Sra. Editora:
La implantación de prótesis aórticas transcatéter se realiza cada vez más en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática con alto riesgo quirúrgico. Se utilizan dos rutas de acceso: transfemoral y transapical. Las complicaciones relacionadas con el procedimiento son relativamente poco frecuentes, pero aportan información muy importante para conocer mejor la fisiopatología de la disfunción protésica.
Un varón de 76 años con estenosis aórtica severa fue sometido a implantación de prótesis aórtica transcatéter por vía transapical. El paciente había sido rechazado para cirugía convencional debido a un alto riesgo operatorio por cardiopatía isquémica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa. El ecocardiograma transesofágico (ETE) intraoperatorio previo al procedimiento mostró una válvula aórtica severamente calcificada, sobre todo la valva coronariana izquierda; la fracción de eyección era del 42%. Primero se realizó valvuloplastia con balón, y después se implantó una válvula SAPIEN de 26 mm (Edwards Lifesciences; Irvine, California, Estados Unidos) sin complicaciones. Inmediatamente después del inflado, el ETE mostró la prótesis aórtica en buena posición, con adecuada movilidad de sus valvas. Sin embargo, probablemente debido a la calcificación excéntrica severa, la prótesis presentaba una morfología asimétrica, con un aspecto ovalado y estiramiento anormal de la valva orientada en eje mayor (Figura 1). A pesar de esta apariencia, el procedimiento se consideró satisfactorio porque la prótesis tenía una función aparentemente normal, con insuficiencia central leve y paravalvular mínima. El paciente tuvo buena evolución inicial y fue extubado el primer día, pero al día siguiente presentó un edema agudo de pulmón, con rápido deterioro clínico. Un ecocardiograma urgente mostró insuficiencia aórtica severa, y el paciente fue intervenido de urgencia mediante cirugía extracorpórea con implantación de una bioprótesis Perimount (Edwards Lifesciences; Irvine, California, Estados Unidos). El paciente falleció por shock cardiogénico en el postoperatorio. La inspección visual de la válvula SAPIEN explantada mostró una morfología elíptica con un diámetro mayor de 27 mm y un diámetro menor de 20 mm, medidas concordantes con las realizadas en el ETE durante el procedimiento (Figura 2). Además, tal como se documentó con ETE, una de las valvas estaba anormalmente tensa y elongada, con movilidad limitada.
Figura 1. Ecocardiograma transesofágico inmediatamente después de la implantación de la prótesis. Las medidas realizadas en un eje corto a nivel aórtico muestran un diámetro mayor de 27 mm y un diámetro menor de 20 mm, concordantes con los medidos en la prótesis explantada. Obsérvese también la apariencia asimétrica de las valvas.
Figura 2. Mediciones del diámetro mayor (A) y menor (B) de la prótesis explantada. Obsérvese también la apariencia asimétrica de las valvas.
La válvula Edwards-SAPIEN es una prótesis de pericardio bovino montada en un stent expandible que se coloca en posición subcoronaria1. Nueve años después del primer caso en humanos2, se han comunicado resultados favorables para ambos tipos de abordaje, transfemoral y transapical3, 4, 5. La expansión completa y simétrica de la prótesis en el anillo aórtico es muy importante para su funcionamiento normal y debe buscarse en todos los casos. De hecho, cuando la válvula presenta un aspecto circular, cabe esperar una tasa de éxito del 98%, mientras que la morfología ovalada se asocia a función y durabilidad subóptimas.
En nuestro caso, la presencia masiva y excéntrica de calcio en la valva coronaria izquierda de la válvula nativa presumiblemente causó un estrés anormal en la dirección anteroposterior e impidió la expansión circular uniforme. De hecho, el diámetro mayor de la prótesis era superior al nominal, lo que indica que el problema no era una presión de inflado insuficiente, sino más bien la falta de deformabilidad del anillo en una dirección determinada. La consecuencia fue una tensión anormal en la valva orientada en el eje mayor, que conllevó movilidad limitada, coaptación inadecuada y finalmente insuficiencia aórtica severa. Aunque la insuficiencia aórtica se valoró como leve al final del procedimiento por la escasa anchura del chorro, la geometría anormal de la prótesis pudo ser la causa de la progresión a insuficiencia severa postoperatoria.
La calcificación severa asimétrica valvular es un factor de riesgo para la expansión incompleta de la prótesis y requiere especial atención a la técnica, incluso sobredimensionando el balón. Si no se consigue una correcta expansión puede resultar una insuficiencia aórtica severa que condicione una mala evolución postoperatoria. Proponemos que, cuando se detecte una morfología asimétrica de la prótesis durante el procedimiento, la valoración ecocardiográfica debería incluir la medición del diámetro mayor. Si es superior al valor nominal y hay insuficiencia central, independientemente de su severidad, debería procederse a un nuevo inflado e incluso, si es inefectivo, considerar un procedimiento «válvula en válvula» para aumentar la fuerza radial. En cualquier caso, es necesaria la observación estrecha con ecocardiogramas seriados para detectar precozmente el deterioro funcional de la prótesis y la necesidad de intervención terapéutica.
Autor para correspondencia: mcavero.hpth@salud.madrid.org
