A pesar de los avances realizados en su tratamiento, la insuficiencia cardiaca (IC) continúa produciendo una elevada morbimortalidad1. En el estudio de su evolución se ha identificado un gran número de factores con influencia pronóstica2. Sin embargo, aún no se ha aclarado suficientemente el papel que la desnutrición puede tener en este sentido.

Las enfermedades crónicas afectan al estado nutricional (EN) del paciente y la desnutrición afecta al curso de una enfermedad crónica3, 4, 5. Como en el resto de las enfermedades crónicas, la relación entre IC y EN se puede abordar desde esta doble vertiente. El deterioro impuesto por la IC encuentra su implicación nutricional más conocida en lo que clásicamente se ha denominado caquexia cardiaca6, 7, cuya aparición tiene implicaciones pronósticas8. En sentido inverso, diferentes estudios han subrayado, desde un abordaje parcial, la relevancia de algunos aspectos del EN en la evolución del paciente con IC, como el índice de masa corporal (IMC)9 o la albuminemia10. Dado que ningún parámetro por sí solo puede valorar el EN de forma precisa11, 12, en las últimas décadas se han diseñado diferentes instrumentos que, mediante una valoración integral, intentan aproximarse al diagnóstico de desnutrición11. Entre ellas, la encuesta Mini Nutritional Assessment (MNA) ha sido diseñada y validada para proporcionar una simple y rápida valoración del EN del paciente13, 14. En la actualidad la desnutrición continúa siendo un problema frecuente en el paciente hospitalizado15, para cuya valoración se ha empleado extensamente la puntuación de la encuesta MNA. Además, el EN valorado de esta forma se ha asociado a mayor estancia hospitalaria16, 17 y aumento de la mortalidad intrahospitalaria16 y a largo plazo16, 18 de pacientes ancianos con diferentes afecciones. Sin embargo, en la actualidad no disponemos de datos acerca de la prevalencia de desnutrición según la encuesta MNA en el paciente hospitalizado por IC y desconocemos, por ende, cuál es su valor pronóstico en este grupo de pacientes. Por todo ello, los objetivos de nuestro estudio son: analizar la prevalencia de desnutrición y riesgo de desnutrición mediante la encuesta MNA en el paciente hospitalizado por IC y su influencia pronóstica en cuanto a mortalidad total. Además, se analizaron los marcadores de desnutrición en este grupo de pacientes.

Se trata de un estudio observacional, analítico y prospectivo, en el que se incluyó a los pacientes dados de alta consecutivamente desde nuestro servicio entre enero de 2007 y marzo de 2008 tras un ingreso por una IC crónica descompensada o de nueva aparición. Se excluyó a los pacientes que durante el ingreso fueron sometidos a cirugía o cateterismo cardiacos para corregir la causa de la IC aguda, así como a los pacientes cuya valoración nutricional no fue posible conforme al diseño establecido o no otorgaron su consentimiento para tal propósito. El estudio fue aprobado por el comité de bioética de nuestro centro. El diagnóstico de IC se estableció conforme a las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología1. El diagnóstico de disfunción diastólica y de IC con función sistólica conservada se realizó siguiendo el mismo documento. Durante el ingreso se recogieron datos demográficos, clínicos, analíticos y ecocardiográficos.

El aclaramiento de creatinina (AC) se calculó mediante la ecuación 7 de The Modification of Diet in Renal Disease Study19.

Se valoró la comorbilidad por el índice de Charlson20.

Se realizó un completo estudio nutricional mediante parámetros bioquímicos y antropométricos11, 12. Los parámetros bioquímicos (albúmina, prealbúmina, transferrina, colesterol total, calcidiol, ácido fólico, vitamina B12 y linfocitos) se determinaron en las primeras 72 h del ingreso. Se calculó el IMC de cada paciente y se valoró su composición corporal mediante el pliegue tricipital (PT), como indicador del tejido graso, y el perímetro muscular del brazo (PMB), como indicador del tejido muscular11. Para todo ello fue necesario registrar el peso (en kilogramos), la talla (en centímetros), el PT (en milímetros) y la circunferencia media braquial (CMB, en centímetros). Las medidas se obtuvieron en la visita realizada al paciente el día del alta hospitalaria conforme a la metodología estandarizada21. El registro de peso y talla se realizó con el paciente descalzo y con ropa ligera en una báscula clínica con tallímetro (precisión de la escala de peso, 100 g; de la escala de estatura, 0,5cm). Para la medición del PT se utilizó un plicómetro Holtain, con una precisión de 0,2 mm y una presión de 10 g/mm2. Para la medición de la CMB se usó una cinta calibrada en milímetros. De cada parámetro se realizaron tres tomas por paciente y se eligió finalmente la mediana.

El IMC se obtuvo mediante la fórmula: IMC=peso/talla2 (kg/m2).

El PMB se obtuvo mediante según la ecuación de Jelliffe22: PMB=CMB – (π×PT), expresada en centímetros.

Siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud21, para el PT y el PMB los pacientes fueron distribuidos por percentiles conforme a las tablas de referencia para sexo y edad, utilizando para ello los datos de Frisancho23, y para los mayores de 75 años, los ofrecidos por Esquius et al24. Los pacientes fueron clasificados en tres grupos: p95.

Los diagnósticos de desnutrición y de riesgo de desnutrición se establecieron según la puntuación de la encuesta MNA13. Se completó en la visita realizada al paciente el día del alta hospitalaria. Se trata de una encuesta de valoración nutricional integral, diseñada y validada para proporcionar una simple y rápida valoración del EN del paciente, que incluye 18 ítems distribuidos en cuatro apartados: antropometría, estado general, aspectos dietétidos y valoración subjetiva. Con ello se obtiene una puntuación final que clasifica al sujeto en tres categorías posibles: bien nutrido (≥ 24 puntos), en riesgo de desnutrición (17-23,5 puntos) y mal nutridos (< 17 puntos), que conforman los tres grupos de análisis.

Para el estudio pronóstico, la variable principal fue la muerte por cualquier causa.

Los datos cuantitativos se presentan como media±desviación estandar. Los datos cualitativos se expresan en porcentajes. Se estudió el ajuste a la distribución normal de las variables cuantitativas mediante los tests de Kolmogorov-Smirnoff o Shapiro-Wilk, según correspondiera. Para la comparación entre grupos se utilizó la prueba de la χ2 o el test exacto de Fisher para las variables cualitativas y el análisis ANOVA o el test de Kruscal-Wallis para variables cuantitativas, según correspondiera. Para valorar la asociación de cada variable con el estado de desnutrición, se realizó un análisis de regresión logística múltiple. Los resultados se ofrecen como odds ratio con su intervalo de confianza del 95% de seguridad. Para valorar la bondad de ajuste se empleó el estadístico de Hosmer-Lemeshow. Se obtuvieron las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier de los grupos según la clasificación MNA, que se compararon mediante el log-rank test. Para valorar si las diferentes categorías según la encuesta MNA eran predictores independientes de mortalidad, se realizó un análisis multivariable mediante el modelo de regresión de Cox. Los resultados se ofrecen en hazard ratio y su intervalo de confianza del 95% de seguridad. El análisis multivariable incluyó las variables en que se encontraron diferencias significativas entre los grupos, las que presentaron influencia pronóstica en el análisis univariable (p<0,05 para el estadístico de Wald) y otras de significado pronóstico reconocido (variables forzadas). Las variables con p > 0,15 para el estadístico de Wald fueron eliminadas del modelo una a una.

La comparación entre el modelo reducido y el que incluye las variables eliminadas se realizó mediante el test de la razón de verosimilitud. La escala de las variables continuas se valoró mediante la prueba de Box Tidwell. Se estudiaron las posibles interacciones entre las variables. Las variables con una significación > 0,05 fueron estudiadas como posibles factores de confusión (considerándolas como tales cuando el porcentaje de cambio de los coeficientes fuese mayor del 15%) y se las eliminó del modelo en caso de no serlo. La comparación del modelo final con el modelo que sólo incluyese la constante se realizó nuevamente mediante el test de la razón de verosimilitud. Para valorar la bondad del ajuste se emplearon las representaciones gráficas de los residuos de martingala y de los residuos de Schoenfeld.

Todo el análisis estadístico se realizó con el programa SPSS® versión 15 (SPSS Inc.; Chicago, Illinois, Estados Unidos).

Tras 15 meses, se incluyó en el estudio a un total de 208 pacientes. Las características demográficas y clínicas de la serie se muestran en la Tabla 1. La puntuación media de la encuesta MNA fue 21,2±3,9. Según esta escala, 27 pacientes (13%) estaban desnutridos y 127 (59,6%), en riesgo de desnutrición. Los 57 pacientes restantes (27,4%) presentaban un adecuado EN. Los tres grupos, cuyas características basales se muestran en la Tabla 2, eran homogéneos en cuanto a la etiología de la IC y las prevalencias de diabetes mellitus, hipertensión, dislipemia e infarto agudo de miocardio (IAM) previo. La comorbilidad global valorada mediante el índice de Charlson fue similar en los tres grupos, si bien el porcentaje de pacientes con deterioro cognitivo fue mayor en el grupo de pacientes desnutridos. Además presentaron un peor AC y cifras de hemoglobina menores. En este grupo también el porcentaje de mujeres y la media de edad fueron mayores que en los otros dos grupos. Con respecto a los parámetros de valoración nutricional, los pacientes desnutridos según la encuesta MNA presentaron cifras menores de albúmina y prealbúmina y un IMC significativamente más bajo. El resto de los parámetros nutricionales fue similar en los tres grupos. El porcentaje de pacientes que incluían bloqueadores beta al alta fue inferior en el grupo de pacientes desnutridos (Tabla 2). Para evaluar los marcadores de desnutrición, el análisis de regresión logística múltiple incluyó como variables independientes variables demográficas (sexo y edad), clínicas (etiología de la IC, tipo de IC aguda y fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI]), de comorbilidad (IAM previo, diabetes mellitus, tumor maligno, deterioro cognitivo, hemoglobina, AC y sodio sérico) y variables incluidas en el estudio nutricional. Se asociaron de forma independiente con el estado de desnutrición definido por la encuesta MNA el sexo femenino, el deterioro cognitivo, un peor AC, cifras inferiores de prealbúmina y un menor IMC (Tabla 3).

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes de la serie

AC: aclaramiento de creatinina; Hb: hemoglobina; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA/ARA II: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II; MCD: miocardiopatía dilatada; MNA: Mini Nutritional Assessment.

Los datos expresan media±desviación estándar o n (%).

Tabla 2. Características de la cohorte según el estado nutricional determinado mediante la encuesta Mini Nutritional Assessment

AC: aclaramiento de creatinina; BNP: péptido natriurético cerebral; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HMG-CoA: hidroximetilglutaril-coenzima A; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA/ARA II: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II; IMC: índice de masa corporal; MNA: Mini Nutritional Assessment; PMB: perímetro muscular del brazo; PT: pliegue tricipital.

Salvo otra indicación, los datos expresan media±desviación estándar.

Tabla 3. Análisis de regresión logística: variables relacionadas de forma independiente con el estado de desnutrición determinado por la encuesta Mini Nutritional Assessment

AC: aclaramiento de creatinina; IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal; OR: odds ratio.

Test de la razón de verosimilitud: G=56,138; grados de libertad=5; p < 0,000001. Prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow, p=0,95. Especificidad, 97,4%; sensibilidad, 44%; precisión, 90%. Área bajo la curva ROC=0,91 (IC del 95%, 0,86-0,96).

Se obtuvieron datos en el seguimiento de todos los pacientes (media de seguimiento, 22,1±11,6 meses). A la mediana de seguimiento (25 [amplitud intercuartílica, 12-32] meses), la mortalidad total de la serie fue del 37,2% y la de origen cardiovascular, del 29%; 38 pacientes fallecieron como consecuencia de la evolución de la IC (43,7%), 16 por muerte súbita (18,4%), 8 por otra causa cardiovascular (9,2%) y 25 por otras causas no cardiovasculares (28,7%).

La mortalidad total de los pacientes clasificados como desnutridos según la puntuación de la encuesta MNA fue, a los 12, 25 y 32 meses de seguimiento, del 56, el 76 y el 80,8% respectivamente; entre los pacientes en riesgo de desnutrición, el 23,5, el 35,9 y el 42,4%, y entre los pacientes con adecuado EN, el 11,3, el 18,9 y el 26,6% (log-rank test, p<0,001 para los tres grupos analizados en conjunto). Las diferencias se hallaron entre los pacientes desnutridos y los pacientes en riesgo de desnutrición (p<0,001) y con los que presentaban un adecuado EN (p<0,001), y también entre los dos últimos grupos entre sí (p=0,03). Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier se muestran en la Figura 1.

Figura 1. Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para los tres grupos definidos según la encuesta Mini Nutritional Assessment.

En el análisis multivariable de Cox se incluyeron las variables albúmina (cuantitativa), IMC (cuantitativa), percentil del PT (cualitativa), clasificación según la encuesta MNA (cualitativa), edad (cuantitativa), etiología de la IC (cualitativa), tipo de IC aguda (IC crónica descompensada frente a IC de novo, cualitativa), hemoglobina (cuantitativa), IAM previo (cualitativa), AC (cuantitativa), sodio sérico (cuantitativa), tratamiento con bloqueadores beta al alta (cualitativa), tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II (ARA II) al alta (cualitativa), diabetes mellitus (cualitativa) y la FEVI (cuantitativa).

Las variables tipo de IC aguda, hemoglobina, IAM previo, tratamiento con bloqueadores beta al alta, tratamiento con IECA/ARA II al alta y diabetes mellitus fueron eliminadas del modelo (test de la razón de verosimilitud, G=3,381; p=0,76; grados de libertad=6). Las variables albúmina, IMC, AC, edad, FEVI y sodio sérico presentaron sendas escalas lineales. Se valoraron todas las posibles interacciones, y ninguna resultó significativa. Las variables AC (p=0,14), IMC (p=0,1), albúmina (p=0,07) y percentil del PT (p=0,08) se estudiaron como factores de confusión. No se consideró como tal a ninguna, por lo que se las eliminó del modelo. Las únicas variables que mostraron asociación independiente con la mortalidad fueron: edad, FEVI, etiología de la IC, clasificación según la encuesta MNA y sodio sérico (Tabla 4). El estado de desnutrición con respecto al adecuado EN, según la encuesta MNA, fue un predictor independiente de mortalidad (Tabla 4). Ningún otro parámetro de valoración nutricional alcanzó esta consideración.

Tabla 4. Hazard ratio brutas y ajustadas (análisis multivariable de Cox) para la mortalidad total de la población de estudio para variables consideradas en el análisis multivariable

AC: aclaramiento de creatinina; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HR: hazard ratio; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: intervalo de confianza; IECA/ARA II: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina/antagonistas del receptor AT1 de la angiotensina II; IMC: índice de masa corporal; MCD: miocardiopatía dilatada; MNA: Mini Nutritional Assessment; PT: pliegue tricipital.

a Los valores de p corresponden al momento en que cada variable es eliminada del modelo de análisis multivariable.

b Variables que componen el modelo final (test de la razón de verosimilitud, G=72,056; p < 0,00001; grados de libertad=9).

La influencia de la IC en el EN ha sido ampliamente establecida. En la patogenia de este fenómeno se ha involucrado especialmente el estado catabólico impuesto por la enfermedad, ya sea por la activación neurohormonal o por la activación inmunitaria-inflamatoria7, 25, 26, 27, 28. A ello se suman otros mecanismos como el malestar general, la pérdida de apetito, la inmovilidad, la estasis venosa en el territorio esplácnico y hepático y la mala absorción27. En este estudio hemos querido analizar precisamente lo contrario, es decir, cómo influye el EN con que el paciente afronta una enfermedad crónica, en este caso la IC, en su evolución.

La valoración del EN puede realizarse mediante múltiples parámetros que ofrecen información integradora y complementaria11, 12. Desde esta perspectiva, la desnutrición en el paciente hospitalizado puede alcanzar una prevalencia elevada15. Nosotros nos hemos centrado en los diagnósticos de desnutrición y de riesgo de desnutrición obtenidos mediante la puntuación de la encuesta MNA en una muestra no seleccionada de pacientes hospitalizados por IC. La encuesta MNA es un instrumento validado para proporcionar una valoración nutricional de forma rápida y sencilla, y ha sido ampliamente utilizada en el paciente hospitalizado16, 17, 18, 29, 30. Aunque en su origen fue diseñada para valorar la desnutrición en la población anciana13, su uso se ha extendido a otros grupos de edad17. Su utilización en una serie de pacientes con IC resulta una novedad y su utilidad se pone de manifiesto al considerar su valor pronóstico, hasta ahora no descrito. Según esta encuesta, en nuestro estudio hemos encontrado una elevada prevalencia de desnutrición y riesgo de desnutrición en el paciente hospitalizado por IC, sobre todo a expensas del segundo grupo, de forma que sólo una cuarta parte de los pacientes de la serie presentaban un adecuado EN. Orsitto et al30, en un ámbito sociosanitario cercano al nuestro, respecto a una serie heterogénea de pacientes en cuanto al motivo del ingreso hospitalario, pero con una edad media similar a la de nuestra serie, han obtenido resultados muy parecidos. La prevalencia de desnutrición según la encuesta MNA en pacientes hospitalizados por enfermedades médicas es menor en los pacientes más jóvenes17, pero alcanza casi el 50% en los pacientes octogenarios16. Este hallazgo no es casual, pues precisamente se ha descrito una relación lineal inversa entre la edad y la puntuación de la encuesta MNA29 y, como ocurre en nuestro estudio, en la mayoría de las series (heterogéneas en cuanto a las enfermedades de los pacientes) la media de edad del grupo de pacientes desnutridos es mayor que la de los otros dos grupos16, 17, 30. A pesar de ello, en nuestra serie la edad no mostró una relación independiente con el estado de desnutrición, asociación que sí mostraron el sexo femenino, el deterioro cognitivo, un peor AC, cifras inferiores de prealbúmina y un menor IMC. Aunque la comorbilidad analizada en su conjunto (índice de Charlson) fue similar en los tres grupos, el análisis parcial muestra la influencia de ciertas enfermedades concomitantes en el EN de los pacientes con IC. Sabemos que los pacientes con deterioro cognitivo presentan una mayor prevalencia de desnutrición y una puntuación MNA significativamente más baja que los pacientes sin deterioro cognitivo30. De forma complementaria, en nuestra serie, el número de pacientes con deterioro cognitivo fue mayor entre los pacientes desnutridos. Esta realidad se exacerba en series de pacientes muy ancianos, en los que también el deterioro cognitivo es un importante factor de riesgo de desnutrición16. En el paciente con insuficiencia renal (IR), la concomitancia de IC se relaciona con un peor EN5. Recíprocamente, nuestro análisis muestra la influencia de la IR en el EN del paciente con IC. El binomio IC e IR presenta, por lo tanto, una influencia decisiva en el EN del paciente. Se ha establecido una relación directa entre la prealbuminemia y la puntuación MNA14. La prealbúmina es una proteína transportadora con una corta vida media (2 días), lo que le otorga una alta sensibilidad para detectar precozmente una depleción proteica o cambios nutricionales agudos12. Los hallazgos de nuestro estudio, que muestran una asociación entre desnutrición y prealbuminemia, resaltan su utilidad como marcador bioquímico de desnutrición en el paciente hospitalizado por IC. También el IMC presenta una relación directa con la puntuación MNA14, 29, de forma que cuanto mayor es el IMC mejor es el EN del paciente según esta encuesta. En nuestra serie también resaltamos su valor como marcador antropométrico de desnutrición en el paciente hospitalizado por IC. Quizá el aspecto más destacable, por inesperado, de este análisis es la asociación hallada entre desnutrición y sexo femenino. Este hallazgo ha de confirmarse con futuros estudios y, en su caso, habrá que desgranar las causas.

En nuestra serie el tratamiento con bloqueadores beta al alta no mostró ningún beneficio pronóstico a largo plazo. Ahora bien, destacamos que el porcentaje de pacientes desnutridos que incluían al alta este tratamiento fue muy inferior que en los demás grupos. Resulta difícil explicar este hallazgo, pues ni la comorbilidad ni otras características clínicas o demográficas valoradas parcialmente ofrecen una explicación plausible. En la valoración integral subjetiva del paciente, la impresión de un mayor deterioro clínico podría tener alguna influencia en la opción del cardiólogo a la hora de indicar un tratamiento no exento de efectos secundarios.

Pero si algo hemos de destacar de nuestro estudio es el hallazgo de la influencia pronóstica de mortalidad que el estado de desnutrición definido según la encuesta MNA ha demostrado en el paciente con IC. Estudios previos han puesto de manifiesto que el estado de desnutrición según la encuesta MNA condiciona una estancia hospitalaria más prolongada16, 17, y en pacientes ancianos hospitalizados por diferentes patologías se asocia a más mortalidad intrahospitalaria16 y a largo plazo16, 18. En nuestra serie, la mortalidad de los pacientes desnutridos es muy superior que en los demás grupos. Este hecho es notable desde los primeros meses tras el alta hospitalaria, como muestran las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier (Figura 1). Además, el estado de desnutrición según la encuesta MNA se presenta como un potente predictor independiente de mortalidad a largo plazo en el paciente con IC, consideración que no ha mostrado, para el periodo de seguimiento de nuestro estudio, ninguno de los demás parámetros incluidos en el estudio nutricional. A igualdad en el resto de las variables, un paciente desnutrido según la encuesta MNA hospitalizado por IC tiene un riesgo de morir casi 4 veces mayor que otro que presente un adecuado EN. Estos hallazgos resaltan la relevancia que el EN con que el paciente afronta su enfermedad presenta en su evolución. En este caso, la encuesta MNA se ofrece como una herramienta útil para la identificación de pacientes en alto riesgo. Por ello, la valoración del EN debería ocupar un lugar destacado en la evaluación integral de los pacientes con IC. Hasta la fecha, el parámetro nutricional cuya influencia pronóstica más se ha evaluado en pacientes con IC es el IMC9. Diversos estudios han puesto de manifiesto una relación inversa entre IMC y mortalidad en pacientes con IC, de forma que cuanto mayor es el IMC menor es la mortalidad9. En nuestro estudio también hemos encontrado esta relación paradójica. Como muestra el análisis univariable de Cox, hubo una disminución del riesgo de muerte con el incremento del IMC. Sin embargo, para el tiempo de seguimiento del estudio, el IMC no se demostró como predictor independiente de mortalidad. Con respecto a este parámetro, la desnutrición según la encuesta MNA, además de ofrecer una información más completa sobre el EN, presenta mayor impacto pronóstico, su influencia en la supervivencia se detecta de forma más precoz y, sobre todo —a diferencia de lo que ocurre con el IMC, que queda como un mero dato observacional—, la detección de desnutrición según esta encuesta en un paciente con IC bien pudiera justificar una intervención. Es posible que un tratamiento encaminado a mejorar la situación nutricional o un seguimiento clínico intensivo pudiera ayudar a mejorar el pronóstico de estos pacientes, lo que habrá de valorarse en futuros estudios.

En nuestra serie, sólo una cuarta parte de los pacientes ingresados por IC presentaron un adecuado EN según la encuesta MNA. El estado de desnutrición definido según esta encuesta se asoció con más mortalidad y fue un factor predictor independiente de mortalidad en el estudio multivariable junto con otras variables pronósticas habituales. La valoración del EN, por lo tanto, debería integrarse definitivamente como parte fundamental en la evaluación integral de los pacientes con IC. Es posible que una intervención nutricional pueda ayudar a mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Ninguno.

Recibido 2 Febrero 2011

Aceptado 7 Marzo 2011

Autor para correspondencia: Avda. Lagartijo 2, 4.o 2.a, 14005 Córdoba, España. jnlsbnll@hotmail.com