Hemos leído el artículo de Barrios et al1 referente al uso de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular de una población de atención primaria no seleccionada. Consideramos que es un estudio de gran importancia, pues pone de manifiesto el gran margen de mejora existente en la práctica habitual, ya que, independientemente de la escala de riesgo embólico elegida, se anticoagula a alrededor de un 45% de pacientes sin indicación (CHADS2 y CHA2DS2-VASc=0), mientras que se priva de esta terapia a más del 40% con indicación clara.
El motivo de nuestra carta es, sin embargo, discrepar de la aseveración que realizan los autores cuando afirman que la escala CHA2DS2-VASc «permite identificar a los pacientes con fibrilación auricular que más se van a beneficiar del tratamiento anticoagulante mejor que con la escala CHADS2». Es cierto que la toma en consideración de los criterios menores (sexo femenino, edad 65-74 años o enfermedad vascular) aumenta el poder predictivo de eventos embólicos, pero creemos que sentar la indicación de anticoagulación solo con base en ellos, en ausencia de algún criterio mayor, implica anticoagular a muchos pacientes de muy bajo riesgo embólico sin tener en cuenta el beneficio clínico neto que deseamos obtener (prevención de embolias menos inducción de hemorragias graves). Esta idea se refuerza con los datos del registro danés de fibrilación auricular2, que contrapone prevención de ictus con hemorragia intracraneal, en el que queda patente la falta de beneficio clínico neto con CHA2DS2-VASc=1 y es discretísimo con CHADS2=1. Esta diferencia entre las 2 escalas solo se puede explicar por el nulo beneficio clínico neto de anticoagular a pacientes con un solo criterio no mayor. Además, aunque en conjunto sí hay beneficio clínico neto para la anticoagulación con CHA2DS2-VASc = 2-9, sigue sin aclararse si ello se mantendría con 2 e incluso 3 puntos solo a expensas de criterios menores.
Por ello, de acuerdo con la evidencia actual y en línea con la prudencia expresada en el comentario editorial de Revista Española de Cardiología3 sobre la Guía Europea de Fibrilación Auricular de 2010 y con las sociedades estadounidense y canadiense de cardiología, que no tienen en cuenta la escala CHA2DS2-VASc, nos parece que lo más simple y ajustado al conocimiento científico sería mantener la indicación de anticoagular según los criterios CHADS2, pero sin menospreciar la información aportada por la nueva clasificación para inclinar la balanza en uno u otro sentido en los casos de dudoso beneficio clínico neto (algunos CHADS2=1). En esta dirección, el estudio reciente de Coppens et al4 muestra que incluso un porcentaje no despreciable de pacientes (26%) con CHADS2=1 (exceptuando edad) tiene un riesgo embólico muy bajo (alrededor del 1% anual) si no tiene también alguno de los criterios menores aportados por el CHA2DS2-VASc, lo que cuestiona la conveniencia de anticoagular a este subgrupo. Así pues, proponemos el algoritmo mostrado en la figura: CHADS2=0, no anticoagular; ≥ 2, anticoagular (salvo contraindicación absoluta). Con CHADS2=1, anticoagular cuando el criterio sea la edad o haya criterios menores asociados.
Finalmente, no hay que olvidar que, en los 4 estudios de fibrilación auricular no valvular realizados con los nuevos anticoagulantes orales, la indicación de anticoagulación se hace con base en la clasificación CHADS2. Por lo tanto, no estaría justificada la extrapolación de sus resultados e inicio de anticoagulación con uno de estos fármacos cuando el paciente no tuviera ninguno de los criterios mayores CHADS2.
