El implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) ha pasado a ser un tratamiento de primera línea para la estenosis aórtica grave en los pacientes de edad ≥ 75 años1. A pesar del uso generalizado de esta técnica, continúa habiendo necesidad de estrategias para facilitar la selección de los pacientes y la estratificación del riesgo. Los biomarcadores circulantes han surgido como de posible utilidad para mejorar la estratificación del riesgo y la selección de los pacientes. Se ha evaluado el uso de los péptidos natriuréticos para este fin, con resultados contradictorios2–4.

Se ha demostrado la utilidad clínica de las concentraciones de antígeno carbohidrato 125 (CA125) circulante en la insuficiencia cardiaca (IC)5. Las concentraciones plasmáticas de CA125 están correlacionadas con los parámetros clínicos, hemodinámicos y ecocardiográficos relacionados con la gravedad de la enfermedad y la sobrecarga de líquidos5,6. Cuando se emplean como marcador de la sobrecarga de líquidos, las concentraciones más altas de CA125 permiten identificar a los pacientes con una mayor congestión extravascular7. En la IC aguda, las concentraciones elevadas de esta glucoproteína se asocian con mayor riesgo de mortalidad y de reingreso hospitalario5,8. Los cambios de este biomarcador tras los primeros meses después de una descompensación de la IC muestran también una asociación con el pronóstico8–10. Además, en 2 ensayos clínicos aleatorizados se ha observado que este biomarcador parece ser útil para ajustar de manera individualizada la intensidad del tratamiento diurético de los pacientes después de un episodio de IC aguda11,12.

El CA125 está aumentado en un porcentaje significativo de los pacientes con estenosis aórtica sintomática, y ello muestra asociación con la intensidad de los síntomas y con el riesgo de resultados adversos13. Además, se ha señalado que los valores superiores basales y durante el seguimiento se asocian de manera independiente con resultados clínicos adversos después del TAVI14–16. Nuestra hipótesis fue que la elevación persistente de las concentraciones de CA125 a pesar de un ajuste al alza del tratamiento diurético antes del TAVI podría identificar a los pacientes con un mal pronóstico. Y a la inversa, se planteó también la hipótesis de que una reducción del CA125 tras la optimización podría mejorar los resultados clínicos.

El objetivo del presente estudio es determinar si la optimización médica previa al TAVI guiada por las concentraciones de CA125 influye en los resultados clínicos de la intervención.

Entre mayo de 2018 y junio de 2021, se incluyó a 184 pacientes de un total de 258 tratados con TAVI en ese periodo (figura 1). En la tabla 1 se resumen sus características basales. La dosis diaria de furosemida de los pacientes con un valor inicial de CA125 ≥20 U/ml se ajustó según las recomendaciones del protocolo, y ello motivó un cambio para pasar de 21,75±19,15 mg antes de la inclusión a 63,5±38,3 mg; no hubo diferencias significativas en la dosis de diuréticos entre los grupos IIa y IIb (70±32,9 y 63,4±41,2 mg respectivamente; p=0,58). Después de una mediana de 13 [8,5] días, sin diferencias significativas entre los grupos (p=0,187), se volvieron a evaluar las concentraciones de CA125 inmediatamente antes de la intervención de TAVI, con una mediana de disminución de 6 [18] U/ml, pasando de 40 a 33 U/ml (p=0,005), lo cual representa una reducción de un 18% [34%]. Con base en las concentraciones de CA125 inicial y antes de la intervención, se clasificó a los pacientes en 3 grupos distintos. El grupo I lo formaron 115 pacientes con un valor inicial de CA125 <20 U/ml. El grupo II se dividió en 2 subcategorías: el grupo IIa con 46 pacientes que tenían una concentración inicial de CA125 ≥ 20 U/ml y mostraron un descenso tras el tratamiento diurético y el grupo IIb con 23 pacientes que presentaban una concentración inicial de CA125 ≥ 20 U/ml pero después no mostraron un descenso. En la tabla 2 se indican los valores de CA125 iniciales y previos a la intervención en cada grupo; cabe resaltar que no se observaron diferencias estadísticas entre los grupos IIa y IIb en cuanto a la concentración inicial de CA125. Los datos de la intervención se resumen en la tabla 1 del material adicional. Los cambios que se produjeron en la NT-proBNP se indican en la tabla 2 del contenido adicional.

Figura 1.

Diagrama de flujo. CA125: antígeno carbohidrato 125; CdV: calidad de vida; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.

(0.23MB).

Cambio en la calidad de vida según el grupo de CA125

Los valores iniciales de la CdV fueron estadísticamente diferentes en los 3 grupos del estudio, de manera que la CdV fue mejor en los pacientes del grupo I y peor en los del grupo IIb (mediana de KCCQ: grupo I, 51 [29]; grupo IIa, 45 [27], y grupo IIb, 43 [18]; p=0,029).

Después del TAVI, los pacientes de los grupos I y IIa presentaron una mejora sostenida del KCCQ en comparación con sus correspondientes valores iniciales. Concretamente, en el grupo I se observó una mediana de ganancia de 18,9 puntos a los 90 días (IC95%, 15,7-22,1; p <0,001), que se mantuvo al año con un aumento de 18,1 puntos (IC95%, 14,9-21,4; p <0,001). En el grupo IIa se observó elevación con una mediana de 21,1 puntos a los 90 días (IC95%, 15,4-26,7; p <0,001), y esta tendencia persistió al año, con una mediana de aumento de 19,5 puntos (IC95%, 13,9-25,1; p <0,001) (figura 2). Por el contrario, los pacientes del grupo IIb no presentaron una mejoría significativa del KCCQ a los 90 días (aumento de 8,9 puntos, IC95%, −2,3 a 20,1; p=0,12); sin embargo, se observó una notable mejoría en la evaluación al año, con un aumento de la puntuación KCCQ hasta los 17,8 puntos en comparación con el valor inicial (IC95%, 5,9-29,6; p=0,003) (figura 2).

Figura 2.

Figura central. Descripción general y resultados del estudio. A la izquierda se resumen el protocolo del estudio, las intervenciones y los grupos. En la parte superior derecha se muestran los cambios en la calidad de vida (KCCQ) en los grupos definidos según el CA125 basal, a los 90 días y a 1 año. Los valores de p indican las comparaciones dentro de cada grupo en la situación inicial. Las definiciones de los grupos son las siguientes: grupo I, CA125 basal <20 U/ml; IIa, CA125 basal ≥ 20 U/ml con mejora significativa con el tratamiento diurético; IIb, CA125 basal ≥ 20 U/ml sin mejora significativa después del tratamiento. En la parte inferior derecha se presentan las curvas de Kaplan-Meier correspondientes a la mortalidad y los ingresos por insuficiencia cardiaca durante el seguimiento. CA125: antígeno carbohidrato 125; KCCQ: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire.

(0.42MB).

A los 90 días, las comparaciones entre los grupos mostraron un valor de KCCQ superior en el grupo I (11,9 puntos; IC95%, 1,9-22; p=0,019) y en el grupo IIa (12,1 puntos; IC95%, 1,7-22,6; p=0,022) en comparación con el grupo IIb. Sin embargo, las diferencias entre los grupos dejaron de ser significativas en la evaluación al año (I frente a IIb, 4,4; IC95%, –5,8 a 14,8; p=0,396; IIa frente a IIb, 3,44; IC95%, −7,2 a 14,1; p=0,529) (figura 3). En la figura 4 se muestran los cambios de la CdV clasificados como variable ordinal.

Figura 3.

Análisis comparativo de la variación de las puntuaciones del KCCQ a los 90 días y a 1 año. Cada barra indica la diferencia del cambio del KCCQ entre el grupo I y el IIb, así como entre el grupo IIa y el IIb. Se especifican los valores de p correspondientes a cada comparación. A la izquierda se muestra la evaluación en el punto temporal de los 90 días y a la derecha, la evaluación al año. KCCQ: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire.

(0.16MB).

Figura 4.

Cambio de la calidad de vida expresado como variable ordinal, clasificada en los siguientes grupos: muerte, empeoramiento (disminución de 5 puntos del KCCQ respecto a la situación inicial), inalterado (cambio de entre 5 y 5 puntos), mejoría leve (aumento de entre 5 y 10 puntos), mejoría moderada (aumento de entre 10 y 20 puntos) y mejoría sustancial (aumento de 20 puntos). A: en la evaluación a los 90 días. B: en la evaluación al año. KCCQ: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire.

(0.22MB).

El presente estudio es un nuevo paso en la estratificación del riesgo y el tratamiento óptimo de los pacientes con estenosis aórtica sintomática remitidos a TAVI. La novedad de esta investigación radica en la demostración de que una estrategia de tratamiento diurético guiada por el CA125 puede resultar útil para optimizar los resultados del TAVI por lo que respecta a la CdV y los eventos adversos clínicos. Los pacientes con una concentración de CA125 < 20 U/ml (sin sobrecarga de líquidos manifiesta) y los que tienen una concentración > 20 U/ml que se reduce tras un ajuste al alza del tratamiento diurético (descongestión adecuada) muestran un patrón similar de aumento temprano y sostenido de las puntuaciones del KCCQ. En cambio, los pacientes con una concentración de CA125 > 20 U/ml que no disminuye tras un aumento del tratamiento diurético no muestran una mejora significativa de las puntuaciones del KCCQ en el seguimiento a los 90 días, si bien los supervivientes de este grupo presentaron una mejora significativa de la CdV al final del periodo de seguimiento de 1 año. Por lo que respecta a los eventos clínicos, los pacientes sin respuesta mostraron una incidencia superior de eventos de la variable combinada de muerte e ingreso hospitalario por IC.

La estratificación del riesgo en los pacientes candidatos a un TAVI ha sido una cuestión del máximo interés desde el inicio de esta técnica, cuando tan solo se consideraba esta intervención para pacientes en riesgo alto, y la inutilidad era un motivo de preocupación importante26. El uso generalizado del TAVI en todo el espectro del riesgo ha aumentado aún más la necesidad de instrumentos para este fin, con objeto de optimizar los resultados y los recursos. Se han propuesto múltiples puntuaciones, pero no hay un patrón de referencia claro ni umbrales validados para orientar las decisiones terapéuticas27–30. Los biomarcadores pueden ser útiles en este proceso, ya que ofrecen una evaluación objetiva y reproducible del estado del paciente y están ampliamente disponibles.

El CA125 se ha introducido como biomarcador útil en la IC aguda gracias a su estrecha relación con la gravedad de la sobrecarga de líquidos y con el pronóstico6,8–10,31,32. Las concentraciones plasmáticas de CA125 también están aumentadas en un porcentaje significativo de pacientes con estenosis aórtica sintomática y se ha observado que están correlacionadas con los síntomas y con el pronóstico13–16. En una serie de 363 pacientes tratados con TAVI, Rheude et al.16 observaron que tanto el CA125 como la NT-proBNP están relacionados con la muerte y el reingreso hospitalario en un seguimiento de 1 año después de la intervención, pero que la capacidad predictiva del primero era superior cuando se combinaban ambos factores. En este artículo, el umbral óptimo para predecir los eventos clínicos fue de 18,4 U/ml. Teniendo en cuenta estos datos, se utilizó un valor de corte similar (20 U/ml) para el diseño de nuestro estudio. La novedad del presente trabajo reside en su diseño prospectivo y en la evaluación de la respuesta al tratamiento diurético. Se observó que no solo los valores basales, sino también los cambios después del tratamiento diurético, son útiles para determinar la probabilidad de obtener un beneficio clínico después del TAVI.

Algunos datos indican que los pacientes con estenosis aórtica grave tratados con diuréticos tienen un pronóstico peor30,33. Sin embargo, en el presente estudio, solo los pacientes sin respuesta (los que no presentaron una disminución de las concentraciones de CA125 a pesar del aumento individualizado de los diuréticos) fueron menos propensos a la mejoría clínica en cuanto a la CdV y los eventos clínicos. Cabe destacar que la repercusión de la respuesta del CA125 fue independiente de la función del ventrículo izquierdo, la afección mitral, la fibrilación auricular y la presión pulmonar sistólica, factores todos que determinan el estadio de lesión cardiaca en la estenosis aórtica, así como la puntuación STS, la fragilidad (evaluada con la escala de Fried) y otras comorbilidades de interés34,35. Es importante señalar que los pacientes del grupo IIb que sobrevivían 1 año después del TAVI presentaron un aumento significativo de su puntuación del KCCQ y dejaron de mostrar una diferencia estadísticamente significativa respecto a los demás grupos. Esta observación indica que, en este grupo con alto riesgo, determinados pacientes podrían obtener con el TAVI un beneficio en CdV, aunque con un ritmo de mejora más gradual. En cambio, los pacientes con una concentración de CA125 inicialmente elevada que se redujo tras la intensificación del tratamiento diurético mostraron unos resultados comparables a los de aquellos con valores basales bajos, lo cual apunta a una gran probabilidad de beneficio clínico después del TAVI.

Datos recientes respaldan el posible papel de las concentraciones de CA125 en el ajuste individualizado del tratamiento de la IC. En el ensayo CHANCE-HF se incluyó a 380 pacientes dados de alta tras un ingreso por IC aguda que presentaban altas concentraciones de CA125 persistentes. Se les asignó aleatoriamente una estrategia guiada por el biomarcador (destinada a reducir el CA125 hasta un valor ≤ 35 U/ml) o el tratamiento estándar de referencia11. La estrategia de CA125 dio lugar a una reducción significativa del objetivo combinado principal (muerte o reingreso hospitalario por IC), principalmente por una reducción de los reingresos por IC. En otro ensayo aleatorizado se observó que una estrategia de tratamiento diurético guiada por el CA125 se asociaba con una mejora significativa del filtrado glomerular a las 72 h en los pacientes con IC aguda y disfunción renal12. Los resultados de nuestro estudio respaldan el uso de un tratamiento guiado por el CA125 para los pacientes sometidos a TAVI. La incorporación de la determinación del CA125 a la vía clínica antes y después del TAVI podría ser útil de 3 formas: el ajuste de aumento individualizado del tratamiento diurético antes de la intervención en los pacientes con una concentración inicial de CA125 elevada, la inclusión de la respuesta del CA125 a los diuréticos como parte de una evaluación multimodal de la posible inutilidad clínica y la realización de un estrecho seguimiento clínico después del TAVI en los pacientes sin respuesta.

Nuestros resultados plantean el dilema de la inutilidad del TAVI en los pacientes con concentraciones más altas de CA125 que no disminuyen después de un aumento individualizado del tratamiento diurético. Aunque este subgrupo es una minoría (el 12,5% de nuestra muestra), se caracteriza por un pronóstico extremadamente adverso. Sin embargo, no deben descartarse los posibles beneficios del TAVI sin una evaluación detallada. Los pacientes que no responden al tratamiento pueden necesitar una pauta de tratamiento diurético más prolongada o intensificada antes del TAVI, y pueden requerir un tratamiento diurético en dosis altas sostenido u otras medicaciones para la IC después de la intervención. Es dudoso que pueda estar justificado un tratamiento diurético más prolongado antes de la intervención, ya que los retrasos en su aplicación se asocian con eventos mortales. En consecuencia, para este subgrupo de pacientes parece más razonable una estrategia basada en un tratamiento intensivo continuado y un estrecho seguimiento después del TAVI. Serán necesarios nuevos estudios para evaluar el beneficio clínico aportado por este enfoque.

La determinación del CA125 puede ser útil para la estratificación del riesgo y guiar el tratamiento diurético antes del TAVI. Nuestros resultados indican la posibilidad de que la optimización del tratamiento diurético de los pacientes con CA125 ≥ 20 U/ml y una posterior reducción de este biomarcador permitiría identificar a aquellos con un resultado inicial favorable después del TAVI. En cambio, es posible que los pacientes que no presentan una reducción del CA125 después de la intensificación del tratamiento diurético formen parte de un grupo con mayor riesgo en el que puedan producirse resultados adversos después del TAVI. Serán necesarios estudios controlados y de mayor tamaño para determinar si el CA125 puede ser útil para guiar la elección del momento apropiado para practicar el TAVI o detectar la inutilidad de este tratamiento.

Este trabajo fue financiado mediante subvenciones del Ministerio de Ciencia e Innovación de España a través del Instituto de Salud Carlos III y los fondos FEDER: FIS18/01138; Exp. JR/21/00041; CIBER-CV 16/11/00420, Madrid, España.

El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínico Universitario de Valencia. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes incluidos y se archivó adecuadamente. Se incluyó el sexo en el análisis estadístico.

Ninguna.

Concepto y diseño del estudio: J. Sanchis y J. Núñez. Análisis e interpretación de los datos: S. García-Blas, J. Núñez, J. Sanchis, C. Bonanad y A. Fernández-Cisnal. Versión inicial del manuscrito: S. García-Blas, A. Fernández-Cisnal, J. Núñez y V. Pernias. Revisión crítica del manuscrito en cuanto a contenido intelectual importante; J. González D’Gregorio, C. Sastre, C. Bonanad, E. Valero, G. Miñana, G. Zaharia, J. Núñez y J. Sanchis.

J. Sanchis es editor jefe de Rev Esp Cardiol. Se ha seguido el procedimiento editorial establecido por la Revista para garantizar el tratamiento imparcial del manuscrito.

Los demás autores han indicado no tener relaciones relevantes con la industria que declarar en relación con el contenido de este artículo.