La cirugía aislada de la válvula tricúspide (CAVT) continúa siendo una intervención infrecuente, principalmente debido a que, aun con la mejoría en las técnicas quirúrgicas y los cuidados posoperatorios, se asocia a una elevada mortalidad hospitalaria (9-10%)1. La escala de riesgo quirúrgico TRI-SCORE2 solo incluye el desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo (TAPSE) para la valoración ecocardiográfica del ventrículo derecho (VD). Este parámetro es el más sencillo y extendido, pero no se ha mostrado como el mejor marcador pronóstico en insuficiencia tricuspídea (IT) significativa3. La determinación mediante ecocardiografía transtorácica del acoplamiento VD-arteria pulmonar (AP) como la relación entre el TAPSE y la presión sistólica de la AP (PSAP) ya ha demostrado su relevancia pronóstica en reparación percutánea borde a borde de la IT4. Por este motivo, nuestro objetivo es evaluar la relevancia pronóstica al año tras una CAVT de todos los parámetros ecocardiográficos basales del VD, incluido el acoplamiento VD-AP. Para ello se consideraron como eventos primarios el ingreso por insuficiencia cardiaca y la mortalidad, y como secundarios el uso de inotrópicos, el shock poscardiotomía y la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Se incluyó de forma retrospectiva a todos los pacientes consecutivos con IT sometidos a CAVT en nuestro centro entre 2009 y 2022 a partir del registro del servicio de cirugía cardiaca. Se excluyó a los pacientes con cirugía previa de la válvula tricúspide, enfermedad primaria del VD, cardiopatías congénitas que involucran al VD, insuficiencia mitral significativa, enfermedades pericárdicas y miocarditis aguda. Se realizaron de nuevo todas las mediciones ecocardiográficas del VD de forma ciega en las ecocardiografías transtorácicas previas (≤ 30 días) a la intervención. Se definió el acoplamiento VD-AP como la relación TAPSE/PSAP.

Se obtuvieron las curvas de rendimiento diagnóstico (ROC) y el correspondiente valor del área bajo la curva (AUC) de aquellas variables asociadas a la aparición de eventos. Se determinó para cada una de ellas el valor con mejor capacidad de discriminación pronóstica. Asimismo, se compararon dichas curvas mediante el método de DeLong.

Se analizó a 45 pacientes consecutivos con CAVT con una edad de 65±13 años (51,1% mujeres). El riesgo quirúrgico calculado fue bajo, con un TRI-SCORE de 2 [1-4], siendo tanto esta puntuación (1 frente a 3; p <0,001) como la mortalidad predicha (del 3 frente al 18%; p <0,001) mayores entre los pacientes que fallecieron. La etiología de la valvulopatía tricuspídea fue funcional en 23 casos (51,1%) y orgánica en 22 (48,9%). El 95,6% tenía IT al menos grave, pero únicamente el 17,8% mostraba hipertensión pulmonar grave (PSAP >60mmHg). Entre las variables ecocardiográficas del VD (tabla 1) destaca la dilatación de cavidades derechas con todos los parámetros de la función sistólica del VD en rango de normalidad. La mediana de PSAP previa fue de 40mmHg, que resultó en valores de acoplamiento VD-AP conservados (0,44 [0,36-0,62]). El procedimiento más frecuente fue el reemplazo valvular biológico (66,6%) seguido de la anuloplastia (28,8%). Al año de seguimiento, habían fallecido 8 pacientes (17,8%) a los 31,5 [17,8-107,5] días (el 50% por shock cardiogénico). Entre las variables ecocardiográficas basales, únicamente la relación TAPSE/PSAP (0,5 frente a 0,35; p=0,035) y el TAPSE (19 frente a 16; p=0,047) mostraron una asociación estadísticamente significativa con la mortalidad. El acoplamiento VD-AP presentó un AUC de 0,76 (intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,56-0,95; p=0,034) y un punto de corte ≥ 0,375mm/mmHg con una sensibilidad y especificidad del 78 y el 71% respectivamente para predecir la supervivencia. Asimismo, el TAPSE presentó un AUC de 0,73 (IC95%, 0,56-0,89; p=0,047) y un punto de corte ≥ 16,9mm (sensibilidad del 73% y especificidad del 75%) (figura 1). No hubo diferencias significativas en la capacidad del acoplamiento VD-AP y del TAPSE para predecir la mortalidad (p=0,92). Adicionalmente, se exploraron otros eventos con menor relevancia y mayor influencia multifactorial (uso de inotrópicos, shock poscardiotomía, duración de la estancia en la UCI e ingresos por insuficiencia cardiaca) y solo el acoplamiento VD-AP anormal se asoció significativamente a una estancia en la UCI más prolongada (14 [8-26,5] días frente a 27 [17-52] días; p=0,03).

Figura 1.

Curvas ROC del TAPSE y del acoplamiento ventriculoarterial derecho para la supervivencia al año tras procedimiento de cirugía aislada de válvula tricúspide. PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; TAPSE: desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo.

(0.09MB).

En la presente serie destaca la baja indicación de CAVT, incluso en un centro terciario, fruto de la escasa atención prestada previamente a la IT y la elevada mortalidad histórica de este procedimiento. Entre todas las variables ecocardiográficas basales del VD únicamente el TAPSE y la relación TAPSE/PSAP se asociaron a mortalidad precoz. Asimismo, el acoplamiento VD-AP se asoció a la estancia en la UCI como variable pronóstica de menor entidad. Un acoplamiento VD-AP normal reflejaría una función sistólica del VD suficientemente conservada para tolerar el aumento de la poscarga que se produce tras la cirugía. La relación TAPSE/PSAP constituye su estimador no invasivo más extendido por la sencillez de su cálculo, la disponibilidad de valores de normalidad5 y la evidencia de su relevancia pronóstica en otros escenarios clínicos6. Sin embargo, la utilización de la relación TAPSE/PSAP como estimador no invasivo del acoplamiento VD-AP tiene ciertas limitaciones: la IT grave puede exagerar la función longitudinal del VD, subestimar la PSAP al equilibrarse rápidamente las presiones sistólicas entre el VD y la aurícula derecha y afectar al cálculo de la presión de la aurícula derecha a partir de la vena cava inferior. Indudablemente, el carácter retrospectivo y unicéntrico, así como la reducida población de este trabajo, conllevan inherentes limitaciones, entre las que se encuentra la imposibilidad de realizar análisis multivariante. Además, su perfil altamente seleccionado hace que sea extrapolable únicamente a una población similar. En consecuencia, este trabajo se podría considerar un generador de hipótesis. Futuros estudios deberán confirmar el uso de la relación TAPSE/PSAP como una herramienta adicional en la selección de pacientes candidatos a CAVT.