• •

  Determinar los efectos de la ivabradina en la amplitud de las corrientes generadas por los canales humanos en el NAV: las corrientes de entrada de Ca2+ a través de los canales tipo L (ICaL) y T (ICaT) y diversas corrientes de salida de K+: la transitoria (Ito), los componentes ultrarrápido (IKur), rápido (IKr) y lento (IKs) de la corriente rectificadora tardía y la corriente IK1 que presenta rectificación interna.

• •

  Determinar los efectos de la ivabradina dependientes de tiempo y voltaje de los procesos de activación, inactivación y reactivación de dichas corrientes.

• •

  Integrar estos datos en un modelo de potencial de acción generado en el NAV para conocer cómo la ivabradina podría modificarlos.

Se utilizarán células de ovario de hámster chino que serán transfectadas con el ADN que codifica para la expresión de las subunidades alfa y beta de los canales iónicos clonados de tejido miocárdico humano implicados en el potencial de acción del NAV, y cotransfectadas con el vector EBO-pcD leu 2 (0,5 ug), que codifica para la expresión del antígeno de superficie CD8, lo que permitirá identificarlas para su posterior recolección y utilización en registros electrofisiológicos. Se realizarán los experimentos en soluciones externas de control y en soluciones con ivabradina a diferentes concentraciones.

Las corrientes iónicas se registrarán utilizando la configuración de célula entera de la técnica del parche de membrana según el protocolo previamente descrito13,14. Las soluciones externas y de las micropipetas serán específicas para cada una de las corrientes iónicas que se van a registrar. Los artefactos de corriente capacitiva generados tras la aplicación de pulsos desde –80 a –70mV se registraran a 50kHz (filtrados a 10kHz) para calcular la capacitancia de la célula, la resistencia de acceso y la impedancia de entrada. La capacitancia y las resistencias en serie se compensarán en todos los experimentos hasta en un 80%. La adquisición de los datos, su análisis y los protocolos de pulsos serán controlados mediante el programa PCLAMP (Molecular Devices). Durante los experimentos, el potencial de membrana y las corrientes iónicas serán monitorizadas continuamente en un osciloscopio digital (mod. 5020 A, Kikusui Electronics Co).

Las curvas de activación e inactivación de las distintas corrientes se ajustarán mediante una ecuación de Boltzmann, lo que permitirá determinar los posibles efectos de las mutaciones en la dependencia de voltaje de la activación o de la inactivación. La cinética de activación, inactivación y reactivación se estudiarán mediante un análisis exponencial de los trazos de corriente.

Se analizará cómo las alteraciones electrofisiológicas observadas modifican las características de los potenciales de acción nodales. El modelo será implementado con MATLAB6.5 (MAThematical LABoratory, Mathworks Inc.; Natick, Massachusetts, Estados Unidos) utilizando un algoritmo de integración ode15s en condiciones basales (control) y a distintas frecuencias de estimulación (0,5-3,0 Hz) durante al menos 200 ciclos para asegurar que todos los parámetros alcanzan un estado estable. De los potenciales de acción simulados se medirán los siguientes parámetros: potencial de reposo (mV), amplitud (mV) y duración (ms), medida al 20% (DPA20), al 50% (DPA50) y al 90% (DPA90) de la repolarización, lo que permitirá predecir los efectos de la ivabradina en el potencial de acción nodular.

El ensayo evaluará si la administración de ivabradina como tratamiento añadido a bloqueadores beta o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos es una alternativa no inferior a digoxina para la reducción de la FC en pacientes con FA permanente. Para ello se definen los siguientes objetivos:

• •

  Objetivo primario de eficacia: reducción de la FC media diurna en Holter-electrocardiograma (ECG) a 3 meses.

• •

  Objetivo primario de seguridad: Compuesto de:

  • -

    Síncope.

  • -

    Bradicardia grave: FC mantenida <40 lpm (durante al menos 10 s) o de asistolia> 4 s que condicione síncope o síntomas requieran medidas farmacológicas (agentes cronotrópicos intravenosos) o estimulación (transcutánea o mediante un marcapasos transitorio).

  • -

    Reacción adversa grave que condicione hospitalización o visita a urgencias o produzca la muerte del paciente.

• •

  Objetivos secundarios de eficacia

  • -

    Síntomas acordes con la puntuación EHRA evaluados a 1 y 3 meses.

  • -

    Distancia recorrida en el test de 6 minutos a los 3 meses del tratamiento.

  • -

    Parámetros de calidad de vida analizados en los cuestionarios SF-3615 y AFEQT16 a 1 y 3 meses.

  • -

    FC media diurna medida con un Holter-ECG a 1 y 3 meses.

  • -

    FC en reposo medida con un ECG a 1 y 3 meses.

  • -

    FC máxima medida con un Holter-ECG a 1 y 3 meses.

  • -

    FC media en 24 h medida con un Holter-ECG a 1 y 3 meses.

  • -

    Delta de FC (diferencia entre FC máxima y FC media) medida con un Holter-ECG a 1 y 3 meses.

  • -

    FC en ejercicio moderado medida con un Holter-ECG durante la realización del test de 6 minutos a los 3 meses de tratamiento.

• •

  Objetivos secundarios de seguridad. Compuestos de:

  • -

    Bradicardia no grave: FC mantenida <40 lpm (durante al menos 10 s) o de asistolia> 4 s sin repercusión clínica o que condicione síntomas leves (no sincopales) que no requieran medidas farmacológicas o estimulación.

  • -

    Cualquier reacción adversa grave a los fármacos del estudio.

  • -

    Abandono voluntario del fármaco por parte del paciente.

  • -

    Hospitalizaciones, visitas a urgencias y mortalidad por un evento cardiovascular durante el tratamiento con los fármacos del estudio.

Se seleccionará a los pacientes con FA permanente que presenten mal control de FC en ausencia de factores secundarios que la motiven, a pesar de tratamiento con bloqueadores beta o con antagonistas del calcio no dihidropiridínicos. Los criterios de selección se resumen en la tabla 1.

Se aleatorizará a los pacientes del ensayo en 2 grupos en una proporción 1:1. En el grupo de digoxina, la dosis inicial se pautará en función de la presencia de 3 factores: edad ≥ 80 años, peso ≤ 60kg y aclaramiento de creatinina <60 ml/min como se detalla a continuación: 0,25 mg/24 h (ningún factor), 0,15mg/24 h (un factor), 0,10mg/24 h (2 o 3 factores). Se utilizará la formulación en comprimidos de 0,25mg para la dosis de 0,25 mg/24 h y la solución pediátrica (0,05mg/ml) para el resto de dosis. Se realizarán los ajustes de dosis necesarios en el seguimiento para mantener las concentraciones de digoxina dentro del rango terapéutico (0,5-2 ng/ml). En el grupo de ivabradina se administrará una dosis de 5 mg/12 h durante 1 mes y después, si la dosis se tolera bien y en ausencia de bradicardias significativas en el Holter (FC <40 lpm mantenida durante> 10 s o asistolia> 4 s), se aumentará a una dosis de mantenimiento de 7,5 mg/12 h. A los pacientes de 75 o más años aleatorizados a ivabradina, se les administrará una dosis inicial de 2,5 mg/12 h con la posibilidad de subir la dosis a 5 mg/12 h en la siguiente semana) en función de la tolerancia y en ausencia de bradicardia (FC <60 lpm) en el ECG realizado en reposo.

El ensayo clínico se realiza a lo largo de 5 visitas presenciales: una de cribado (en la que se comprueba que el paciente cumple todos los criterios de selección) y firma del consentimiento informado y 4 de tratamiento (aleatorización y controles en 1 semana, 1 mes y 3 meses). Se realizará asimismo una visita telefónica de seguimiento 1 semana después de interrumpir la medicación del estudio. Los procedimientos de las distintas visitas del ensayo clínico se recogen en la tabla 2.

Se utilizó como referencia el estudio de Farshi et al.6 en el cual se estudiaron las frecuencias cardiacas medias con diversos regímenes terapéuticos. Se observó una reducción de la FC media diurna de 12 lpm al añadir digoxina en los pacientes en tratamiento de base con diltiazem y la misma reducción en los pacientes con atenolol como tratamiento de base (con desviaciones estándar de 17,4 y 10,3 lpm respectivamente).

El total de pacientes requeridos para el estudio bajo diseño de no inferioridad será de 232 sujetos (116 pacientes en cada brazo de tratamiento). La estimación se basó en las siguientes asunciones: hipótesis unilateral con nivel α del 5%, potencia del 80% y un límite de no inferioridad especificado de diferencia en la reducción de la FC entre los tratamientos de ivabradina frente a digoxina de –6 lpm (el 50% de la reducción de la FC media diurna previamente observada), desviación estándar de las FC diurnas de 17,4 lpm (mayor desviación estándar encontrada)5 y pérdidas de seguimiento esperadas del 10% de los pacientes.

Para evitar pérdidas en el seguimiento se realizará un contacto telefónico previo a cada visita. Se estudiará el origen de los datos perdidos en relación con el seguimiento de los pacientes y su evolución. Las variables perdidas durante el seguimiento se reemplazarán por la medición en tiempo más cercana si el número de pérdidas no representa más del 40% de valores ausentes.

La aleatorización se estratificará por centro y por tratamiento de base (bloqueador beta o antagonista del calcio) y se llevará a cabo de manera centralizada mediante una página web que mantendrá oculta la secuencia.

Solicitud del propio paciente, incumplimiento significativo del régimen de tratamiento o de las visitas, necesidad de recibir un tratamiento concomitante prohibido (p. ej., antiarrítmicos del grupo Ic o del grupo III), ablación del NAV, reacción adversa grave o clínicamente relevante que a juicio del investigador obligue a retirar al paciente del estudio o fallecimiento.

Riesgos imprevistos considerados como inaceptables para los pacientes, imposibilidad de poder incluir un número aceptable de pacientes, insuficiente cumplimiento de los requisitos del protocolo o suspensión o discontinuidad en el suministro de los fármacos del estudio por parte de las compañías farmacéuticas que los comercializan.

Los objetivos de eficacia serán evaluados, en caso de cumplir la normalidad (test de Kolmogorov-Smirnov), a través del test estadístico de la t de Student para diferencias de medias: distancia caminada, parámetros de calidad de vida y FC en las distintas evaluaciones y, en caso de rechazarse la normalidad, se utilizará la prueba de la U de Mann-Whitney. Los síntomas de acuerdo con la puntuación EHRA modificado se evaluarán utilizando el test de Cochran-Mantel-Haenszel. Las medidas que expresen cambio entre 2 mediciones en el tiempo podrán evaluarse utilizando un análisis de cambio de puntuación o, de manera complementaria, un análisis de la covarianza de la puntuación posterior. Los objetivos de seguridad entre los tratamientos se compararán utilizando el test estadístico de la χ2 o el test exacto de Fisher. El nivel de significación empleado será igual a 0,05 (error α bilateral del 5%) para todos los contrastes, a excepción de la hipótesis principal de eficacia del estudio, donde se empleará un nivel de significación bilateral de 0,10. El análisis de eficacia se realizará en la población por intención de tratar. Todos los pacientes que recibieron al menos una dosis del tratamiento asignado serán incluidos en el análisis de seguridad. Se valorará evaluar la relación entre tratamiento y variable de eficacia ajustada en un modelo multivariante por edad, sexo y tratamiento basal concomitante (bloqueadores beta o antagonistas del calcio).