La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) consiste en la instauración o cambio rápido de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca que requieren atención médica y, generalmente, conducen a la hospitalización del paciente1–3. La ICA es la primera causa de hospitalización en sujetos ancianos en los países occidentales y, a pesar de los avances realizados en el tratamiento médico y en los dispositivos terapéuticos, continúa teniendo unas tasas de morbilidad y mortalidad inaceptablemente altas. Como resultado de ello, la ICA constituye un importante problema de salud pública, que comporta una enorme carga económica y plantea un verdadero reto a la investigación cardiovascular actual3.

Diversos registros a gran escala, como el ADHERE4–6 y el OPTIMIZE-HF7 llevados a cabo en Estados Unidos, las EHFS I y II8–10 y el ESC-HF Pilot llevados a cabo en Europa8–11, así como el registro internacional ALARM-HF12 han proporcionado algunas evidencias epidemiológicas sobre la ICA.

Los pacientes ingresados por una ICA tienen una edad > 70 años y alrededor de la mitad de ellos son varones. La mayor parte tiene antecedentes previos de insuficiencia cardiaca, mientras que la ICA aparecida de novo representa tan solo entre una cuarta y una tercera parte del total de casos. Aproximadamente, de un 40 a un 55% tiene una FEVI (fracción de eyección ventricular izquierda) preservada. Los pacientes presentan toda una constelación de anomalías cardiovasculares y no cardiovasculares. Por lo que respecta a las comorbilidades cardiovasculares, la mayor parte de los pacientes con ICA tiene antecedentes de hipertensión arterial, alrededor de la mitad presenta una enfermedad coronaria y una tercera parte o más presenta fibrilación auricular. En lo relativo a las comorbilidades no cardiovasculares, alrededor de un 40% de los pacientes ingresados por ICA tiene antecedentes de diabetes mellitus, aproximadamente de una cuarta a una tercera parte presenta disfunción renal y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, mientras que la anemia está presente también en un 15-30% de los pacientes. Las principales manifestaciones clínicas de los pacientes con ICA según los registros antes mencionados se indican en la tabla 1.

En la mayor parte de los registros publicados de ICA, la mortalidad hospitalaria oscila entre el 4 y el 7% (tabla 2), con la excepción del ALARM-HF, en el que la mortalidad fue alta, hasta un 11%, debido aparentemente al porcentaje comparativamente superior de pacientes con shock cardiogénico (alrededor de un 12% frente a < 4% en el resto de los registros antes mencionados). La mediana de duración de la estancia en el hospital osciló entre 4 y 11 días. La mortalidad en los 3 meses siguientes al alta fue de entre el 7 y el 11%, mientras que la mortalidad en el año siguiente al alta descrita en el registro ADHERE fue del 36%5. La progresión de la insuficiencia cardiaca en sí constituye la causa de la muerte en menos de la mitad de los pacientes. Según los datos del ensayo EVEREST13, el 41% de los pacientes con ICA fallece a causa de un agravamiento de la insuficiencia cardiaca, un 26% presenta muerte súbita y en el 13% la muerte se produce como consecuencia de las comorbilidades no cardiovasculares. Conviene resaltar que, aunque la mortalidad hospitalaria tiende a ser superior en los pacientes con una reducción de la FEVI en comparación con los que tienen una FEVI preservada, la morbilidad posterior al alta es similar en los 2 grupos14.

Las tasas de reingreso hospitalario después del alta son bastante elevadas, puesto que alrededor de 1 de cada 4 pacientes reingresa en un plazo de 3 meses, mientras que a dos terceras partes se les hospitaliza de nuevo en el plazo de 1 año. Se ha demostrado que la tasa de reingresos tiene una evolución bifásica, que consta de 2 picos, uno temprano durante los 2 a 3 primeros meses siguientes al alta y otro tardío durante el estadio final del síndrome, con una separación entre ellos por una fase de estabilización prolongada en la que las tasas de ingresos son bajas15.

Hay varios trastornos cardiovasculares y no cardiovasculares que causan una rápida instauración o agravamiento de signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, lo cual conduce a la hospitalización. En la tabla 3 se presenta una relación detallada de las causas y los factores desencadenantes que dan lugar a la ICA. La insuficiencia cardiaca es responsable de menos de la mitad de las causas de ingreso. Más concretamente, según el ensayo EVEREST, el 46% de los pacientes ingresa a causa de insuficiencia cardiaca, mientras que el 39% ingresa en el hospital por comorbilidades no cardiovasculares13.

Se ha demostrado que diversos parámetros clínicos y analíticos predicen la hospitalización por ICA (tabla 4). El agravamiento gradual de los signos y síntomas de congestión, el deterioro de biomarcadores como los péptidos natriuréticos o los parámetros de función renal, la necesidad creciente de diuréticos o la intolerancia a la medicación para la insuficiencia cardiaca son las características distintivas del agravamiento y, por tanto, de un episodio inminente de ICA15.

La prevención primaria de la ICA se centra en la prevención y el diagnóstico y tratamiento precoces de las causas de la insuficiencia cardiaca (tabla 3), y principalmente en los factores de riesgo cardiovascular y de cardiopatía. La enfermedad coronaria es la causa en dos terceras partes de los pacientes con insuficiencia cardiaca, en especial en los casos de reducción de la FEVI, mientras que la hipertensión arterial se observa en aproximadamente un 70% de los pacientes, sobre todo en los que tienen una FEVI preservada3. En consecuencia, se espera que un tratamiento inmediato y eficaz de los factores de riesgo de la aterosclerosis, la enfermedad coronaria y la hipertensión arterial limite la aparición de la insuficiencia cardiaca.

La prevención secundaria de la ICA se centra en la prevención de la descompensación de la insuficiencia cardiaca crónica que da lugar a episodios de ICA que requieren hospitalización. Dado que se sabe que cada nueva hospitalización por ICA comporta un mayor deterioro de las funciones cardiaca y renal, los episodios recurrentes de ICA conducen a un empeoramiento gradual del curso clínico del paciente16. Como resultado de ello, cuanto mayor es el número de ingresos en el hospital, peor es la supervivencia del paciente17. Además, la hospitalización por ICA constituye, aproximadamente, un 70% del total del gasto generado por la insuficiencia cardiaca18. En consecuencia, la prevención secundaria de los episodios de ICA representa un objetivo importante, tanto en términos médicos como desde el punto de vista socioeconómico.

Tal como se ha indicado antes, un porcentaje significativo de los reingresos se produce durante las primeras semanas siguientes al alta15. Se ha propuesto que los reingresos tempranos son prevenibles en hasta un 75% de los pacientes y que las principales razones del reingreso temprano son que la descongestión alcanzada durante el ingreso hospitalario previo haya sido incompleta y un mal plan de transición19. Por consiguiente, las estrategias destinadas a la prevención de los reingresos se centran en la optimización del tratamiento aplicado a los pacientes en el hospital y en la elaboración de un plan de transición y seguimiento del paciente. Estas estrategias se describen en la tabla 5. Conviene resaltar que el ingreso del paciente puede brindar también la oportunidad de realizar un ajuste individualizado del tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica, una mejor educación sanitaria del paciente y la elaboración de un plan de seguimiento20.

G. Filippatos forma parte de los comités directivos de ensayos clínicos en la insuficiencia cardiaca aguda patrocinados por Novartis, Cardiorentis, la Unión Europea y Bayer. J. Parissis ha recibido honorarios por conferencias de Novartis International.