La endocarditis infecciosa izquierda (EII) presenta una mortalidad muy elevada a corto plazo. Pese a los avances en su diagnóstico y tratamiento, la mortalidad continúa en un 15-25% por EII sobre válvulas nativas y un 30-50% por EII sobre válvulas protésicas1–3. La presencia de gérmenes cada vez más virulentos y una población más envejecida y con mayor comorbilidad podrían explicar la persistencia de cifras elevadas de mortalidad4–6. En los últimos años se ha apreciado una mayor frecuencia de etiología estafilocócica, y cada vez más se comunican casos de infecciones sobre prótesis valvulares, dispositivos intracardiacos y, últimamente, endoprótesis. Además se ha observado un incremento de la concentración mínima inhibitoria de vancomina en algunas cepas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina y Staphylococcus coagulasa negativos7.

Puesto que las complicaciones intracardiacas suelen ser graves y a menudo causa de muerte, se ha propuesto que un tratamiento más agresivo y precoz con indicaciones quirúrgicas tempranas puede mejorar el pronóstico8,9, máxime si este se acompaña de un inicio precoz del tratamiento antibiótico eficaz para reducir la frecuencia de cardioembolia o shock séptico, fuertemente asociados a mortalidad10.

Un análisis realizado en nuestro centro en 2007 objetivó una mortalidad total precoz del 36%. Se propuso entonces la hipótesis de que acortar el tiempo de diagnóstico y realizar un tratamiento médico y quirúrgico precoz podrían reducir la mortalidad. Con este fin se propusó la estrategia AMULTEI (Alerta Multidisciplinaria en Endocarditis Infecciosa), una nueva forma de organización multidisciplinaria en la atención de los pacientes con EII en nuestro centro hospitalario.

El objetivo de este trabajo es analizar el efecto en la mortalidad precoz de la estrategia AMULTEI en pacientes con EII.

Estudio prospectivo de cohortes que incluye consecutivamente a los pacientes diagnosticados de EII con los criterios de Duke modificados, desde 2008 hasta 2011 (ambos inclusive), tratados con la estrategia de atención multidisciplinaria AMULTEI. Esta serie se compara con una cohorte histórica de pacientes diagnosticados en nuestro centro de endocarditis izquierda de 1996 a 2007, cuya información se recogía prospectivamente desde el año 1996.

El centro hospitalario en el que se desarrolla el estudio es de tercer nivel, dispone de 717 camas, cuenta con un servicio de cirugía cardiaca y es de referencia para esta patología. Trabaja en colaboración con otros centros hospitalarios de Andalucía dentro del Grupo Andaluz para el Estudio de las Infecciones cardiovasculares de la Sociedad Andaluza para el estudio de Enfermedades Infecciosas y desde 2008 colabora con otros hospitales de ámbito nacional dentro del Grupo Español para el Manejo de la Endocarditis en España y de la Sociedad Española para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares. Colabora también con la Red Española de Investigación en Patología Infecciosa como grupo clínico asociado en «Problema de Salud Endocarditis Infecciosa» y en la Red Temática de Investigación Cooperativa en Enfermedades Cardiovasculares.

Se ha estudiado a un total de 227 pacientes diagnosticados de EII de acuerdo con los criterios de Duke, 72 (31,7%) tratados con la estrategia AMULTEI y 155 (68,3%) pertenecientes a la cohorte histórica (1996-2007).

La tabla 1 recoge la comparación de las características clínicas de ambos grupos de pacientes. Los pacientes tratados con la estrategia AMULTEI tenían significativamente más edad (62,5±16,0 frente a 57,9±16,0 años; p=0,047) y acumulaban más comorbilidad en el momento del diagnóstico, con un índice de comorbilidad de Charlson significativamente mayor (3,33±2,39 frente a 2,58±2,09; p=0,023). No hubo diferencias en cuanto al sexo de los pacientes.

No se identifican diferencias significativas en cuanto a la afección nativa o protésica, si bien hay mayor frecuencia de endocarditis protésicas precoces y de EII con afección concomitante de dispositivos intracardiacos en la cohorte AMULTEI (tabla 1).

El espectro de microorganismos causantes de la endocarditis difiere entre los grupos (tabla 2), si bien no se alcanza significación estadística. La cohorte AMULTEI presenta tendencia a menor porcentaje de casos con germen no filiado (el 6,9 frente al 14,8%; p=0,09) y mayor porcentaje de endocarditis por enterococo (el 20,8 frente al 11,6%; p=0,067).

Se realizó ecocardiograma transtorácico al 100% de los pacientes AMULTEI frente al 98,7% de la cohorte histórica. Se añadió además estudio transesofágico en el 73,6% de los pacientes AMULTEI frente al 60,8% (p=0,06). El ecocardiograma presentó vegetaciones en el 66,7% de los pacientes AMULTEI frente al 65,8% de la cohorte histórica (p=0,89) y extensión perivalvular en el 22,2 frente al 16,8% (OR=1,41; IC95%, 0,70-2,85; p=0,33). De los pacientes sin vegetación detectada en ecocardiografía, tenían extensión perivalvular el 29,2% de la cohorte AMULTEI y el 32,1% en la cohorte histórica. Se diagnosticó dehiscencia periprotésica en el 16,7 y el 15,5% respectivamente.

Se realizó cirugía cardiaca durante el ingreso hospitalario el 51,4% de los pacientes AMULTEI frente al 39,3% de la cohorte histórica (p=0,09) (tabla 3). Se realizó cirugía cardiaca diferida tras el alta al 4,2 frente al 7,1% (p=0,39). En la cohorte AMULTEI se observa un aumento significativo de la realización de cirugía definida como sin demora (el 48,6 frente al 23,2%; p<0,001). Paralelamente, también disminuye significativamente el porcentaje de cirugía realizada con demora (tabla 3). El tiempo desde el ingreso hasta la cirugía fue de 14,5±20,9 días para los pacientes AMULTEI y 15,1±21,0 días para la cohorte histórica (p=0,85). La estancia hospitalaria media fue de 37,4 frente a 36,4 días.

La mortalidad quirúrgica total se ha reducido del 37,7% de la cohorte histórica al 13,5% (OR=0,25; IC95%, 0,09-0,75; p=0,01). La mortalidad de la cirugía no demorada también se ha reducido, y es del 33,3% en la cohorte histórica y del 14,3% en la cohorte AMULTEI (OR=0,63; IC95%, 0,41-0,96; p=0,06). La mortalidad de la cirugía demorada de la cohorte histórica fue del 44%. Se operó con demora solo a 2 pacientes de la cohorte AMULTEI, y ambos sobrevivieron.

La mortalidad durante el ingreso y el primer mes tras el alta hospitalaria fue del 16,7% de la cohorte AMULTEI frente al 36,1% de la cohorte histórica (OR=0,35; IC95%, 0,17-71,30; p=0,003). La figura muestra las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier de cada cohorte.

Figura.

Curvas de superviviencia de Kaplan-Meier de cada cohorte. AMULTEI: Alerta Multidisciplinaria en Endocarditis Infecciosa.

(0.08MB).

Los principales factores asociados a mortalidad hospitalaria en el análisis univariable se presentan en la tabla 4. La asociación estadística más fuerte se encontró en la aparición de shock séptico, insuficiencia cardiaca aguda o insuficiencia renal, la edad avanzada, la presencia de manifestaciones neurológicas o el hecho de tratarse de EII protésica. Aislar Streptococcus viridans o la estrategia AMULTEI mostraron un papel protector. La realización de cirugía cardiaca presentó una tendencia no significativa a reducir la mortalidad.

En el análisis multivariable se asociaron significativamente con la mortalidad la estrategia AMULTEI en su papel protector y la aparición de insuficiencia cardiaca grave, shock séptico, endocarditis protésica o manifestaciones neurológicas o la edad avanzada como factores predictores de mortalidad independientes.

Se ha construido además un modelo multivariable incorporando adicionalmente la cohorte histórica dividida en tres periodos independientes de 4 años, junto con la cohorte AMULTEI; estos tres periodos históricos muestran como predictores independientes de mortalidad de manera muy cercana a la significación: periodo 1, OR=5,06 (IC95%, 1,60-15,90; p=0,006); periodo 2, OR=2,90 (IC95%, 0,93-9,01; p=0,065), y periodo 3, OR=2,70 (IC95%, 0,96-7,42; p=0,059).

La tabla 5 presenta la distribución de todos estos factores asociados a la mortalidad en cada cohorte. Se observan tendencia a reducirse la incidencia de insuficiencia cardiaca grave y las manifestaciones neurológicas y una reducción significativa de casos de shock séptico en la cohorte AMULTEI.

Los datos de este estudio indican que es posible disminuir la mortalidad precoz de la EII. Los pacientes AMULTEI tenían significativamente mayor edad y más comorbilidad, lo que concuerda con lo recientemente comunicado en la literatura científica. Esto probablemente haya determinado la elevada prevalencia de endocarditis por enterococo en la cohorte AMULTEI, superior a la observada en la cohorte histórica de forma casi significativa, pues estos gérmenes frecuentemente asientan en individuos ancianos con cardiopatía habitualmente degenerativa y comorbilidades17. La endocarditis enterocócica, consecuentemente, tiene una elevada mortalidad18. En una reciente serie publicada con 500 casos de endocarditis enterocócicas, se observó una mortalidad anual del 28,9%, significativamente mayor que por otros estreptococos19.

En los últimos años se han comunicado un mayor número de endocarditis estafilocócicas en detrimento de S. viridans, tanto en estudios realizados en España4,5 como en otros países occidentales20–22. En nuestra serie, los estafilococos se mantienen en torno a un 30-35% en ambas cohortes. Parece que se detecta una tendencia no significativa a mayor incidencia de endocarditis protésica precoz en los últimos años, difícil de justificar, en lo que las mayores edad y comorbilidad de los pacientes y la mayor agresividad de los gérmenes hospitalarios pueden tener un papel fundamental.

La estrategia AMULTEI ha contribuido a una mayor sensibilización para sospechar EII en las distintas áreas del hospital, incluso en las no directamente relacionadas con ella, particularmente el área de urgencias, lo que permite llevar a cabo las medidas oportunas para el diagnóstico y el tratamiento precoces. De esta forma, en la cohorte AMULTEI se ha obtenido un menor número de hemocultivos negativos (el 6,9 frente al 14,8%; p=0,09), lo que consideramos principalmente relacionado con la alta sospecha clínica y el menor uso de tratamiento antibiótico empírico previa a su extracción en urgencias, lo que facilita administrar un tratamiento antibiótico eficaz guiado por antibiograma.

Asimismo, la alerta microbiológica en los casos de bacteriemia persistente de gérmenes inductores de endocarditis infecciosa, informando personalmente al clínico responsable, ha contribuido a una terapia precoz eficaz, dato importante para el control de la bacteriemia y las complicaciones cardioembólicas10 en los casos finalmente diagnosticados de endocarditis. De hecho, se aprecia una tendencia a haberse reducido las manifestaciones neurológicas en la cohorte reciente (el 19,4 frente al 29,0; p=0,25) y una reducción significativa de los casos de shock séptico (el 9,7 frente al 24,5%; p=0,009).

Se ha registrado una tendencia a mayor uso de la ecografía transesofágica (el 73,6 frente al 60,8%; p=0,06), lo que puede facilitar el diagnóstico de las complicaciones intracardiacas, frecuentes en esta entidad y que habitualmente requieren cirugía. Probablemente ello, junto con la mayor incidencia de endocarditis protésicas, justifique la tendencia a realizar más cirugía durante el ingreso hospitalario que hemos observado en la cohorte reciente.

Los datos recogidos en la tabla 5 ponen de manifiesto una tendencia a realizar más cirugía durante el ingreso cercana a la significación estadística; sin embargo, esta por sí sola no se asoció de manera independiente a menor mortalidad en el análisis multivariable. Por otra parte, un número de pacientes significativamente menor llegan a la cirugía tras lo que hemos definido de forma cualitativa como demora en el diagnóstico y/o la indicación quirúrgica, circunstancia esta que los coloca en peor situación clínica para la tolerancia a la cirugía o el postoperatorio. De hecho, es bien conocido el contraste entre la elevada mortalidad de la cirugía emergente frente a la electiva y cómo ello se relaciona con la mortalidad hospitalaria final23, lo que hace recomendable tratar a los pacientes con EII en centros con cirugía cardiaca, donde realizar precozmente la cirugía si surge indicación.

La posibilidad de disminuir la mortalidad con indicaciones de cirugía más amplias y precoces se ha analizado en varios estudios, con resultados generalmente favorables24–28. Dos factores pueden haber contribuido a la mejora en las cifras de mortalidad quirúrgica de los pacientes AMULTEI. Por una parte, se ha realizado más cirugía sin demora; por otra, la mortalidad de la cirugía sin demora también se ha reducido de forma casi significativa, hecho potencialmente relacionado con una mejora de su manejo médico prequirúrgico. Los pacientes con mayor riesgo de complicaciones y peor pronóstico son los que más se beneficiarían de la cirugía. Varios trabajos han analizado los factores pronósticos en estos pacientes29,30 y han encontrado que la endocarditis sobre prótesis, la etología estafilocócica, la insuficiencia cardiaca31, las alteraciones neurológicas, las complicaciones perivalvulares y las embolias del sistema nervioso central condicionan el pronóstico, en concordancia con lo encontrado en nuestro estudio. Además, existe una escala de estratificación precoz del riesgo2 que se ha validado recientemente32 e identifica en las primeras 72 h del ingreso a los pacientes más graves (con infección por estafilococos, insuficiencia cardiaca y abcesos perivalvulares).

Concluimos por lo anteriormente expuesto que esta reducción en la mortalidad está relacionada con la aproximación multidisciplinaria al diagnóstico y el tratamiento de esta grave enfermedad. Ello probablemente haya contribuido al diagnóstico rápido y el tratamiento precoz con disminución de complicaciones graves, como la afección neurológica, la insuficiencia cardiaca grave y el shock séptico, que invariablemente son causa de muerte de estos pacientes. En el establecimiento de esta estrategia, la colaboración de cardiólogos con especialistas en enfermedades infecciosas, microbiólogos y cirujanos tiene un papel clave33,34, y este no es el único trabajo en el que mejorar y simplificar la colaboración entre profesionales35 se ha asociado a una reducción de la mortalidad36.

A pesar de una tendencia a mayores edad y comorbilidad medida por índice de Charlson, los pacientes tratados con la estrategia AMULTEI presentaron una reducción significativa de la mortalidad.

Estudio realizado con recursos humanos del Instituto de la Salud Carlos III a través de la Beca Rio Hortega.

Ninguno.