ISSN: 0300-8932 Factor de impacto 2023 7,2
Vol. 69. Núm. 9.
Páginas 874-876 (Septiembre 2016)

Carta científica
Incidencia y pronóstico de las complicaciones mecánicas del IAMCEST sometido a angioplastia primaria: datos de un registro unicéntrico de Código Infarto

Incidence and Prognosis of Mechanical Complications of STEMI After Primary Angioplasty: Data From a Single-center Registry of an Infarction Code Program

Javier Navarro-CuarteroJuan Gabriel Córdoba-SorianoJesús Jiménez-MazuecosAntonio Gutiérrez-DíezArsenio Gallardo-LópezDriss Melehi

Opciones

Sr. Editor:

Las complicaciones mecánicas (CM) del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) suponen una importante causa de morbimortalidad y empeoran drásticamente el pronóstico de estos pacientes. Las cifras clásicas de incidencia (5-10%)1,2 se han visto reducidas significativamente tras la introducción de las terapias de reperfusión precoz, en concreto con la generalización de la angioplastia primaria (AP), que actualmente se estima en un 1-2%3,4. Asimismo, la puesta en marcha de programas regionales de AP ha reducido los tiempos de reperfusión y ha mejorado el pronóstico, probablemente también debido a la disminución de incidencia de CM. Evaluamos incidencia, tratamiento, evolución y predictores de CM en una cohorte sometida a AP dentro de un protocolo de atención urgente al IAMCEST, en el que la fibrinolisis fue escasa y se utilizó solamente en función de demora o incapacidad logística.

Cuatro investigadores revisaron retrospectivamente el historial clínico de 950 pacientes consecutivos sometidos a AP entre 2005 y 2012, con seguimiento hospitalario y a 30 días. Las variables cualitativas se expresan como proporción y las cuantitativas, como media o mediana ± desviación estándar en función de que la distribución fuera normal o no. Se aplicaron las pruebas de la t de Student para la comparación de medias y de la χ2 para proporciones. Con análisis univariable y multivariables, se identificaron los predictores de CM, y se consideró estadísticamente significativas las diferencias con p < 0,05.

La incidencia de CM fue del 2,02% (19); en 14 casos (73,6%) fue rotura de pared libre (RPL); en 2 (10,5%), roturas del septo interventricular (RSIV) y en 3 (15,8%), de músculo papilar (RMP). La mayoría se produjo en las primeras 24 h tras el ingreso (52,6%), con una importante proporción (26,3%) a partir de las 96 h. Las características de los casos se muestran en la tabla 1. En la tabla 2 se detalla individualmente a los pacientes con CM. Las medianas del tiempo total de isquemia (síntomas-balón) y del tiempo puerta-balón tuvieron una tendencia no significativa a ser mayores en el grupo de CM. En cuanto al tratamiento y la evolución hospitalaria, se registraron 7 muertes (36,8%) y se derivó a cirugía cardiaca a 10 pacientes (52,6%); uno de ellos falleció antes de la intervención y no se produjo mortalidad entre los operados. Cabe destacar que en todas las RMP y RSIV la actitud fue quirúrgica, pero no fue así en los casos de RPL, en los que se realizó tratamiento quirúrgico en 5 (35,7%) y médico intensivo en igual proporción. No se planteó tratamiento percutáneo de RSIV por no estar disponible. En las demás RPL (28,6%), no se pudo plantear opciones de tratamiento, ya que se presentaron como muerte súbita. En el análisis de regresión logística, únicamente el sexo femenino (odds ratio [OR] = 4,03; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 1,2-14,9; p = 0,022) y la presentación en Killip III-IV (OR = 1,95; IC95%, 1,9-4,5; p < 0,0001) fueron predictores independientes de eventos.

Tabla 1.

Características basales del grupo de pacientes con y sin complicación mecánica y comparación con los demás

  CM (n = 19)  Sin CM (n = 931) 
Edad (años)  76,8 ± 8,9  65 ± 13,5  < 0,01 
Varones (%)  52,6  80,2  < 0,01 
IMC  25,3  28,2  0,54 
HTA (%)  52,6  59,5  0,54 
DM (%)  36,8  26,4  0,77 
Dislipemia (%)  57,9  42,9  0,19 
Tabaquismo (%)  41,2  21,1  0,12 
Cardiopatía isquémica previa (%)  5,3  11,7  0,38 
Arteriopatía periférica (%)  8,3  0,19 
AclCr < 60 ml/min (%)  20,1  17  0,22 
Localización del IAM      0,35 
Anterior/septal (%)  61,1  44,4   
Inferior/posterior (%)  16,7  25,7   
Lateral (%)  3,3  9,8   
Otro (%)  18,9  20,1   
Arteria causal      0,79 
TCI (%)  0,4   
Territorio DA (%)  57,9  43,7   
Territorio CD (%)  31,7  44,2   
Territorio Cx (%)  10,4  11,7   
Presentación Killip ≥ III(%)  68,8  12,1  < 0,01 
Enfermedad multivaso (%)  57,9  57,6  0,97 
Tiempo total isquemia (min)  360 [210-448]  240 [170-350]  0,62 
Tiempo puerta-balón (min)  87 [46-210]  70 [36-120]  0,18 
Uso de BCIAo (%)  5,3  2,2  0,37 
Mortalidad hospitalaria (%)  36,8  4,0  < 0,01 

AclCr: aclaramiento de creatinina; BCIAo: balón de contrapulsación intraórtico; CD: coronaria derecha; CM, complicación mecánica; Cx: circunfleja; DA: descendente anterior; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IMC: índice de masa corporal; TCI: tronco coronario izquierdo.

Salvo otra indicación, los valores expresan media ± desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico].

Tabla 2.

Características individuales de los pacientes que presentaron complicación mecánica

Paciente  Tipo CM  Año CM  Momento CMa  Sexo  Edad (años)  ACI  Killip al ingreso  FEVI al ingreso (%)  Éxito ICPb  TTI (min)  TPB (min)  CCV  Mortalidad   
                          Hospital  30 días 
RPL  2005  3.er día  Mujer  82  CDd  IV  60  No  460  320  Noc  Sí  — 
RSIV  2006  1.er día  Varón  85  DAm  I  40  Sí  420  ND  Sí  Sí   
RPL  2006  4.o día  Mujer  83  DAm  IV  ND  No  210  90  No  Sí  — 
RPL  2007  1.er día  Varón  74  CDp  I  55  Sí  360  180  Sí  No  No 
RPL  2007  11.o día  Varón  43  DAp  III  25  Sí  > 48 h  ND  Sí  No  No 
RPL  2008  2.o día  Varón  79  CDp  IV  55  Sí  210  30  Sí  No  No 
RPL  2008  1.er día  Varón  77  DAp  IV  35  Sí  360  220  No  No  No 
RMP  2009  1.er día  Varón  87  CDm  IV  60  Sí  240  45  Sí  Sí  — 
RPL  2009  8.o día  Varón  83  DAp  II  35  Sí  300  50  No  No  No 
10  RPL  2010  1.er día  Mujer  79  DAm  IV  30  Sí  420  40  Noc  Sí  — 
11  RPL  2010  1.er día  Mujer  73  OM2  II  ND  Sí  240  180  Noc  Sí  — 
12  RPL  2010  3.er día  Mujer  80  DAp  IV  30  No  360  75  No  No  No 
13  RPL  2010  5.o día  Mujer  83  DAd  II  45  No  390  100  Sí  No  No 
14  RPL  2011  4.o día  Varón  80  DAp  IV  30  Sí  210  90  Sí  No  No 
15  RPL  2011  1.er día  Varón  76  DAp  I  ND  No  330  —  Noc  Sí  — 
16  RPL  2012  3.er día  Mujer  81  CDp  I  55  Sí  150  45  No  No  No 
17  RMP  2012  1.er día  Varón  79  CX-OM1  III  70  Sí  90  75  Sí  No  No 
18  RMP  2012  1.er día  Mujer  68  CDm  IV  60  Sí  510  55  Sí  No  No 
19  RSIV  2012  1.er día  Mujer  78  DAm  IV  50  Sí  720  120  Sí  No  No 

ACI: arteria culpable del infarto; CCV: cirugía cardiovascular; CD: coronaria derecha; CM: complicación mecánica; CX-OM1: coronaria circunfleja-primera marginal; d: distal; DA: descendente anterior; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICP: intervención coronaria percutánea; ND: no disponible; p: proximal; OM2: segunda marginal; RMP: rotura de músculo papilar; RPL: rotura de pared libre; RSIV: rotura de septo interventricular; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction; TPB: tiempo puerta-balón; TTI: tiempo total de isquemia.

a

Se refiere al momento de la presentación de la CM tras el ingreso.

b

Se consideró éxito de ICP la posibilidad de revascularizar la ACI sin complicaciones y con flujo TIMI III.

c

Por brusca presentación clínica de la CM como muerte súbita, no se llegó a plantear la CCV.

La incidencia de CM hallada es similar a la descrita en la literatura1,2, pero claramente inferior al 5-10% de la era previa a la reperfusión sistemática. Algunas características halladas como predictores ya se habían indicado previamente: el sexo femenino y los mayores tiempos de isquemia4. En nuestra serie, la presentación en clase Killip III-IV también ha resultado ser predictor independiente.

En cuanto al tratamiento, las actuales guías5 recomiendan de elección el tratamiento quirúrgico; sin embargo, no siempre los pacientes son candidatos a cirugía urgente por la situación de inestabilidad, la edad y las comorbilidades, y tampoco está establecido el mejor momento de realizarla. La mortalidad quirúrgica de estos pacientes no es desdeñable y está claramente influida por los que superan unos primeros días de estabilización con medidas intensivas, lo cual constituye un sesgo de selección en la mayoría de los resultados comunicados. En nuestra serie, se derivó a cirugía al 52,6% de los pacientes, y se dio tratamiento médico intensivo a aproximadamente la mitad de las RPL, con aceptables resultados. En su mayoría eran pacientes con rotura subaguda, situación de la que ya se había indicado buena evolución con tratamiento no quirúrgico6.

Independientemente del tratamiento realizado, el pronóstico de estos pacientes es claramente peor y depende del tipo de CM. En la serie de French et al.4, la supervivencia hospitalaria y a los 90 días fue, respectivamente, del 97 y el 96% de los pacientes sin CM; sin embargo, en el grupo con RPL, fue del 43 y el 27%; en la RMP, el 73 y el 73%, y en la RSIV, el 60 y el 20%. Nuestra supervivencia total a los 30 días fue del 63,2%, también variable en función de la complicación: el 64,3% de las RPL; el 66,6% de las RMP y el 50% de las RSIV.

En conclusión, la incidencia de CM ha disminuido en la era de la AP, pero sigue asociada a alta mortalidad, y puede disminuir en un grupo seleccionado sometido a cirugía. Es necesario estar alerta y tener en cuenta ciertas características de cada caso para un diagnóstico y tratamiento precoces. La generalización de programas de AP con menores tiempos de isquemia puede disminuir la incidencia. Son necesarios registros multicéntricos con más pacientes para conocer mejor los predictores y establecer qué subgrupos se benefician más con la cirugía.

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Circulation., (2008), 118 pp. 2783-2789
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