La calidad de la información incluida en los estudios seleccionados del metanálisis se evaluó mediante una estrategia combinada. En primer lugar, se evaluó el posible sesgo de publicación con un funnel plot (figura 1 del material adicional). Aunque la prueba de Egger indicó que no había asimetría, su potencia estadística era escasa por el pequeño número de estudios (menos de 10). En segundo lugar, se siguió un protocolo de revisión y se analizó la evaluación del sesgo específico alternativo, que demostró poca calidad en cuanto a cointervenciones, pero un bajo riesgo de sesgo para el resto de aspectos evaluados (figura 2 del material adicional). Por último, se llevó a cabo un análisis de metarregresión según el diseño del estudio, tal como se muestra en la figura 3 del material adicional, que demostró que había una clara tendencia a favorecer el uso de iSRA en los estudios emparejados; de hecho, solo hubo 1 estudio que no favorecía dicho uso y fue el único que no estaba emparejado. Sin embargo, el valor de p (0,110) no fue estadísticamente significativo debido al reducido número de estudios incluidos en este trabajo. Otras variables, como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, no se evaluaron mediante el análisis de metarregresión por la heterogeneidad en la comunicación de datos.

Tras evaluar el texto completo de los 22 artículos, se incluyeron en el metanálisis los 6 artículos que satisfacían los criterios de inclusión, tal como se ha explicado en los métodos: 3 centrados en pacientes sometidos a tratamiento percutáneo7–9 y 3 en pacientes sometidos a RQVA10-12. En la figura 1 se representa el diagrama que resume la selección del estudio. En la tabla 1 se informa de las principales características basales y del número total de pacientes incluidos en cada estudio. Se realizó un análisis conjunto en 21.390 pacientes, de los que 17.846 se sometieron a TAVI y 3.544, a RQVA. Los pacientes con TAVI tenían una media de edad (82,5 años)7-9 mayor que la de los pacientes de los estudios quirúrgicos (74, 72 y 65,6 años respectivamente)10-12. En la figura 2 puede verse gráficamente la distribución de esta diferencia de edad. Ninguna otra variable basal mostró un patrón que favoreciera claramente a alguno de los subgrupos, a pesar de algunas diferencias entre estudios concretos, es decir, una mayor tasa de hipertensión comunicado por Inohara et al. en la cohorte sometida a tratamiento percutáneo7 y una mayor tasa de diabetes mellitus en la cohorte quirúrgica descrita por Goel et al.11.

Figura 1.

Diagrama PRISMA para la estrategia de búsqueda y la selección de estudios.

(0,27MB).

Figura 2.

Metarregresión para la variable edad en los grupos de tratamiento quirúrgico (rojo) y percutáneo (azul).

(0,06MB).

La figura 3 resume la mortalidad observada en cada uno de los 6 estudios. También proporciona la mortalidad total observada en los pacientes tratados con TAVI y RQVA y en la población general. El análisis conjunto de los pacientes de los 6 estudios incluidos en este metanálisis demostró una reducción del 36% en el riesgo de muerte tras 1 año de seguimiento (HR= 0,64; IC95%, 0,47-0,88; p < 0,001); sin embargo, el análisis de subgrupos no pudo confirmar esta observación en el grupo sometido a RQVA (HR = 0,61; IC95%, 0,29-1,30). Solo en los pacientes con TAVI se observó una mejora significativa de la mortalidad a medio plazo (HR = 0,67; IC95%, 0,49-0,93). Se demostró ausencia de asimetría (figura 1 del material adicional) con la HR conjunta = 0,779 (IC95%, 0,574-1,057; p = 0,11; I2 = 89,89%) y, tal como se muestra en el gráfico de Egger, la prueba no proporcionó ningún indicio de la presencia de efectos porque los estudios fueran pequeños; además, los análisis de sensibilidad que eliminaban de modo secuencial los estudios diferentes no alteraron sustancialmente el resultado primario que favorece la prescripción de los iSRA (figura 4).

Figura 3.

Diagrama de bosque en el que se muestra la reducción de la mortalidad por cualquier causa con los inhibidores del sistema renina-angiotensina en la población general tratada con reemplazo de la válvula aórtica (amarillo) y en el subgrupo de análisis para los tratados con implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI, en azul), pero no para los sometidos a reemplazo quirúrgico (RQVA, en rojo). D+L: modelo de efectos aleatorios de DerSimonian y Laird; IC95%: intervalo de confianza del 95%; VI: variación inversa.

(0,2MB).

Figura 4.

Análisis de sensibilidad en los que se muestra que no hay alteraciones sustanciales del resultado principal que favorezcan la prescripción de iSRA tras eliminar de modo secuencial los estudios diferentes. HR: hazard ratio.

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La regresión de la masa del ventrículo izquierdo, que al parecer se produce sobre todo en pacientes con insuficiencia paravalvular después de un TAVI, se ha relacionado de manera independiente con la prescripción de iSRA10. De hecho, la hipertrofia persistente después de un RQVA también se ha relacionado con peores resultados clínicos, entre ellos la mortalidad15,16, mientras que la regresión de la hipertrofia tras el RQVA y después de la prescripción de iSRA17 se relacionó con una menor incidencia de infarto de miocardio e ictus16,18. No obstante, el presente metanálisis no pudo confirmar la relación de la prescripción de iSRA después de un RQVA con una mayor supervivencia y no se investigó la posible regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo.

La prescripción de iSRA a pacientes que se someten a un TAVI también podría asociarse con regresión de la fibrosis miocárdica —probablemente más avanzada en los candidatos a TAVI que en los candidatos a RQVA, dada su edad avanzada—, lo que puede contribuir a mejores resultados clínicos, como la supervivencia8. Además, en el análisis por emparejamiento de Inohara et al.7, la prescripción de iSRA se relacionó con una menor incidencia a 1 año de reingresos por insuficiencia cardiaca (diferencia de riesgo absoluto, –1,8%; IC95%, −2,8% a −0,7%) tras el TAVI, pero sin diferencia en la mortalidad a 1 año de los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (≤ 40%) entre los grupos con y sin iSRA (HR = 0,95; IC95%, 0,81-1,12), pese a la menor mortalidad a 1 año de los pacientes con fracción de eyección conservada (> 40%) en el grupo con iSRA (HR = 0,78; IC95%, 0,71-0,86), lo cual no coincide con la recomendación de las guías actuales19,20 de prescribir iSRA solo a pacientes con función reducida e insuficiencia cardiaca. No obstante, estos hallazgos contradictorios se explican por varios factores, como la menor dimensión sistólica basal del ventrículo izquierdo y el menor grado de insuficiencia mitral o aórtica tras el procedimiento, que se cree relacionados con mayor regresión de la masa del ventrículo izquierdo tras el RQVA21 y el TAVI7.

La modulación simpática y el efecto antiarrítmico han ganado interés en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con iSRA22,23. La reducción de la actividad simpática como mecanismo para modular la insuficiencia cardiaca24 explicaría los mejores resultados en pacientes con TAVI tratados con iSRA y podría beneficiar de un modo específico a los pacientes con insuficiencia aórtica paravalvular residual, dado el efecto positivo observado en la reducción del volumen del ventrículo izquierdo7. Por otro lado, los pacientes con estenosis aórtica a menudo sufren enfermedad coronaria e isquemia miocárdica concomitantes; la modulación electrolítica inducida por los iSRA se traduce en un efecto antiarrítmico que también podría mejorar el pronóstico25.

Estas observaciones deberían interpretarse con cautela porque los resultados se extrajeron de estudios no aleatorizados (estudios observacionales de cohortes), en los que hay mayor sesgo de selección y desgaste y este no se informa de un modo adecuado. El menor número de pacientes en el grupo quirúrgico explicaría el efecto no significativo de los iSRA en la mortalidad de dicho grupo. Además, la prescripción de los iSRA se determinó en el momento basal y se desconoce la continuidad del tratamiento durante el seguimiento. Por último, el sesgo de publicación podría favorecer la selección «positiva» de los estudios que informan de buenos resultados tras la prescripción de iSRA; a menudo, las covariables no significativas del análisis univariante no se introducen en el análisis multivariante y apenas se informa de ellas; no obstante, no se detectó asimetría con la presente evaluación estadística, lo que indica un sesgo de publicación mínimo.