El presente estudio es un análisis post hoc de datos individuales agrupados de 2 registros independientes específicos de IAM: el KAMIR-NIH (Korean Acute Myocardial Infarction-National Institutes of Health) y el KAMIR-V (Korean Acute Myocardial Infarction Registry-V). Uno y otro son registros nacionales, multicéntricos y prospectivos que seleccionaron a pacientes con IAM de cualquier hospital universitario especializado de Corea con capacidad para practicar ICP primaria. Entre noviembre de 2011 y diciembre de 2015, 20 centros cardiovasculares participaron en la selección del KAMIR-NIH, y entre enero de 2016 y junio de 2020, 43 centros cardiovasculares participaron en la selección del KAMIR-V. Los breves protocolos de estudio de cada registro se resumen en el material adicional y los protocolos detallados se han descrito anteriormente14,15. Los protocolos de los registros KAMIR-NIH y KAMIR-V fueron aprobados por los comités de ética de cada centro participante y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes. Los protocolos del registro se ajustaron a la Declaración de Helsinki.

De 28.732 pacientes (13.104 seleccionados en el KAMIR-NIH y 15.628 del KAMIR-V), se seleccionó a aquellos con IAM y shock cardiogénico. Se incluyeron tanto el IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) como el IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST). El IAMCEST se definió como una nueva elevación del segmento ST en al menos 2 derivaciones cercanas que midieran al menos 0,1mV o un nuevo bloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma de 12 derivaciones, con un aumento simultáneo de al menos 1 marcador bioquímico cardiaco de necrosis5. El IAMSEST se definió como un IAM sin esos criterios de nueva elevación del segmento ST5.

El shock cardiogénico se definió como 1 de los siguientes: a) clase IV de Killip; b) estadios C-E de la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI); c) presión arterial sistólica <90mmHg durante más de 30min y evidencia clínica de hipoperfusión de órganos específicos (al menos una de las extremidades fría, disminución de la diuresis, acidosis láctica o alteración del estado mental)1. Se excluyó a los pacientes no sometidos a ICP del vaso culpable, lo que dejó un total de 1.833 pacientes con IAM y shock cardiogénico sometidos a ICP del vaso culpable para el presente análisis. A continuación, se clasificó a los pacientes según la estrategia de tratamiento: ICP-IIV o ICP-angio (figura 1).

Figura 1.

Organigrama del estudio. Se presenta el flujo del estudio. Se incluyó a 2.001 pacientes con IAM y shock cardiogénico de los registros agrupados KAMIR-NIH y KAMIR-V. Se excluyó a 168 pacientes no tratados con ICP del vaso culpable, lo que dejó para el análisis una cifra de 1.833 pacientes con IAM y shock cardiogénico sometidos a ICP del vaso culpable. IAM: infarto agudo de miocardio; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de miocardio; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; SCAI: Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; TS: trombosis del stent.

(0.5MB).

Se trató a los pacientes según las guías vigentes y todas las intervenciones se realizaron mediante técnicas estándar. Se administró una dosis de carga de 300mg de ácido acetilsalicílico antes de la ICP, salvo que el paciente ya llevara al menos 7 días en tratamiento con ácido acetilsalicílico. Se administró una dosis de carga de 300 a 600mg de clopidogrel, 60mg de prasugrel o 180mg de ticagrelor antes de la ICP, a menos que el paciente ya llevara al menos 7 días en tratamiento con inhibidores del receptor P2Y12. La decisión respecto al uso de imagen intravascular durante la ICP se dejó a criterio del cardiólogo intervencionista. No hubo criterios de optimización obligatorios en el uso de dispositivos de imagen intravascular. Además, la elección de los stents, el uso del inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa, la aspiración de trombos, las estrategias de revascularización de vasos no culpables o la asistencia hemodinámica mecánica también se dejaron a criterio del cardiólogo intervencionista. Después de la intervención inicial, se aconsejó a todos los pacientes que tomaran ácido acetilsalicílico y un inhibidor del receptor P2Y12 al menos 12 meses, salvo contraindicación. La medicación al alta, incluidos los del sistema renina-angiotensina-aldosterona, los bloqueadores beta y las estatinas, se prescribió según las guías de práctica clínica.

Los datos sociodemográficos, los factores de riesgo cardiovascular y los síntomas se registraron mediante una entrevista detallada con los pacientes o sus tutores o una revisión de las historias clínicas electrónicas. Los datos de referencia, como la hemodinámica basal, la presentación clínica, los resultados electrocardiográficos, los datos analíticos y la valoración inicial a la cabecera del paciente, se recopilaron en el servicio de urgencias. Se recopilaron datos angiográficos y de las intervenciones detallados, así como información sobre complicaciones y medicamentos en el momento del alta durante la hospitalización inicial. Después del alta, los pacientes tuvieron un seguimiento a los 6 y 12 meses en una visita ambulatoria o mediante contacto telefónico o cada vez que ocurría cualquier evento clínico. Todos los datos los recopilaron coordinadores de investigación clínica independientes, mediante un formulario web de notificación de casos en el sistema de gestión de ensayos e investigación clínica iCReaT de internet. Un comité independiente de adjudicación de eventos adjudicó de manera independiente los eventos clínicos.

El objetivo principal fue la incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE), un compuesto de muerte cardiaca, infarto de miocardio, nueva revascularización y trombosis del stent (TS) definitiva o probable al año de seguimiento. Los objetivos secundarios fueron componentes individuales de los MACE, muerte hospitalaria, muerte cardiaca hospitalaria, muerte por cualquier causa, revascularización de vasos diana, revascularización de lesión diana e ictus (isquémico o hemorrágico) a 1 año. Las definiciones detalladas de los objetivos del estudio se describen en el material adicional. Este estudio analizó los eventos clínicos ocurridos durante el primer año de seguimiento. La tasa de seguimiento fue del 97,3% (se perdieron para el seguimiento 49 pacientes de un total de 1.833) y la mediana de duración del seguimiento, 365,0 [intervalo intercuartílico, 84,0-365,0] días.

Todas las variables discretas y cualitativas se expresan en número y frecuencia relativa (porcentaje). Las variables continuas se expresan en media±desviación estándar o mediana [intervalo intercuartílico] según su distribución, determinada por la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de la χ2 y las variables continuas, mediante la prueba de la t de Student o la prueba de la U de Mann-Whitney, según su distribución. La incidencia acumulada de eventos clínicos se presenta como una estimación de Kaplan-Meier y se comparó mediante log-rank test. Se realizó un análisis de la supervivencia con punto temporal de referencia para evaluar el efecto del tratamiento con ICP-IIV antes y después de 30 días de la intervención inicial. El análisis de tendencias de la proporción de ICP-IIV se midió mediante la prueba de Cochrane-Armitage.

Dado que hubo diferencias en las características basales, de las lesiones y de las intervenciones entre los grupos de ICP-IIV e ICP-angio, se hicieron varios análisis de sensibilidad para ajustar los factores de confusión. En primer lugar, para ajustar la distribución desigual de las características basales, de las lesiones y de las intervenciones según las estrategias de tratamiento, se realizó un agrupamiento 1:2 por puntuación de propensión utilizando una amplitud del calibrador de 0,2 entre los 2 grupos. Las covariables incluidas para el emparejamiento se enumeran en el material adicional. El equilibrio de las covariables tras el agrupamiento por puntuación de propensión se evaluó calculando las diferencias de medias estándares absolutas. Las diferencias medias estándares absolutas se situaron dentro del 10% entre todas las covariables emparejadas, lo que implica que se logró un equilibrio satisfactorio entre los grupos de comparación mediante el emparejamiento por puntuación de propensión (tablas 1 y 2 del material adicional).

En segundo lugar, se utilizó el modelo de regresión multivariante. Para comparar el riesgo de eventos clínicos hospitalarios según la estrategia de tratamiento, se utilizó una regresión logística multivariante para estimar la odds ratio (OR) ajustada y el intervalo de confianza del 95% (IC95%). Se utilizaron una regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariante en la población original y una regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariante estratificada en la población emparejada para calcular las hazard ratios (HR) ajustadas y el IC95% para comparar el riesgo de eventos clínicos durante el seguimiento. Las covariables ajustadas fueron edad cada 10 años, sexo, hipertensión, diabetes mellitus, infarto de miocardio previo, intervalo preangioplástico por aumento del cuartil, presión arterial sistólica por aumento de 10mmHg, frecuencia cardiaca por aumento de 10 lpm, creatinina ≥ 1,5 (mg/dl), presentación de IAMCEST, enfermedad multivaso, enfermedad del tronco coronario izquierdo sin protección como lesión culpable y revascularización completa. También se utilizó el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox multivariante para identificar predictores independientes de MACE a 1 año.

En tercer lugar, también se llevó a cabo una regresión de riesgos proporcionales de Cox ponderados por probabilidad inversa para los factores de confusión medidos y un modelo bayesiano con datos de validación interna para los factores de confusión no medidos. Las diferencias medias estándares absolutas después del ajuste ponderado por probabilidad inversa estuvieron dentro del 10% entre todas las covariables ajustadas, lo que demuestra que se logró un equilibrio satisfactorio entre los grupos de comparación (figura 1 del material adicional). Las HR y los IC95% fiables se calcularon con regresión de Cox mediante análisis bayesiano para la evaluación del efecto de los factores de confusión no medidos. Los intervalos creíbles de las HR que no incluían el 1 se consideraron significativos. Además, se realizó un análisis de subgrupos del objetivo principal según los factores clínicos y de las intervenciones de interés entre los 2 grupos. La interacción entre el efecto del tratamiento y las covariables se evaluó mediante un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox.

Todos los valores de probabilidad fueron bilaterales y los valores de p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos. Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS 20.0 para Windows (SPSS-PC, Estados Unidos) y R versión 4.3.0 (R Foundation for Statistical Computing, Austria).

La tabla 1 presenta las características basales de las poblaciones original y agrupada por puntuación de propensión. En la población original, se realizó ICP-IIV a 375 pacientes (20,5%) e ICP-angio a 1.458 (79,5%). En la mayoría de los pacientes con ICP-IIV (91,5%) se utilizó ecografía intravascular y en el resto (8,5%), tomografía de coherencia óptica (OCT). La media de edad fue 66,7±12,5 años; 581 pacientes (31,7%) presentaban diabetes mellitus y 1.457 (79,5%), IAMCEST. La mediana del intervalo preangioplástico fue de 71 [52-122] min. Antes del emparejamiento, los pacientes sometidos a ICP-IIV eran más jóvenes, más probablemente varones, fumadores en activo, con más probables índice de masa corporal y presiones arteriales sistólica y diastólica más elevados y de haber sufrido antes un infarto de miocardio. Después del emparejamiento, las características basales fueron similares entre los 2 grupos (tabla 1 del material adicional). Aunque hubo diferencias en el patrón de los medicamentos en el momento del alta, como ácido acetilsalicílico, inhibidores del receptor P2Y12 y estatinas, estas diferencias se debieron principalmente a la mortalidad hospitalaria. Entre los pacientes dados de alta, no hubo diferencias significativas entre los 2 grupos respecto al perfil de los medicamentos al alta (tabla 1).

La tabla 2 muestra las características de las lesiones y de las intervenciones en las poblaciones original y emparejada. Respecto a las características de la lesión, el 58,5% de la población total presentaba enfermedad multivaso, el 6,3% de los vasos culpables se encontraban en el tronco coronario izquierdo y el 88,1% de las lesiones culpables eran del tipo B2/C del American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA). Entre los 1.072 pacientes con enfermedad vascular no culpable, se logró la revascularización completa en 511 (47,7%).

En cuanto a las características de las intervenciones, los stents farmacoactivos se utilizaron principalmente para la ICP de la lesión culpable (90,5%). Durante la hospitalización, 629 pacientes (34,3%) recibieron reanimación cardiopulmonar y 249 (13,6%) y 154 (8,4%) requirieron balón de contrapulsación intraaórtica y asistencia cardiopulmonar percutánea respectivamente. Aunque el grupo de ICP-IIV en la población original mostró resultados angiográficos más graves y mayor uso de acceso transradial, inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa y stents farmacoactivos que en los pacientes sometidos a ICP-angio, estas diferencias se volvieron comparables entre los 2 grupos después del emparejamiento (tabla 2 del material adicional). Tanto en la población original como en la emparejada por puntuación de propensión, el grupo de ICP-IIV tuvo un mayor número de stents, con mayor longitud total y mayor diámetro medio que el grupo de ICP-angio.

La tabla 3 y la tabla 4 presentan una comparación de los resultados clínicos entre los grupos de ICP-IIV e ICP-angio. La incidencia acumulada de MACE a 1 año fue significativamente menor en el grupo de ICP-IIV que en el de ICP-angio tanto en la población original (el 19,5 frente al 28,2%; HR ajustada = 0,59; IC95%, 0,45-0,77; p<0,001) como en la población emparejada (el 18,6 frente al 26,4%; HR ajustada=0,68; IC95%, 0,46-0,99; p=0,042), principalmente por un menor riesgo de muerte cardiaca en ambas poblaciones (figura 2 y 3). De manera similar, en comparación con el grupo de ICP-angio, el de ICP-IIV mostró un riesgo significativamente menor de muerte hospitalaria o muerte cardiaca hospitalaria, con una duración equivalente de las estancias hospitalarias antes y después del emparejamiento (tabla 3). El beneficio pronóstico de la ICP-IIV se observó principalmente durante los 30 días posteriores a la intervención inicial (figura 2 del material adicional).

Figura 2.

Comparación de MACE entre ICP guiada por imagen intravascular e ICP guiada por angiografía. Se presentan curvas de Kaplan-Meier de la incidencia acumulada de MACE a 1 año entre el grupo de ICP guiada por imagen intravascular y el grupo de ICP guiada por angiografía en (A) la población original y (B) la población emparejada. HR: hazard ratio; IAMCEST: infarto de miocardio con elevación del segmento ST; IC95%: intervalo de confianza del 95%; ICP: intervención coronaria percutánea; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores.

(0.26MB).

Figura 3.

Comparación de eventos clínicos individuales entre ICP guiada por imagen e ICP guiada por angiografía en la población emparejada. Se presentan curvas de Kaplan-Meier de la incidencia acumulada a 1 año de (A) muerte por cualquier causa, (B) muerte cardiaca, (C) cualquier infarto de miocardio, (D) cualquier revascularización de vasos entre el grupo de ICP guiada por imagen intravascular y el grupo de ICP guiada por angiografía en la población emparejada. HR: hazard ratio; IAMCEST: infarto de miocardio con elevación del segmento ST; IC95%: intervalo de confianza del 95%; ICP: intervención coronaria percutánea; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores.

(0.5MB).

Los análisis de sensibilidad con ajustes ponderados por probabilidad inversa y bayesianos demostraron un riesgo significativamente menor de MACE, muerte por cualquier causa y muerte cardiaca a 1 año en el grupo de ICP-IIV que en el de ICP-angio (tabla 3 del material adicional). Además, varios análisis de subgrupos según las características clínicas y de las intervenciones mostraron un similar menor riesgo de MACE en el grupo de ICP-IIV que en el de ICP-angio sin interacción significativa (figura 4). Además, el análisis multivariante respaldó la significativa asociación inversa de la ICP-IIV con el riesgo de MACE a 1 año (HR=0,59; IC95%, 0,45-0,78; p<0,001) (tabla 5).

Figura 4.

Comparación del riesgo de MACE a 1 año entre ICP guiada por imagen frente a guiada por angiografía según subgrupos. La incidencia acumulada y la HR con su IC95% de MACE a 1 año se presentan entre los grupos de ICP guiada por imagen intravascular e ICP guiada por angiografía según varios subgrupos. El valor de p de la interacción representa la probabilidad de interacción entre la variable y el efecto relativo del tratamiento. HR: hazard ratio; IAMCEST: infarto de miocardio con elevación del segmento ST; IAMSEST: infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; IC95%: intervalo de confianza del 95%; ICP: intervención coronaria percutánea; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; TCI: tronco coronario izquierdo.

(0.67MB).

En el periodo de selección entre 2011 y 2020, el uso de ICP-IIV fue inferior al 25% y se mantuvo similar (p para la tendencia=0,098). Sin embargo, la incidencia acumulada de MACE por año fue sistemáticamente menor en el grupo de ICP-IIV que en el de ICP-angio en los pacientes con IAM y shock cardiogénico (figura 5). Además, cuando los centros participantes se clasificaron en terciles de frecuencia de uso de imagen intravascular, el grupo con la frecuencia de uso más baja mostró mayor riesgo de MACE que el resto (tabla 4 del material adicional).

Figura 5.

Tendencias de la ICP guiada por imagen y el riesgo de MACE a 1 año según la estrategia de tratamiento. Los gráficos de barras muestran la incidencia acumulada de MACE por año entre los grupos de ICP guiada por imagen intravascular e ICP guiada por angiografía. Las barras naranjas indican la incidencia acumulada de MACE por año en el grupo de ICP guiada por imagen intravascular y las barras grises, la incidencia acumulada de MACE por año en el grupo de ICP guiada por angiografía. La línea azul representa la proporción de ICP guiada por imagen intravascular entre los participantes seleccionados por año durante el periodo de estudio. HR: hazard ratio; IAMCEST: infarto de miocardio con elevación del segmento ST; IC95%: intervalo de confianza del 95%; ICP: intervención coronaria percutánea; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores.

(0.32MB).

Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, al tratarse de un estudio observacional no aleatorizado, puede mostrar el sesgo de selección inherente a este tipo de diseño de estudio. Aunque diferentes análisis de sensibilidad arrojaron resultados coherentes y el modelo bayesiano indicó un impacto mínimo de los factores de confusión no medidos, solo los ensayos aleatorizados podrían proporcionar evidencia sólida que respaldara el uso de dispositivos de imagen intravascular en estos pacientes de alto riesgo. En segundo lugar, ninguno de los registros era uno específico de shock cardiogénico y no recopilaba sistemáticamente datos detallados sobre el estado hemodinámico, incluidos el cateterismo y el tratamiento cardiaco derecho. En tercer lugar, la mayoría de los dispositivos de imagen intravascular utilizados en el presente estudio fueron ecografía intravascular. Aunque un ensayo reciente mostró un efecto pronóstico equivalente entre la ecografía intravascular y la ICP guiada por OCT10,19, el estudio actual no puede representar la relevancia clínica de la ICP guiada por OCT en pacientes con IAM y shock cardiogénico. En cuarto lugar, no se recopilaron datos detallados de las intervenciones, como el tiempo total de la intervención, el volumen de los medios de contraste utilizados, el uso de predilatación y posdilatación con balones no distensibles y la aparición de nefropatía inducida por contraste. Asimismo, el momento y la información detallada de las imágenes intravasculares, incluidas las características de la lesión, el mecanismo de fallo de la lesión y los resultados de intervenciones agudas en el segmento con stent no se recopilaron sistemáticamente. En quinto lugar, dado que el uso de imágenes intravasculares y la optimización de la intervención se dejaron a criterio de los cardiólogos intervencionistas, la pericia y los conocimientos individuales del cardiólogo podrían haber afectado a estos resultados. En sexto lugar, el estudio actual utilizó datos individuales agrupados de un registro. Sin embargo, cabe señalar que los registros KAMIR-NIH y KAMIR-V utilizaron definiciones estandarizadas de todas las variables recopiladas, que fueron reguladas y controladas por los National Institutes of Health.