El objetivo del algoritmo híbrido de 2012 para la intervención coronaria percutánea (ICP) de oclusiones totales crónicas (OTC)1 es utilizar las características de la lesión para guiar la selección de las estrategias de cruce en la ICP de OTC iniciales y posteriores. Después de una inyección doble, se evalúan 4 características angiográficas y se utilizan para seleccionar la estrategia de cruce inicial óptima: a) ambigüedad del muñón proximal; b) calidad del vaso distal; c) presencia de vasos colaterales intervencionistas, y d) extensión de la lesión. El uso del algoritmo híbrido está asociado con un elevado éxito técnico (89-95%)2–5, mientras que la estrategia de cruce inicial seleccionada tiene éxito en el 55-60% de las intervenciones3,5. Ningún estudio ha evaluado si la técnica de cruce inicial propuesta por el algoritmo híbrido se asocia con mayor éxito técnico.

Se estudió el impacto de la adherencia a la recomendación del algoritmo híbrido en los resultados hospitalarios de la ICP de OTC de un registro multicéntrico de gran tamaño.

Entre enero de 2012 y octubre de 2019, se realizaron 5.748 ICP de OTC en 28 centros de Estados Unidos, Europa, Canadá y Asia, y se incluyeron en el registro PROGRESS-CTO (Registro global prospectivo para el estudio de las intervenciones de oclusiones totales crónicas, NCT02061436). Todos los centros participantes eran centros de elevada carga asistencial que realizaban al menos 40 ICP de OTC cada año. Después de excluir las intervenciones en que faltaban datos sobre la ambigüedad del muñón proximal, la calidad del muñón distal, la existencia de colaterales intervencionistas y la extensión de la lesión, así como las intervenciones en que se intentó más de 1 ICP de OTC, quedaron 4.178 ICP de OTC que se incluyeron en el presente estudio.

Las OTC coronarias se definieron como lesiones coronarias según el grado de flujo Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 0 de duración ≥ 3 meses. La duración de la oclusión se valoró clínicamente basándose en la manifestación inicial de angina, los antecedentes de infarto de miocardio (IM) en el territorio del vaso diana o la comparación con un angiograma previo. La calcificación se evaluó mediante angiografía y se consideró leve (manchas), moderada (cuando afectaba al 50% o menos del diámetro de la lesión de referencia) o grave (cuando afectaba a más del 50% del diámetro de la lesión de referencia). La tortuosidad moderada del vaso proximal se definió como la existencia de 2 o más curvaturas> 70° o 1 curvatura> 90° en el vaso con OTC y la tortuosidad grave, como 2 curvaturas> 90° o 1 curvatura> 120°. El muñón proximal se consideró ambiguo en caso de incertidumbre sobre su ubicación y su forma. Las colaterales intervencionistas se definieron como colaterales que el intervencionista consideraba susceptibles de ser cruzadas por una aguja guía y un microcatéter antes que se intentara cruzarlos. La zona de destino distal se consideró de mala calidad cuando tenía menos de 2mm de diámetro o presentaba una enfermedad poco clara.

La escalada anterógrada de la guía (antegrade wire escalation [AWE]) se definió como una ICP anterógrada durante la cual la guía cruzó la lesión de luz verdadera a luz verdadera. La disección/reentrada anterógrada (DRA) se definió como una ICP anterógrada durante la cual se introdujo de manera intencionada una guía en el espacio subintimal proximal a la lesión o se intentó la reentrada en la luz verdadera distal después de un cruce intencionado o inadvertido del dispositivo o de la guía subintimal. Una intervención se definió como «retrógrada» si se intentaba cruzar la lesión a través de un vaso colateral o un injerto de derivación que irrigaba el vaso diana distal a la lesión.

El éxito técnico se definió como la revascularización satisfactoria de la OTC con una estenosis residual <30% del diámetro en el segmento tratado y la restauración del grado de flujo anterógrado TIMI 3. El éxito de la intervención se definió como el éxito técnico sin ningún evento adverso cardiovascular mayor (MACE) hospitalario. Entre las complicaciones hospitalarias, se puede citar cualquiera de los siguientes eventos adversos antes del alta hospitalaria: muerte, IM, síntomas recurrentes que requieren revascularización urgente repetida del vaso diana con ICP o injerto de derivación coronaria, taponamiento que requiere pericardiocentesis o cirugía y accidente cerebrovascular. El IM se definió mediante la Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (IM de tipo 4)6. El índice Japan-Chronic Total Occlusion (J-CTO) se calculó según lo descrito por Morino et al.7; el índice PROGRESS-CTO, según lo descrito por Christopoulos et al.8 y el índice PROGRESS-CTO Complications, según lo descrito por Danek et al.9.

La adherencia de la técnica de cruce inicial a la recomendación del algoritmo híbrido se evaluó de la siguiente manera: a) el abordaje retrógrado tenía que ser la estrategia inicial si se cumplían los 3 criterios (ambigüedad del muñón proximal, zona de destino distal de mala calidad y existencia de colaterales intervencionistas); cuando no se cumplía ninguno de los criterios o había colaterales intervencionistas, pero el muñón proximal no era ambiguo y la zona distal era de buena calidad, la estrategia de cruce inicial tenía que ser anterógrada; si el muñón proximal era ambiguo o la zona de destino distal era de mala calidad o se cumplían 2 de los 3 criterios, se consideraba que tanto el cruce anterógrado como el retrógrado coincidían con el algoritmo híbrido; b) para los pacientes con una extensión de la lesión> 20mm aptos para una estrategia de cruce anterógrado inicial mediante el algoritmo híbrido, la estrategia de cruce inicial tenía que ser DRA, y c) cuando la extensión de la lesión era ≤ 20mm y una estrategia de cruce anterógrada inicial coincidía con el algoritmo híbrido, la estrategia de cruce inicial tenía que ser AWE.

La estrategia de cruce inicial era acorde con la recomendación del algoritmo híbrido en 1.833 de las 4.178 intervenciones (44%). La adherencia al algoritmo híbrido no aumentó con el tiempo (figura 1). Las características clínicas de la población del estudio se muestran en la tabla 1. En comparación con el grupo discordante, los pacientes del grupo concordante tenían una edad semejante, pero eran menos propensos a padecer diabetes (el 38 frente al 46%; p <0,01) o contar con una ICP previa (el 59 frente al 66%; p <0,01) y presentaban una fracción de eyección del ventrículo izquierdo más alta (el 55 [45-60%] frente al 52% [40-60%]; p <0,01).

Figura 1.

Adherencia de la primera estrategia de cruce para oclusiones totales crónicas al algoritmo híbrido a lo largo del tiempo.

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Las características angiográficas de las lesiones de estudio se muestran en la tabla 2. Las puntuaciones J-CTO (2,0±1,4 frente a 2,8±1,1; p <0,01), PROGRESS-CTO (1,2±1,0 frente a 1,4±1,1; p <0,01) y PROGRESS-CTO Complications (2,3±1,9 frente a 3,3±1,8; p <0,01) fueron más bajas en el grupo concordante que en el discordante.

Las técnicas utilizadas para el cruce de OTC se presentan en la tabla 3. La primera estrategia de cruce más frecuente en el grupo concordante fue AWE (65%), seguida por la retrógrada (25%) y DRA (11%), mientras que AWE fue la técnica de cruce que se intentó inicialmente en el 95% de las intervenciones del grupo discordante (figura 2A,B). Si se hubiera seguido el algoritmo híbrido en el grupo discordante para las ICP de OTC, en las cuales AWE fue inadecuadamente la primera estrategia de cruce, DRA y el abordaje retrógrado habrían sido la técnica de cruce inicial en el 41 y el 9% de los procedimientos respectivamente, mientras que, para las intervenciones restantes, DRA o el abordaje retrógrado habrían sido la primera estrategia de cruce (figura 2C). La AWE fue la técnica de cruce final más frecuente en ambos grupos (52%). En cambio, era más probable que el abordaje retrógrado hubiera sido la técnica de cruce exitosa para el grupo concordante (el 23 frente al 18%; p <0,01). Se utilizó un menor número de estrategias de cruce en el grupo concordante (1,3±0,6 frente a 1,6±0,7; p <0,01). El uso de aparatos auxiliares para la preparación de la lesión fue similar en los 2 grupos (el 8 frente al 9%; p=0,08) (figura 3). Sin embargo, el láser se utilizó con más frecuencia en el grupo discordante (el 2,3 frente al 4,1%; p <0,001).

Figura 2.

A: estrategias de cruce seguidas en intervenciones concordantes con el algoritmo híbrido. B: intervenciones en que no se siguió el algoritmo híbrido. C: ejemplo de las técnicas de cruce que se habrían utilizado como técnica de cruce si los cirujanos hubieran seguido el algoritmo híbrido en el grupo discordante. AWE: extensión anterógrada de la guía; DRA: disección/reentrada anterógrada; ICP: intervención coronaria percutánea; J-CTO: Japan-Chronic Total Occlusion; OTC: oclusión total crónica.

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Figura 3.

Uso de dispositivos auxiliares en intervenciones concordantes con el algoritmo híbrido frente a intervenciones en que no se siguió el algoritmo híbrido.

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Los resultados de la intervención se describen en la tabla 4. El éxito técnico con la estrategia de cruce inicial se logró con más frecuencia en el grupo concordante que en el grupo discordante (el 68 frente al 48%; p <0,01). El éxito técnico general (el 88 frente al 83%; p <0,01) y el éxito de la intervención (el 87 frente al 82%; p <0,01) fueron mayores en el grupo concordante, mientras que no hubo diferencias en las tasas de MACE hospitalarios. La incidencia de perforaciones también fue similar en los 2 grupos (el 4,5 frente al 4,2%; p=0,692). La estrategia de cruce que provocó la perforación se especificó en 113 de las 181 perforaciones: el cruce retrógrado fue la técnica más comúnmente implicada (n=53), seguida de AWE (n=51) y DRA (n=9). En el análisis multivariante, después del ajuste por edad, IM anterior, ICP previa, derivación coronaria previa, índice J-CTO e ICP de OTC no especial, la falta de adherencia al algoritmo híbrido se asoció independientemente con un menor éxito técnico de la estrategia de cruce inicial (odds ratio [OR]=0,55; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,48-0,64; p <0,01) (figura 4A). Del mismo modo, en un segundo análisis multivariante, la falta de adherencia al algoritmo híbrido se asoció de manera independiente con un menor éxito técnico general (OR=0,81; IC95%, 0,66-0,98; p=0,04) (figura 4B). El efecto de la falta de adherencia al algoritmo híbrido en el éxito técnico de la primera estrategia de cruce dependió del índice J-CTO (p <0,001), mientras que la interacción entre el índice J-CTO y la falta de adherencia no fue significativa para el éxito técnico general (p=0,912). En las ICP de OTC en las que se produjo muerte hospitalaria, se intentó el abordaje retrógrado en 13 de las 16 intervenciones, seguido de AWE (8 de 16) y DRA (5 de 16) y fue la primera estrategia de cruce en 9 de las intervenciones. La muerte hospitalaria ocurrió con mayor frecuencia en intervenciones en las que el cruce retrógrado fue la primera técnica de cruce (el 1,7 frente al 0,9 y el 0,2% con abordaje retrógrado, DRA y AWE respectivamente; p <0,001). Entre los casos retrógrados, se utilizaron colaterales septales para el cruce en 8, colaterales epicárdicos en 5 e injertos de vena safena en 2. Las técnicas utilizadas después de un cruce colateral exitoso fueron la técnica reversecontrolled antegrade and retrograde tracking (trayecto anterógrado y retrógrado controlado [CART] inverso) (9), la extensión del catéter guía con CART inverso (1), la técnica de la guía knuckle (1) y la técnica «de luz verdadera a luz verdadera» (1).

Figura 4.

A: análisis multivariante del éxito técnico con la primera estrategia de cruce. B: análisis multivariante del éxito técnico general. IC95%: intervalo de confianza del 95%; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de miocardio; J-CTO: Japan-Chronic Total Occlusion; OR: odds ratio. *Las estimaciones de edad e índice J-CTO se ofrecen mediante un cambio de 1 año o 1 punto respectivamente.

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Seis muertes se atribuyeron a perforación, la causa más frecuente. El cruce retrógrado fue la técnica que motivó la perforación en 3 de estos casos, así como AWE en 1, DRA en 1, y por último cruce retrógrado y DRA en 1 (no se especificó la técnica que llevó a la perforación en ese paciente). Otras causas de muerte fueron shock cardiogénico (n=4), shock hemorrágico (n=2), infarto de miocardio perioperatorio (n=1), fallo multiorgánico (n=1) e enfermedad intestinal isquémica después de una prolongada estancia en la UCI después de una ICP de rescate (n=1); 1 muerte se describió como cardiovascular sin más especificaciones. El grupo concordante mostró un menor tiempo de intervención (110 [71-165] frente a 123 [80-179] min; p <0,01), volumen de contraste (215 [150-300] frente a 230 [164-310] ml; p <0,01) y dosis de kerma de radiación en el aire (2,3 [1,1-3,8] frente a 2,5 [1,4-4,2] Gy; p <0,01).

Los principales resultados de nuestro estudio son que la adherencia al algoritmo híbrido para la selección de la estrategia de cruce inicial de OTC: se dio en algo menos del 50% de las ICP de OTC y en lesiones menos complejas, y se asoció con un mayor uso del abordaje retrógrado, mayor éxito técnico de la primera estrategia de cruce y mayor éxito técnico general y tasas semejantes de MACE hospitalarios en comparación con las intervenciones en que no se siguió el algoritmo híbrido para la selección de la estrategia de cruce inicial.

Hay varias posibles explicaciones del 44% de adherencia a la recomendación del algoritmo híbrido en la población del estudio. Primero, la disponibilidad del equipo varía de un sitio a otro. Por ejemplo, el catéter CrossBoss y el dispositivo Stingray (Boston Scientific) no están disponibles en muchos lugares10. Además, aunque el uso de DRA es abundante en Europa y Estados Unidos (en el 23-58% de los casos), en Japón se utiliza en menos del 2% de los casos5,11–14. En segundo lugar, el riesgo potencial de cada abordaje varía. Por ejemplo, incluso si el algoritmo híbrido recomienda que el primer abordaje sea el retrógrado, el riesgo puede ser elevado si se utilizan colaterales epicárdicos, lo que obliga al cirujano a intentar un cruce anterógrado. La experiencia del intervencionista es fundamental para la selección de la técnica tanto inicial como posterior, y el razonamiento clínico no puede ser reemplazado por un algoritmo.

En este estudio, las intervenciones especiales fueron más comunes en el grupo discordante que en el concordante. Trabajos anteriores mostraron que AWE fue la primera estrategia de cruce en la inmensa mayoría de las intervenciones cuando la ICP de OTC se realizó como una intervención especial, a diferencia de la ICP de OTC planificada (el 91 frente al 76%; p <0,001)15. Es fundamental contar con una planificación adecuada de las intervenciones de la OTC16. La ICP de OTC especial probablemente no da tiempo suficiente para un estudio completo de la lesión y, por lo tanto, se prefieren estrategias menos complicadas para el cruce inicial. Además, las características angiográficas que no refleja el algoritmo híbrido, como la calcificación moderada/grave, que fue más frecuente en el grupo discordante, se han asociado con un mayor riesgo de perforación y podrían haber disuadido a los operadores de intentar una DRA o un cruce retrógrado17,18. Además, es probable que, a causa del mayor «perfil de riesgo» de los pacientes del grupo discordante, que con mayor frecuencia tenían diabetes y presentaban peor fracción de eyección del ventrículo izquierdo, los operadores se mostraran reacios a utilizar técnicas que requirieran más contraste y un tiempo de intervención más largo19. Por último, es factible que muchos intervencionistas prefirieran comenzar con intentos de cruce, probando AWE, aunque fuera brevemente, antes de pasar a técnicas más complejas.

Se han propuesto varios algoritmos de cruce de OTC20–22. El algoritmo de Asia Pacífico hace hincapié en la evaluación de la tomografía computarizada de la arteria coronaria (TCAR), junto con la angiografía convencional y la entrada guiada por ecografía intravascular, en pacientes con ambigüedad del muñón proximal porque puede superar a la angiografía en el análisis de la ambigüedad del muñón proximal21,23. El algoritmo híbrido modificado propuesto por el EuroCTO Club es más detallado, pues incluso incorpora dispositivos específicos, aunque por ello es más complicado20. El algoritmo más reciente publicado por un grupo de expertos japoneses en ICP de OTC se centra no solo en las características de la lesión, sino también en la duración de la manipulación de la aguja guía, y propone un límite de 20min para un cambio del cruce anterógrado primario a otra técnica. Además, este algoritmo indica que se debe valorar la finalización de la intervención a las 3 h de manipulación de la guía24.

Un reciente documento de consenso mundial de expertos sobre la ICP de OTC concluyó que en general debe preferirse el cruce anterógrado al cruce retrógrado como estrategia de cruce inicial a causa del mayor riesgo de complicaciones con este último. Sin embargo, el abordaje retrógrado continúa siendo clave en casos de ambigüedad del muñón romo o del muñón proximal que no pueden aclararse con otras modalidades, como la ecografía intravascular y la TCAR16.

Nuestro estudio demuestra un mayor uso del abordaje retrógrado cuando se sigue el algoritmo híbrido, lo que en parte puede explicar las mayores tasas de éxito alcanzadas. Las técnicas retrógradas han contribuido considerablemente al mayor éxito técnico de la ICP de OTC25,26. Son especialmente útiles en subconjuntos más complejos, como en pacientes con cirugía de revascularización coronaria previa, en los cuales el uso de injertos de vena safena para el cruce retrógrado aumenta la posibilidad de recanalización exitosa de oclusiones aorto-ostiales que no sobresalen, muchas de las cuales solo son accesibles a través de un cruce retrógrado27,28. Asimismo, mientras que el grupo híbrido presentó un índice PROGRESS-CTO Complications más bajo y los 2 grupos tuvieron tasas similares de MACE hospitalarios, la mortalidad fue mayor en el grupo concordante, un resultado que probablemente esté relacionado con un mayor empleo del cruce retrógrado como primera estrategia de cruce en este grupo, un abordaje asociado con una mayor tasa de muerte hospitalaria en nuestro análisis19. Actualmente, el abordaje retrógrado está disminuyendo29,30. En nuestros resultados, el láser se utilizó con mayor frecuencia cuando no se siguió el algoritmo híbrido debido a la mayor tasa de lesiones no dilatables y no cruzables con balón en comparación con el grupo concordante.

La adherencia a la recomendación del algoritmo híbrido para la estrategia de cruce inicial en ICP de OTC se asocia con un mayor éxito técnico y tasas de MACE hospitalarios semejantes.

El registro PROGRESS-CTO ha recibido el apoyo de la Abbott Northwestern Hospital Foundation de Mineápolis, Minesota, Estados Unidos.

K. Alaswaad declara haber recibido pagos por consultoría de Terumo y Boston Scientific, y haber trabajado como consultor no remunerado para Abbott Laboratories. J.J. Khatri declara haber recibido el apoyo de una beca de investigación de Asahi Intecc y honorarios como conferenciante/supervisor de Abbott Vascular. F.A. Jaffer declara haber recibido pagos por consultoría de Abbott Vascular, Boston Scientific y Siemens, y becas de investigación de Canon, Siemens y los National Institutes of Health. M. Patel declara que forma parte del panel de conferenciantes de Astra Zeneca. E. Mahmud declara haber recibido pagos por consultoría de Medtronic y Corindus; pagos como conferenciante de Medtronic, Corindus y Abbott Vascular; honorarios del programa educativo de Abbott Vascular, y honorarios del comité de eventos clínicos de St. Jude. B.K. Jefferson declara haber recibido honorarios y pagos por consultoría y como conferenciante de Abbott, Boston Scientific, CSI y Medtronic. R.W. Yeh declara haber recibido un premio de desarrollo profesional (1K23HL118138) del National Heart, Lung, and Blood Institute. B.V. Rangan declara que ha recibido becas de investigación de InfraReDx Inc y The Spectranetics Corporation. S. García declara que ha recibido pagos por consultoría de Medtronic. S. Banerjee declara haber recibido becas de investigación de Gilead y The Medicines Company, honorarios como consultor/conferenciante de Covidien y Medtronic, propiedad de MDCARE Global (cónyuge) y propiedad intelectual de HygeiaTel. M.N. Burke declara haber recibido pagos por consultoría y como conferenciante de Abbott Vascular y Boston Scientific. D. Karmpaliotis declara haber recibido honorarios como conferenciante de Abbott Vascular, Boston Scientific, Medtronic y Vascular Solutions. E.S. Brilakis declara haber recibido honorarios por consultoría/como conferenciante de Abbott Vascular, la American Heart Association (director asociado de Circulation), Biotronik, Boston Scientific, la Cardiovascular Innovations Foundation (junta directiva), CSI, Elsevier, InfraRedx, GE Healthcare, Siemens, Teleflex y Medtronic; apoyo a la investigación de Siemens, Regeneron y Osprey, y es accionista de MHI Ventures. El resto de los autores notienen conflictos de intereses que declarar.