 y más años. También se estima el exceso de mortalidad por intervalos anuales
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Resumen
Introducción y objetivos

El tratamiento médico y las medidas de prevención secundaria en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) han experimentado una mejora progresiva en las últimas décadas. A pesar de ello, los pacientes> 65 años presentan un mayor riesgo de muerte tras un evento coronario. Nuestro objetivo fue evaluar si los pacientes <y ≥ 65 años pueden recuperar una esperanza de vida similar a la de la población general de la misma edad, sexo y área geográfica.

Métodos

Todos los pacientes que sufrieron un IAMCEST en los últimos 6 años en nuestro centro fueron incluidos en un estudio observacional (SurviSTEMI: survival in STEMI). Se calculo la supervivencia observada, la supervivencia esperada y el exceso de mortalidad. Se repitieron todos los análisis estratificando por grupo etario <y ≥ 65 años.

Resultados

Para los pacientes <65 años, la supervivencia observada a los 3 y 5 años fue del 97,68% (IC95%, 96,05-98,64%) y 94,14% (IC95%, 90,89-96,25%), respectivamente. La supervivencia observada a los 3 y 5 años fue del 98,12% y 96,61%. Para los pacientes ≥ 65 años, la supervivencia esperada a los 3 y 5 años fue del 85,52% (IC95%, 82,23-88,24%) y 75,43% (IC95%, 70,26-79,83%), respectivamente. La supervivencia esperada a los 3 y 5 años fue del 86,48 y 76,56%.

Conclusiones

Los supervivientes del IAMCEST presentan una esperanza de vida similar a la de la población general de la misma edad, sexo y área geográfica.

Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio
Esperanza de vida
Supervivencia a largo plazo
Abreviaturas:
IAMCEST
IPC
Abstract
Introduction and objectives

In the last few decades, there has been a continuous process of improvement in medical treatment and secondary prevention measures after ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI). Patients older than 65 years are at increased risk of death due to this event. Our aim was to determine whether patients aged less than 65 years and 65 years and older experiencing a STEMI can recover a life expectancy similar to that of the general population of the same age, sex, and geographical region.

Methods

We included all patients experiencing a STEMI at our institution during a 6-year period in an observational-study (SurviSTEMI: survival in STEMI). We calculated their observed survival, expected survival, and excess mortality. We repeated all analyses for survivors of the acute event stratifying by 65 years.

Results

For patients aged <65 years who survived the STEMI, observed survival at 3 and 5 years of follow-up was 97.68% (95%CI, 96.05%-98.64%) and 94.14% (95%CI, 90.89%-96.25%), respectively. Expected survival at 3 and 5 years was 98.12% and 96.61%. For patients ≥ 65 years who survived the STEMI, observed survival at 3 and 5 years was 85.52% (95%CI, 82.23%-88.24%) and 75.43% (95%CI, 70.26%-79.83%), respectively. Expected survival at 3 and 5 years was 86.48% and 76.56%, respectively.

Conclusions

For survivors of the acute event, life expectancy is fairly similar to that of the general population of the same age, sex, and geographical region.

Keywords:
Acute myocardial infarction
Life expectancy
Long-term survival
Texto completo
INTRODUCCIÓN

El síndrome coronario agudo es uno de los trastornos cardiovasculares más importantes en el mundo y su prevalencia en las personas de edad avanzada está aumentando. La cardiopatía isquémica coronaria afecta especialmente a las personas mayores; de hecho, se estima que más del 60% de los infartos agudos de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) ocurren a pacientes de 65 o más años1. Además, la edad es uno de los factores más importantes relacionados con la supervivencia a corto y largo plazo. Más del 80% de todas las muertes relacionadas con infarto de miocardio ocurren a pacientes mayores de 65 años2. Sin embargo, los pacientes de edad avanzada a menudo están poco representados en los ensayos clínicos y la evolución a largo plazo después de un IAMCEST no se ha estudiado a fondo3. Hay constancia de los retrasos en el diagnóstico del IAMCEST en personas mayores, los cuales a su vez retrasan el tratamiento adecuado. Varias características, como el inicio atípico, el bloqueo de la rama izquierda del haz de His y la insuficiencia cardiaca aguda concomitante, son mucho más frecuentes en pacientes de 65 o más años. Este perfil específico podría explicar la mayor tasa de mortalidad hospitalaria de este grupo de pacientes3,4.

En la época actual, la mortalidad a corto y largo plazo después de un IAMCEST se ha reducido con la amplia estandarización de los tratamientos de reperfusión urgentes, especialmente la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria, los tratamientos antitrombóticos contemporáneos y las medidas intensivas de prevención secundaria3–5. No obstante, la mortalidad por IAMCEST continúa siendo importante, y alcanza el 10% anual6,7. Además, la tasa de mortalidad a 30 días es clave en el primer año de seguimiento, periodo en el que se demuestra que dichas tasas son más altas8.

A pesar de la considerable influencia de la edad en la supervivencia a largo plazo después del IAMCEST9, en los estudios longitudinales prospectivos casi nunca se da seguimiento a los pacientes pasado el primer año tras el evento3. Se desconoce si los pacientes que sufren un IAMCEST podrían tener una esperanza de vida semejante a la de la población general de iguales edad, sexo y área geográfica. Estudiar la esperanza de vida es algo complejo, ya que depende de factores sociales, económicos y geográficos que podrían explicar variabilidades incluso entre países desarrollados10.

El principal objetivo del estudio SurviSTEMI (Survival in STEMI) es analizar si los pacientes con IAMCEST tratados con ICP primaria tienen una esperanza de vida semejante a la de la población general de iguales edad, sexo y área geográfica, centrándose en las diferencias entre 2 grupos de edad (<65 y ≥65 años).

MÉTODOSSelección de la muestra de IAMCEST y emparejamiento con la población general

En el estudio SurviSTEMI se incluyó a todos los pacientes con un IAMCEST tratados con ICP primaria en este centro desde marzo de 2014 hasta marzo de 2020. Un equipo de cardiólogos intervencionistas de este centro, con más de 10 años de experiencia, suele tratar a más de 250 pacientes con IAMCEST.

La población de referencia se creó a partir de las tablas de mortalidad proporcionadas por el Instituto Nacional de Estadística (INE)11. Estas tablas se pueden consultar por diferentes intervalos de edad, sexo y regiones, y se encuentran en la web oficial del INE. Para comparar la supervivencia de los pacientes con IAMCEST con la de la población general, se utilizaron los datos del INE para emparejar a todos los pacientes de este estudio con personas de iguales edad, sexo y área geográfica. Se puede obtener más información sobre este proceso en el apartado sobre el proceso estadístico.

Recopilación de datos

Las características basales, los datos hospitalarios y los tratamientos al alta hospitalaria de este estudio retrospectivo se recogieron de una base de datos recopilada prospectivamente. Uno de los investigadores recopiló los datos del seguimiento. Todos los hospitales y clínicas de nuestra región están conectados por intranet, por lo que todas las historias clínicas de cada paciente se pueden consultar fácilmente desde nuestro centro. Como norma general, cuando se dio el alta a los pacientes, se les administraba el tratamiento médico óptimo según las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología3.

Las causas de muerte se definieron de acuerdo con las pautas de consenso del Academic Research Consortium12.

El comité de ética local del Hospital Universitario Central de Asturias aprobó esta investigación con el número de referencia 2020.184.

Objetivos principales

  • 1.

    Comparar la supervivencia de pacientes menores de 65 años que sufrieron un IAMCEST con la de la población general de iguales edad, sexo y área geográfica.

  • 2.

    Comparar la supervivencia de los pacientes con IAMCEST de 65 o más años con la de la población general de iguales edad, sexo y área geográfica.

Objetivos secundarios

Comparar la supervivencia de los pacientes con IAMCEST mayores de 80 años con la de la población general de iguales edad, sexo y área geográfica.

Proceso estadístico

Las variables cuantitativas y cualitativas se expresan como media ± desviación estándar o n (%).

Para comparar la supervivencia de los pacientes con IAMCEST y la de la población general de iguales sexo, edad y región, se calcularon las siguientes estimaciones: a) supervivencia observada; b) supervivencia esperada, y c) exceso de mortalidad a causa de la enfermedad13–16.

  • a)

    La supervivencia observada es la supervivencia de esta muestra calculada con el método actuarial habitual. Esta estimación se presenta con su intervalo de confianza del 95% (IC95%).

  • b)

    La supervivencia esperada es la supervivencia de la población general de iguales edad, sexo y área geográfica. En otras palabras, la supervivencia esperada es la que habría tenido esta muestra si no hubiera sufrido un IAMCEST. Esta medida utiliza tablas de mortalidad del INE que representan a las personas de nuestra área geográfica de iguales edad y sexo. Se calcula con el método de Ederer II, que es el de elección13. Esto permite comparar una muestra de individuos con datos agregados de la población general. Dado que los datos provienen de todas las personas de la región, la supervivencia esperada no tiene error de muestreo y, por lo tanto, no se estima ningún intervalo de confianza. Si la supervivencia esperada no se incluye en el IC95% de la supervivencia observada, existe una diferencia estadísticamente significativa.

  • c)

    El exceso de mortalidad es la mortalidad de los pacientes de la muestra únicamente a causa del evento o sus consecuencias. En otras palabras, es la mortalidad que tendrían en el supuesto teórico de que solo pudieran morir por este evento o sus consecuencias. Por lo tanto, un exceso de mortalidad del 5% indica que el 5% de los pacientes han fallecido por IAMCEST. Un exceso de mortalidad del 0% indica que ningún paciente ha fallecido por el evento y, por lo tanto, que todas las muertes fueron por otras causas. Esta estimación es 1 – la supervivencia relativa13,14,17,18. La supervivencia relativa es la supervivencia en el supuesto teórico de que los pacientes solo podrían morir por la enfermedad. A diferencia del análisis de riesgos competitivos, que necesita conocer las causas de la muerte, el enfoque de la supervivencia relativa no lo requiere. Las causas de la muerte son desconocidas o poco fiables en muchos estudios observacionales y probablemente también en el nuestro. Utiliza la supervivencia esperada de un grupo de la población general emparejada por edad, sexo y año, y ofrece una medida del exceso de mortalidad sufrido por los pacientes con IAMCEST, independientemente de si esta mortalidad es directa o indirectamente atribuible a este (complicaciones de la ICP primaria, como trombosis, reestenosis, etc.)19. El sistema compara con la de la población general la incidencia de muerte en la muestra durante 1 año determinado, teniendo en cuenta que puede variar de un año a otro. El exceso de mortalidad va seguido de su IC95%. Se considera que existe un exceso de mortalidad estadísticamente significativo cuando el IC95% no incluye el valor 0%.

Todos los análisis se realizaron con STATA v.15.1 (STATA Corp, Estados Unidos). El comando «strs»19 se utilizó para calcular la supervivencia observada, la supervivencia esperada y el exceso de mortalidad.

RESULTADOSValores basales y características del procedimiento

Durante el periodo de estudio, se incluyó a 1.722 pacientes: 1.315 eran varones (76,36%) y la media de edad fue 64,76±13,24 años. Los pacientes del grupo de menores de 65 años presentaban menor prevalencia de comorbilidades, con menores tasas de hipertensión, diabetes, dislipemia, enfermedad renal crónica y enfermedad coronaria anterior. En cambio, los pacientes del grupo de 65 o más años presentaban menor prevalencia de tabaquismo. Los detalles de las características basales se muestran en la tabla 1.

Tabla 1.

Características basales y características de la intervención

Variable  Edad <65 años (n=899)  Edad ≥ 65 años (n=823) 
Características basales
Edad (años)  54,21±7,01  75,27±7,43  0,0001 
Sexo
Varones  766 (85,21)  549 (6,71)  0,0001 
Mujeres  133 (4,79)  274 (33,29)   
Hipertensión  313 (34,82)  487 (59,17)  0,0001 
Diabetes  150 (16,69)  235 (28,55)  0,0001 
Dislipemia  361 (40,16)  346 (42,04)  0,4269 
Tabaquismo
No fumador  175 (19,47)  495 (60,15)   
Exfumador  31 (3,45)  16 (1,94)   
Fumador  693 (77,09)  312 (37,91)   
ERC  19 (2,11)  84 (10,21)  0,0001 
Infarto de miocardio anterior  106 (11,79)  124 (15,07)  0,0449 
ICP anterior  94 (10,46)  93 (11,30)  0,5739 
Revascularización coronaria anterior  6 (0,67)  14 (1,70)  0,0455 
Características de la intervención
Acceso      0,0001 
Femoral  235 (26,14)  298 (36,21)   
Radial  662 (73,64)  521 (63,30)   
Humeral  2 (0,22)  4 (0,49)   
Arteria culpable      0,0724 
Principal izquierda  25 (2,75)  35 (4,25)   
ADAI  348 (38,71)  350 (42,53)   
ACI  133 (14,79)  96 (11,96)   
ACD  384 (42,71)  333 (40,46)   
Intermedia  8 (0,89)  5 (0,61)   
Injerto  1 (0,11)  4 (0,49)   
Enfermedad multivaso  346 (38,49)  386 (46,9)  0,0004 
Número de stents implantados  1,31±0,75  1,32±0,85  0,8240 
Balón de contrapulsación  62 (6,90)  59 (7,17)  0,8252 
DAVI  13 (1,45)  6 (0,73)  0,1548 
ICP fallida  21 (2,34)  37 (4,50)  0,0131 
Clase de Killip-Kimball
738 (84,15)  541 (69,99)   
II  39 (4,45)  103 (13,32)   
III  13 (1,37)  31 (4,01)   
IV  88 (10,03)  98 (12,68)   
Complicaciones vasculares  6 (0,67)  15 (1,82)  0,0291 
Arritmia  66 (7,34)  51 (6,20)  0,3458 
Intubación endotraqueal  40 (4,45)  30 (3,65)  0,3986 
TnTus (pg)  5.029±8.969  5.637±7.753  0,1578 
FEVI al alta  53,09±10,21  50,30±11,13  0,0001 
FEVI <30%  35 (3,89)  64 (7,68)  0,005 
Enfermedad valvular moderada o grave  28 (3,28)  99 (13,1)  0,0001 
IRA-IC  105 (11,68)  172 (20,90)  0,0001 
Muerte durante la intervención  9 (1)  12 (1,46)  0,3881 

ACD: arteria coronaria derecha; ACI: arteria circunfleja izquierda; ADAI: arteria descendente anterior izquierda; DAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierda; ERC: enfermedad renal crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICP: intervención coronaria percutánea; IRA-IC: insuficiencia renal aguda inducida por contraste; TnTus: troponina T ultrasensible.

Los valores expresan n (%) o media±desviación estándar.

El acceso radial fue el preferido en 1.183 pacientes (68,7%). El vaso afectado con mayor frecuencia fue la arteria coronaria derecha en 717 pacientes (41,64%), seguida de la arteria descendente anterior izquierda en 698 (40,53%). La mayoría de los pacientes, 1.279 (77,52%), estaban en clase I de Killip-Kimball.

Hubo 161 (9,35%) complicaciones intraprocedimiento; 21 pacientes (1,22%) sufrieron complicaciones vasculares; 117 (6,79%), complicaciones arrítmicas; 70 (4,07%) necesitaron respiración mecánica, y 21 (1,22%) fallecieron durante el procedimiento. Hubo 146 (8,48%) muertes durante el ingreso o en los primeros 30 días; entre ellos, 35 pacientes (23,97%) presentaban una fracción de eyección del ventrículo izquierdo <30%.

Los datos detallados del procedimiento y el alta se muestran en la tabla 1. Las causas de muerte se muestran en la tabla 2. Los tratamientos médicos al alta se detallan en la tabla 3.

Tabla 2.

Causas de muerte

Muertes en los primeros 30 días (n = 146) 
Variable  Edad < 65 años (n = 51)  Edad ≥ 65 años (n = 95) 
IAM y complicaciones  51 (100)  95 (100)  0,0685 
IAM  27 (52,94)  37 (38,5)   
Muerte súbita  3 (3,16)   
Insuficiencia cardiaca  11 (21,57)  34 (35,79)   
Ictus  3 (5,88)  5 (5,56)   
Complicación quirúrgica  4 (7,84)  10 (10,53)   
Complicación mecánica  3 (5,88)  4 (4,21)   
Tormenta arrítmica  3 (5,88)  2 (2,11)   
Muertes después del alta o más de 30 días (n = 131)
Variable  Edad < 65 y (n = 9)  Edad ≥ 65 y (n = 37)   
Causa cardiovascular      0,5578 
IAM y complicaciones  2 (22,22)  18 (48,65)   
Muerte súbita cardiaca  3 (33,33)  1 (2,70)   
Insuficiencia cardiaca  2 (22,22)  11 (29,73)   
Ictus  2 (22,22)  4 (10,81)   
Intervención CV  1 (2,70)   
Otra causa CV  2 (5,41)   
  Edad < 65 años (n = 15)  Edad ≥ 65 años (n = 70)  0,0003 
Causa no cardiovascular
Neoplasia maligna  13 (86,67)  23 (32,86)   
Causas pulmonares  4 (5,71)   
Infección  1 (6,67)  11 (15,71)   
Accidente o traumatismo  3 (4,29)   
Otros fallos orgánicos no CV  1 (6,67)  3 (4,29)   
Otra causa no CV  12 (17,14)   
Desconocida  14 (20)   

CV: cardiovascular; IAM: infarto agudo de miocardio.

Los valores expresan n (%).

Tabla 3.

Medicación al alta

  Total (n = 1.576)  <65 (n = 848)  ≥ 65 (n = 728) 
Medicación
AAS  1.559 (98,92)  839 (98,94)  720 (98,90)  0,9426 
ADP  1.554 (98,6)  840 (99,06)  714 (98,08)  0,0984 
Clopidogrel  980 (63,06)  409 (48,69)  571 (79,97)   
Ticagrelor  538 (34,62)  409 (48,69)  129 (18,07)   
Prasugrel  36 (2,32)  22 (2,62)  14 (1,96)   
BB  1.449 (91,94)  798 (94,10)  651 (89,42)  0,6621 
IECA/ARA-II  1.071 (67,96)  576 (67,92)  495 (69,32)  0,9763 
Estatinas  1.519 (96,44)  840 (99,06)  679 (93,26)  0,0001 
ACO  120 (7,61)  33 (3,89)  87 (11,95)  0,0001 
AVK  65 (54,16)  17 (51,52)  48 (55,17)   
ACOD  55 (45,83)  16 (48,48)  39 (44,83)   
ARM  89 (5,65)  40 (4,72)  49 (6,73)  0,0842 

AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulantes orales; ACOD: anticoagulantes orales de acción directa; ADP: antagonistas del receptor de adenosina difosfato; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ARM: antagonistas del receptor de mineralocorticoides; AVK: antagonistas de la vitamina K; BB: bloqueadores beta; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

Los datos se expresan como números (%).

Supervivencia observada, supervivencia esperada y exceso de mortalidad en menores de 65 años

Había 899 pacientes (52,21%) menores de 65 años. La media de edad fue 54,21±7,01 años y 133 pacientes (14,79%) eran mujeres. El seguimiento medio de las observaciones censuradas fue de 34,89±20,84 meses. El seguimiento mínimo y máximo fue de 1,38 y 72,15 meses. Hubo 75 (9,11%) muertes. Las causas de muerte se muestran en la tabla 2.

Las supervivencias observadas a 1, 2, 3, 4 y 5 años de seguimiento fueron del 95,62% (IC95%, 94,03-96,79%), el 95,16% (IC95%, 93,48-96,42%), el 94,12% (IC95%, 92,16-95,61%), el 92,33% (IC95%, 89,91-94,20%) y el 90,71% (IC95%, 87,51-93,12%), mientras que las supervivencias esperadas fueron del 99,43, el 98,79, el 98,12, el 97,39 y el 96,61%. Las curvas de supervivencia observada y supervivencia esperada se pueden consultar en la figura 1A. Hubo un exceso de mortalidad estadísticamente significativo durante el primer año, del 4,12% (IC95%, 2,87-5,82%). En el segundo año, no hubo exceso de mortalidad, con el –0,16% (IC95%, –0,48-0,84%). En el tercero, el cuarto y el quinto año de seguimiento, los excesos de mortalidad fueron del 0,36% (IC95%, –0,25-1,82%), el 1,37% (IC95%, 0,27-3,64%) y el 0,72% (IC95%, –0,31-3,88%). La figura 2A muestra una representación visual del exceso de mortalidad.

Figura 1.

Supervivencia observada y supervivencia esperada tras el IAMCEST de los pacientes menores de 65 años. A: todos los pacientes. B: supervivientes a los primeros 30 días tras el IAMCEST. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

(0,15MB).
Figura 2.

Exceso de mortalidad o mortalidad por el evento en los pacientes menores de 65 años tras el IAMCEST. A: todos los pacientes. B: pacientes que sobrevivieron 30 días después del IAMCEST. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

(0,13MB).

Las supervivencias observadas a 1, 2, 3, 4 y 5 años de seguimiento de los pacientes que sobrevivían 30 días después de un IAMCEST fueron del 99,23% (IC95%, 98,29-99,65%), el 98,76% (IC95%, 97,61-99,36%), el 97,68% (IC95%, 96,05-98,64%), el 95,82% (IC95%, 93,55-97,31%) y el 94,14% (IC95%, 90,89-96,25%), mientras que las supervivencias esperadas fueron del 99,43, el 98,79, el 98,12, el 97,39 y el 96,61%. Las curvas de supervivencia observada y esperada se muestran en la figura 1B. El exceso de mortalidad durante el primer año fue inapreciable (0,19%; IC95%, del –0,23 al 1,14%). En el segundo año no hubo exceso de mortalidad (–0,16%; IC95%, del –0,48 al 0,84%), y las del el tercero, el cuarto y el quinto año de seguimiento, fueron del 0,36% (IC95%, del –0,25 al 1,82%), el 1,37% (IC95%, 0,27-3,65%) y el 0,73% (IC95%, –0,31-3,88%). La figura 2B muestra una representación visual del exceso de mortalidad. La tabla 4 muestra la supervivencia observada, la supervivencia esperada y el exceso de mortalidad anual de los pacientes con IAMCEST menores de 65 años.

Tabla 4.

Supervivencias observada y esperada durante el seguimiento de los pacientes menores de 65 años. También se estima el exceso de mortalidad por intervalos anuales

Año de seguimiento  Supervivencia acumulada de los pacientes con IAMCEST (supervivencia observada)  Supervivencia acumulada del grupo de referencia (supervivencia esperada)  Exceso de mortalidad anual* 
Todos los pacientes
Primer año  95,62 (94,03-96,79)  99,43  4,12 (2,87-5,82) 
Segundo año  95,16 (93,48-96,42)  98,79  –0,16 (–0,48-0,84) 
Tercer año  94,12 (92,16-95,61)  98,12  0,36 (–0,25-1,82) 
Cuarto año  92,33 (89,91-94,20)  97,39  1,37 (0,27-3,64) 
Quinto año  90,71 (87,51-93,12)  96,61  0,72 (–0,31-3,88) 
Pacientes que sobrevivieron 30 días
Primer año  99,23 (98,29-99,65)  99,43  0,19 (–0,23-1,14) 
Segundo año  98,76 (97,61-99,36)  98,79  –0,16 (–0,48-0,84) 
Tercer año  97,68 (96,05-98,64)  98,12  0,36 (–0,25-1,82) 
Cuarto año  95,82 (93,55-97,31)  97,39  1,37 (0,27-3,65) 
Quinto año  94,14 (90,89-96,25)  96,61  0,73 (–0,31-3,88) 

IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

Los valores expresan porcentaje (intervalo de confianza del 95%).

*

Supervivencia relativa calculada por intervalo. Esta no es una estimación acumulativa.

Supervivencia observada, supervivencia esperada y exceso de mortalidad de los pacientes de 65 y más años

Había 823 (47,79%) pacientes mayores de 65 años con una media de edad de 75,27±7,43 años y 274 (33,29%) eran mujeres. El seguimiento medio de las observaciones censuradas fue de 34,27±21,06 meses. El seguimiento mínimo y máximo fue de 1,58 y 72,28 meses. Hubo 202 (24,54%) muertes. Las causas de muerte se pueden consultar en la tabla 2.

Las supervivencias observadas a 1, 2, 3, 4 y 5 años de seguimiento fueron del 85,49% (IC95%, 82,80-87,78%), el 82,32% (IC95%, 79,35-84,90%), el 78,03% (IC95%, 74,62-81,04%), el 74,20% (IC95%, 70,31-77,66%) y el 68,82% (IC95%, 63,96-73,16%), mientras que las esperadas fueron del 95,64, el 91,08, el 86,47, el 81,79 y el 76,55%. Las curvas de supervivencia observada y esperada se muestran en la figura 3A. Hubo un exceso de mortalidad del 11,36% (IC95%, 8,85-14,30%). No hubo exceso de mortalidad durante el resto de los años. En el segundo, el tercero, el cuarto y el quinto año de seguimiento, el exceso de mortalidad fue del –1,05% (IC95%, del –2,46 al 1,12%), el 0,21% (IC95%, del –1,69 al 3,09%), el –0,54% (IC95%, del –2,69 al 3,06%) y el 1,20% (IC95%, del –2,16 al 6,98%). La figura 4A muestra una representación visual del exceso de mortalidad.

Figura 3.

Supervivencia observada y supervivencia esperada después del IAMCEST en pacientes de 65 o más años después del IAMCEST. A: todos los pacientes. B: supervivientes a los primeros 30 tras el IAMCEST. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

(0,17MB).

Las supervivencias observadas a 1, 2, 3, 4 y 5 años de seguimiento de los pacientes que sobrevivían 30 días después un IAMCEST fueron del 93,69% (IC95%, 91,59-95,29%), el 90,22% (IC95%, 87,61-92,31%), el 85,52% (IC95%, 82,23-88,24%), el 81,32% (IC95%, 77,38-84,65%) y el 75,43% (IC95%, 70,26-79,83%). Las supervivencias esperadas a los 1, 2, 3, 4 y 5 años fueron del 95,64, el 91,09, el 86,48, el 81,80 y el 76,56%. Las curvas de supervivencia observada y esperada se muestran en la figura 4A. El exceso de mortalidad durante el primer año fue bajo, pero no desapareció, ya que fue del 2,15% (IC95%, 0,45-4,39%). En el segundo, el tercero, el cuarto y el quinto año de seguimiento, el exceso de mortalidad fue del –1,05% (IC95%, del –2,46 al 1,12%), el 0,21% (IC95%, del –1,69 al 3,09%), el –0,54% (IC95%, del –2,69 al 3,06%) y el 1,20% (IC95%, del –2,17 al 6,98%). Una representación visual del exceso de mortalidad se muestra en la figura 4B.

Figura 4.

Exceso de mortalidad o mortalidad por el evento en pacientes de 65 o más años tras el IAMCEST. A: todos los pacientes. B: supervivientes a los primeros 30 días tras el IAMCEST. IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

(0,12MB).

La tabla 5 muestra la supervivencia observada, la supervivencia esperada y el exceso de mortalidad anual de los pacientes con IAMCEST menores de 65 años.

Tabla 5.

Supervivencias observada y esperada de los pacientes de 65 y más años. También se estima el exceso de mortalidad por intervalos anuales

Año de seguimiento  Supervivencia acumulada de los pacientes con IAMCEST (supervivencia observada)  Supervivencia acumulada del grupo de referencia (supervivencia esperada)  Exceso de mortalidad anual 
Todos los pacientes
Primer año  85,49 (82,80-87,78)  95,64  11,36 (8,85-14,30) 
Segundo año  82,32 (79,35-84,90)  91,08  –1,05 (–2,46-1,12) 
Tercer año  78,03 (74,62-81,04)  86,47  0,21 (–1,69-3,09) 
Cuarto año  74,20 (70,31-77,66)  81,79  –0,54 (–2,69-3,06) 
Quinto año  68,82 (63,96-73,16)  76,55  1,20 (–2,16-6,98) 
Pacientes que sobrevivieron 30 días
Primer año  93,69 (91,59-95,29)  95,64  2,15 (0,45-4,39) 
Segundo año  90,22 (87,61-92,31)  91,09  –1,05 (–2,46-1,12) 
Tercer año  85,52 (82,23-88,24)  86,48  0,21 (–1,69-3,06) 
Cuarto año  81,32 (77,3884,65)  81,80  –0,54 (–2,69-3,06) 
Quinto año  75,43 (70,26-79,83)  76,56  1,20 (–2,17-6,98) 

IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

Los valores expresan porcentaje (intervalo de confianza del 95%).

Supervivencia observada, supervivencia esperada y exceso de mortalidad de los pacientes de 80 y más años

Hubo 303 pacientes mayores de 80 años (17,60%), con una media de edad de de 84,75±3,67 años. Las supervivencias observadas a 1, 2, 3, 4 y 5 años fueron del 78,30% (IC95%, 73,03-82,66%), el 72,79% (IC95%, 66,97-77,76%), el 67,10% (IC95%, 60,68-72,71%), el 60,53% (IC95%, 53,37-66,94%) y el 53,82% (IC95%, 45,59-61,35%). Las supervivencias esperadas fueron del 91,58, el 83,01, el 75,04, el 67,41 y el 59,35%.

El exceso de mortalidad durante el primer año fue del 15,65% (IC95%, 10,70-21,61%), pero desapareció durante el resto de los años. En el segundo, el tercero, el cuarto y el quinto año de seguimiento, el exceso de mortalidad fue del –2,67% (IC95%, del –5,95 al 2,86%), el –2,39% (IC95%, del –6,18 al 4,31%), el –0,46% (IC95%, del –5,49 al 8,54%) y el –0,52% (IC95%, del –7,47 al 13,38%).

DISCUSIÓN

El principal hallazgo del estudio SurviSTEMI consiste en que los pacientes de 65 y más años tienen un importante riesgo de muerte los primeros 30 días tras un IAMCEST. Sin embargo, los pacientes que sobrevivieron al primer año disfrutaron de una esperanza de vida semejante a la de la población general de iguales edad, sexo y área geográfica. Los pacientes jóvenes (menores de 65 años) presentaron menos riesgo los primeros 30 días. Sin embargo, mantuvieron un pequeño riesgo de muerte los años posteriores.

Numerosos estudios han analizado el efecto de la edad en la supervivencia a largo plazo de los pacientes que sufren un IAMCEST. También se han investigado a fondo las funciones de la revascularización urgente y los tratamientos intensivos de prevención secundaria para mejorar la supervivencia3,19–22. Este estudio aporta información complementaria y original sobre este entorno, ya que hasta la fecha se desconoce si la mortalidad a largo plazo de estos pacientes continúa siendo elevada en comparación con la de la población general tras el periodo crítico inicial.

Se aprovechó una gran cohorte de pacientes con IAMCEST tratados en un centro experimentado, que es el de referencia de la región. Para comparar directamente su esperanza de vida con la de la población general, se utilizaron los datos facilitados por el INE español, emparejados por edad, sexo y área geográfica11. Esta serie muestra una cohorte real de pacientes con IAMCEST tratados con ICP primaria en un centro de gran volumen por cirujanos experimentados y con una alta tasa de tratamientos de prevención secundaria según las guías de práctica clínica3,21,22.

Pacientes menores de 65 años

Hubo un exceso de mortalidad, sobre todo durante el primer año, entre los pacientes con IAMCEST menores de 65 años sometidos a ICP primaria. Durante ese año, casi el 5% de los pacientes fallecieron por el evento o sus consecuencias, principalmente en los primeros 30 días. Estos datos concuerdan con los notificados en ensayos clínicos aleatorizados y grandes registros nacionales contemporáneos23,24. La mortalidad a 30 días de los pacientes jóvenes es el factor más influyente en los resultados a largo plazo. Después del primer año, nuestro estudio mostró una tendencia hacia el exceso de mortalidad, pero fue mucho menor. El exceso de mortalidad en esos años fue < 1,5%. Curiosamente, a pesar del exceso de mortalidad de los pacientes jóvenes durante el primer mes después del IAMCEST, si estos sobrevivían al periodo inicial, el exceso de mortalidad en el primer año desaparecía y las curvas de supervivencia observada y esperada eran parecidas. Por lo tanto, la esperanza de vida de los pacientes que sobrevivieron a los primeros 30 días fue semejante a la de la población general de iguales edad, sexo y área geográfica. Hay pocos estudios que comparen la supervivencia a largo plazo de pacientes jóvenes después de un infarto de miocardio con la de la población general. Mientras que este estudio evaluó a pacientes con IAMCEST, los estudios anteriores incluyeron a pacientes no solo con IAMCEST, sino también sin elevación. Esto es muy importante a la hora de analizar los resultados a largo plazo, puesto que las 2 entidades tienen un pronóstico diferente25–27.

A causa de la larga esperanza de vida de los pacientes jóvenes, la comparación directa con la población general es muy importante. El impacto de un evento potencialmente mortal, como un IAMCEST en un paciente joven, tiene graves consecuencias en relación con los potenciales años de vida perdidos. La posible recuperación de la esperanza de vida de pacientes jóvenes que sobreviven al primer año hace hincapié en la importancia de los nuevos tratamientos para la prevención secundaria.

Pacientes mayores de 65 años

A pesar de que se les realizara una ICP primaria, los pacientes mayores de 65 años con un IAMCEST tuvieron una elevada mortalidad (> 10%) por el evento durante el primer año. Sin embargo, no hubo exceso de mortalidad durante los años restantes. Este exceso de mortalidad durante el primer año no desapareció, pero se redujo sobremanera en los pacientes que sobrevivieron a los primeros 30 días tras el IAMCEST. La supervivencia observada y la esperada fueron análogas después del segundo año de seguimiento.

A causa de la escasa representación de este grupo de pacientes en los ensayos clínicos aleatorizados y la falta de datos sobre los estudios observacionales a largo plazo3, se sabe poco sobre los resultados a largo plazo en las personas mayores que han sufrido un IAMCEST. Kochar et al.9, en una serie de pacientes con y sin IAMCEST, notificaron altas tasas de mortalidad durante el primer año tras el infarto de miocardio, con una comparación indirecta con la población general sin emparejamiento. Este estudio mostró un exceso de mortalidad significativo en estos pacientes frente a la población general, con una disminución de hasta 10 años en la supervivencia de los pacientes de 65-69 años. De manera muy parecida a nuestros datos, cuando se dividió la muestra, los pacientes con IAMCEST mostraron una tasa de mortalidad del 30% a los 5 años de seguimiento.

Pacientes mayores de 80 años

Los resultados de los pacientes de muy avanzada edad (mayores de 80 años) fueron bastante semejantes a los de los mayores de 65 años. Con un exceso de mortalidad superior al 15%, el evento tuvo un fuerte impacto el primer año. Sin embargo, después el riesgo de muerte fue parecido al de la población general de iguales edad y sexo. De la Torre et al.28 notificaron una mortalidad a los 30 días y a los 2 años del 12,2 y el 24,2% en pacientes mayores de 75 años con IAMCEST tratados con ICP primaria. Antonsen et al.29 comunicaron una mortalidad de los pacientes con IAMCEST de muy avanzada edad (octogenarios y nonagenarios) alrededor del 18% durante el primer mes, el 27% el primer año y el 41% durante los siguientes 5 años. Sin embargo, este estudio es el primero en realizar una comparación directa con la población general.

Limitaciones

Se trata de un análisis retrospectivo con las limitaciones inherentes a un estudio observacional unicéntrico, restringido a una única área geográfica. Puesto que se seleccionó a los pacientes hasta marzo de 2020, el valor mínimo de seguimiento es bajo, lo que se traduce en una elevada dispersión.

CONCLUSIONES

Actualmente los pacientes con IAMCEST continúan teniendo una esperanza de vida reducida. La esperanza de vida de estos pacientes depende sobre todo de sus posibilidades de supervivencia durante los primeros 30 días. Las supervivencias observada y esperada de los pacientes que sobrevivieron a este periodo es bastante similar a la de la población de iguales edad, sexo y área geográfica.

A pesar de los recientes avances en la ICP primaria, los pacientes menores de 65 años tienen un exceso de mortalidad de casi el 5% durante el primer año. En los años siguientes, la mortalidad por el evento es mucho menor, pero no desaparece por completo. En pacientes mayores de 65 años, el exceso de mortalidad es más del doble que el de los más jóvenes durante el primer año, es decir, alrededor del 10%. Sin embargo, durante los años siguientes, el riesgo de muerte es semejante al de la población general.

¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?

  • El tratamiento y las medidas de prevención secundaria después de un IAMCEST están en continua mejora.

  • Los pacientes mayores de 65 años son un grupo identificado con un alto riesgo de mortalidad a corto y largo plazo tras sufrir el evento.

¿QUÉ APORTA DE NUEVO?

  • Los pacientes de edad avanzada corren un considerable riesgo de muerte los primeros 30 días tras el evento. Sin embargo, los pacientes que sobrevivieron al primer año disfrutaron de una esperanza de vida semejante a la de la población general de iguales edad, sexo y área geográfica.

  • Los pacientes jóvenes tienen menos riesgo los primeros 30 días. Sin embargo, los años posteriores al IAMCEST mantuvieron un pequeño riesgo de muerte.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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