El anillo de la VM se describe como una estructura fibrosa con una morfología en silla de montar. Los picos se encuentran más alejados del ápex ventricular en posición anterior (riding horn) y posterior, mientras que sus valles se localizan mediales y laterales, en las comisuras17–19. Es el lugar de anclaje de la válvula y permite el aislamiento eléctrico auriculoventricular.

La presencia de un anillo completo de tejido conectivo que bordea la unión auriculoventricular izquierda es excepcional20. Una banda fibrosa engrosada actúa como bisagra de la unión mitroaórtica, entre los trígonos derecho e izquierdo. Desde ahí se extiende como una membrana discontinua a lo largo de la unión auriculoventricular y permite el anclaje de la valva posterior y de la aurícula izquierda21 (figura 1).

Figura 1.

Anillo mitral. Visión macroscópica de la base del corazón que detalla las relaciones del anillo mitral con el esqueleto fibroso (representado gráficamente por los anillos aórtico y tricuspídeo) a través de los trígonos derecho e izquierdo y la unión mitroaórtica entre trígonos. Ao: aorta; D: trígono derecho; I: trígono izquierdo; Mi: válvula mitral; Tr: válvula tricúspide.

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El velo mitral es una estructura continua insertada alrededor del anillo mitral, cuyo borde libre presenta varias indentaciones22. Dos de ellas tienen una distribución regular y dividen la estructura en dos valvas, la anterior o aórtica y la posterior o mural. Estas indentaciones principales identifican dos áreas de comisuras, la anterolateral y la posteromedial, que se caracterizan por tener una región central clara mediante transiluminación, sin zona rugosa distal, con los MP apuntando hacia ellas22.

La valva anterior o aórtica es grande, triangular, con pocas o sin indentaciones. En la superficie auricular de la valva existe un reborde rugoso semilunar que ocupa el centímetro distal del velo. Define la línea de cierre valvular y su grosor se debe a la abundancia de cuerdas que se insertan en la superficie ventricular de esta área. Próxima a la zona rugosa se diferencia una zona membranosa, clara por transiluminación, que se extiende hasta la base de anclaje22,23 (figura 2).

Figura 2.

Complejo valvular mitral. Visión macroscópica de un corte longitudinal del corazón a través de su pared anterior y de la válvula aórtica, eliminando el músculo papilar anterior y sus cuerdas tendinosas. Obsérvese la relación de las estructuras anatómicas y el anclaje del complejo mitral al ventrículo a través de los músculos papilares. También es posible apreciar la inserción de las cuerdas tendinosas en la superficie ventricular de la valva anterior en su zona rugosa y la extensión hacia la aorta a través de la unión mitroaórtica, delimitada por los trígonos derecho e izquierdo. Ao: aorta; CT: cuerdas tendinosas; D: trígono derecho; I: trígono izquierdo; MPP: músculo papilar posterior; VAM: valva anterior mitral; VPM: valva posterior mitral.

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La valva posterior o mural tiene un anclaje más ancho al anillo auriculoventricular, pero es más corta que la anterior. Las indentaciones a lo largo del margen libre le dan una apariencia festoneada muy variable entre individuos, pero que se utiliza en la nomenclatura de Carpentier24 para describir los diferentes segmentos: P1 como el más lateral, adyacente a la comisura anterior; P2 es el segmento central, y P3 es el segmento más medial, adyacente a la comisura posterior. El velo anterior que se opone a cada segmento recibe el mismo nombre: A1, A2 y A3. Se puede definir tres zonas en la valva posterior: una rugosa donde se sitúa la línea de cierre valvular, una clara o membranosa y una basal.

Las CT son finas estructuras fibroelásticas25 que se originan de los MP o directamente de la pared ventricular y se insertan en la cara ventricular de la VM (CT verdaderas), aunque también pueden conectar MP entre ellos o con la cavidad ventricular (CT falsas). De promedio, 25 CT se insertan en la VM y la mayoría de ellas se ramifican26. Se diferencian dos grandes grupos de cuerdas en función de su lugar de inserción y la forma de ramificación:

• •

  Las cuerdas comisurales: son dos CT que nacen de las puntas de los MP, se ramifican radialmente como las aspas de un ventilador y se insertan en el margen libre de las comisuras. Tienen un grosor de 0,7-1 mm y una longitud de 12-14 mm.

• •

  Las cuerdas de las valvas:

  • –

    Unas nueve CT se insertan en la valva anterior exclusivamente en la parte distal del velo, en la zona rugosa. Característicamente, cada cuerda se divide en tres poco después de su origen en el MP. Una se inserta en el borde libre de la valva, otra más allá del borde libre en la misma zona rugosa y una intermedia se inserta entre las dos. El grosor medio es de 0,84 mm, con una longitud de 17,5 mm. Hay dos cuerdas especialmente gruesas (1,24 mm) que se insertan en la superficie ventricular de la línea de coaptación a las 4:00-5:00 (posteromedial) y a las 7:00-8:00 del cuadrante (anterolateral). Estas cuerdas son los struts y están presentes en más del 90% de los corazones examinados por el grupo de Lam et al26.

  • –

    Tres tipos de CT se insertan en la valva posterior. Las cuerdas características de esta son las basales que se originan directamente de la pared ventricular o de pequeñas trabéculas carnales y tienen una presencia y número muy variables (en promedio, dos cuerdas). De modo parecido a la valva anterior, 10 cuerdas se insertan en la zona gruesa de la valva posterior, aunque en general son más finas y cortas (0,65 y 14 mm), y otras dos se insertan en las indentaciones adoptando una ramificación radial similar a las cuerdas comisurales.

Los MP son una especialización del miocardio del VI, una forma de transición del músculo al tejido conectivo de la VM pasando por las CT. Constituyen el anclaje del borde valvular libre al ventrículo y se posicionan en los segmentos medioapicales del VI alineados con las comisuras (figura 2). A la comisura anterolateral, habitualmente se conecta un solo MP y a la comisura posterolateral, dos o tres músculos en más del 60% de los casos (o un músculo con 2-3 cabezas)23. La irrigación del MP anterior es habitualmente doble con ramas septales de la arteria coronaria descendente anterior y ramas de la arteria coronaria circunfleja. El MP posterior tiene una irrigación coronaria dependiente de un solo vaso, habitualmente la arteria coronaria derecha, aunque en ocasiones la arteria circunfleja es la encargada de irrigarlo4. Esta particular distribución contribuye a la vulnerabilidad del MP posterior a lesiones y disfunciones isquémicas.

La plicatura quirúrgica de las valvas descrita por Alfieri ha permitido simplificar la reparación valvular de la IM nativa creando una técnica independiente del mecanismo de regurgitación42–44. Su sencillez y su versatilidad han permitido realizar un abordaje menos invasivo de la técnica, inicialmente con robótica45 y finalmente percutánea.

Tras las primeras aproximaciones percutáneas fallidas con el sistema de sutura Mobius® (Edwards LifeSciencies Inc.; Irvine, California, Estados Unidos)46, los primeros resultados esperanzadores fueron los publicados por St. Goar et al47 en 2003 con el implante exitoso del MitraClip® en 12 de 14 cerdos. Hubo una desinserción de uno de los velos en los otros dos animales que reforzó la necesidad de monitorización ecocardiográfica de la captura o grasping.

MitraClip® (Abbott Vascular; Menlo Park, California) es un sistema de catéteres triaxial con un clip implantable en la punta. Está compuesto por un catéter guía deflectable a través del cual se cruza el catéter liberador del clip (clip delivery system [CDS]). El CDS permite realizar movimientos en los tres planos del espacio. Finalmente, el dispositivo MitraClip® es de cromo-cobalto de 5 mm de ancho, con dos brazos articulados que pueden abrirse hasta 240°. En su interior hay un sistema de ganchos o grippers que permiten capturar con firmeza las valvas y crear un doble orificio mitral. El exterior del clip está recubierto por una malla de poliéster. Es un dispositivo reposicionable y extraíble, y se puede implantar múltiples clips para optimizar el resultado14,48 (figura 3).

Figura 3.

Sistema MitraClip®. Dimensiones y movimientos del clip. Se muestran las dimensiones máximas del dispositivo cerrado (A), abierto a 120° (B) con el sistema de grippers parcialmente cerrado (flecha negra) y abierto a 180° (C) con el sistema de grippers totalmente levantado (flecha negra). El panel inferior muestra la longitud máxima de velo que entra en el clip: 5 mm transversalmente y 7 mm longitudinalmente. Reproducido con modificaciones con el permiso de Abbott Vascular®.

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La complejidad anatómica de la VM hace necesario el uso de diferentes planos para construir un sistema de estudio con ETE bidimensional que incluya cuatro planos medioesofágicos y un plano transgástrico49. Sin embargo, desde una perspectiva 3D, y gracias a la experiencia generada por los implantes de MitraClip®, se puede redefinir este sistema.

Como se ha relatado previamente, cuando los patólogos comenzaron a describir la VM, uno de los problemas que se encontraron fue el de definir los velos, ya que en realidad se trata de una estructura continua insertada en el anillo, separada por indentaciones22. El marcador anatómico que definieron para separar el velo aórtico del mural fue las comisuras, que a su vez identificaron por la inserción de un tipo específico de CT (las cuerdas comisurales) alineadas con los MP23. Es decir, que los MP apuntan a las comisuras (figura 4), y esta referencia marca el eje largo de la válvula, el plano intercomisural mitral. Siguiendo la nomenclatura de Carpentier24, este plano en ecocardiografía muestra tres festones de la válvula, de medial a lateral, P3-A2-P1. El plano ortogonal al intercomisural (añadiendo 90° de rotación de motor), cuando está centrado en A2-P2, corta característicamente el tracto de salida del VI y se conoce como tracto de salida del VI (TSVI). Con ligeras rotaciones manuales de la sonda hacia una y otra comisura, se puede cortar los festones A3-P3 y A1-P1.

Figura 4.

Complejo valvular mitral en tomografía computarizada cardiaca. Reconstrucción tridimensional en renderización de volumen que muestra una válvula mitral desde una visión quirúrgica y sus diferentes segmentos según Carpentier (A). Las vistas longitudinal (B) y transversal (C) del ventrículo muestran la alineación de los músculos papilares hacia las áreas comisurales.

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El desarrollo matricial de las sondas de ecografía permite visualizar simultáneamente dos planos ortogonales. Partiendo del plano intercomisural, un plano ortogonal por el centro obtiene A2-P2 (figura 5). Si se lateraliza el plano ortogonal hacia los segmentos laterales, se obtiene A1-P1, y si se mueve el plano ortogonal hacia los segmentos mediales, A3-P3. Finalmente y para completar el análisis, es necesario visualizar la válvula en 3D (figura 6). Esto permite definir mejor todos los festones y las indentaciones de la válvula.

Figura 5.

Análisis valvular mitral con ecocardiografía transesofágica. Imagen de ecocardiografía transesofágica multiplanar que visualiza simultáneamente dos planos ortogonales. Obsérvese la vista intercomisural a la izquierda, identificada por la visualización de tres segmentos valvulares independientes (P3-A2-P1) y por la cabeza de los músculos papilares. Una vez identificado el eje largo de la válvula, en el plano ortogonal a 90° se halla la vista en tres cámaras, completamente coaxial a la línea de coaptación central (A2-P2). Se obtiene el mismo plano ortogonal rotando el plano a 150°.

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Figura 6.

Válvula mitral en visión quirúrgica. Ecocardiografía transesofágica tridimensional de la válvula mitral que permite una rápida identificación de todos los festones valvulares y la detección de una rotura de cuerda tendinosa con flail del velo que afecta aisladamente al festón A2.

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Este sistema de estudio con tres planos de ecocardiografía (intecomisural, TSVI y 3D) permite definir con exactitud la anatomía funcional y la localización de la regurgitación.

Los primeros criterios anatómicos de la VM para seleccionar a los pacientes candidatos a la reparación con MitraClip® se establecieron en los estudios EVEREST48,50,51 (figura 7). Tras demostrar la seguridad y los resultados en una primera fase48,50, se llevó a cabo el estudio pivotal de la técnica, el EVEREST II. En él se aleatorizó a 279 pacientes con IM candidatos a cirugía en dos grupos con asignación 2:1 a percutánea o quirúrgica. El perfil clínico de los pacientes tratados percutáneamente fue el de un varón (62%) de 67 años con antecedentes de cardiopatía isquémica (el 47%, el 22% de ellos con infarto de miocardio previo), afectado de IM degenerativa (73%) de grado III-IV, sintomática (el 91% con insuficiencia cardiaca, el 34% con fibrilación auricular) y en clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) II (40%) o III (45%) que mantenían una fracción de eyección del VI del 60%51. Este perfil clínico ha evolucionado en la práctica real16,52–55 hacia el tratamiento de pacientes no quirúrgicos, más añosos (71 años), con IM funcional (70%) en NYHA III-IV (90%) y fracción de eyección del 34%, que alcanzan, a los 9 meses de seguimiento, NYHA I-II (el 78% de los pacientes), con IM de grado I-II (89%) y mortalidad del 15%56 en el periodo de seguimiento.

Figura 7.

Criterios anatómicos de reparabilidad clave. A: criterios anatómicos de reparabilidad en una insuficiencia mitral funcional; la profundidad de coaptación es la medida desde la altura del anillo al borde de los velos (a) y debe ser < 10 mm; la longitud de coaptación es la superficie de contacto entre ambos velos (b). B y C: criterios anatómicos de reparabilidad clave en insuficiencias mitrales degenerativas por prolapso o flail desde una reconstrucción tridimensional (B) y en un plano de tracto de salida del ventrículo izquierdo (C); la anchura del flail (c) debe ser < 15 mm y la altura (d), < 10 mm.

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Los criterios ecocardiográficos también han evolucionado. La elevada seguridad del procedimiento y el perfil de los pacientes tratados con alto riesgo quirúrgico y sin otras opciones terapéuticas han extendido los criterios de elegibilidad para la reparación con este dispositivo, aparentemente sin penalizar los resultados de seguridad el éxito del procedimiento57,58. Los criterios propuestos actualmente con base en la experiencia acumulada son los publicados por Boekstegers et al59 y se recogen en la tabla 2. Identifican tres categorías de morfología valvular a reparar; una morfología óptima para los centros que empiezan con el dispositivo y que agrupa los criterios EVEREST, una morfología valvular posible reservada para centros con experiencia y una morfología valvular difícil o imposible.

La ecocardiografía es imprescindible para guiar el implante de MitraClip® y actualmente es el procedimiento intervencionista más dependiente de una técnica no fluoroscópica. El sistema del implante se resume en los siguientes pasos.

Punción transeptal

Es un punto clave del procedimiento y la fuente de la mayoría de las complicaciones. El sistema de catéteres triaxial permite movimientos en las tres direcciones del espacio y la punción transeptal (TS) es el eje a partir del cual todos estos movimientos van a realizarse. Cuando la punción TS está alineada con la línea central de coaptación mitral (A2-P2), se consiguen movimientos más puros sobre los ejes de la válvula (lateral-medial y anterior-posterior). La distancia desde la TS al punto de coaptación de los velos debe ser > 40 mm para permitir las maniobras en la aurícula, con una distancia ideal alrededor de 45 mm para que el catéter liberador llegue al VI.

La punción óptima se consigue habitualmente en la zona posterior de la fosa oval. Para superar esta primera etapa, es imprescindible utilizar un lenguaje común con el hemodinamista:

• •

  Se describe como superior-inferior el sentido en el plano bicavo (90-120°) y es el movimiento de avance y retroceso de la aguja de TS. Superior cuando se desplaza hacia la vena cava superior o craneal e inferior cuando lo hace en sentido caudal.

• •

  Se describe como anterior-posterior el sentido en el plano de grandes vasos (25-45°). Es un movimiento de rotación de la aguja de TS y el marcador por fluoroscopia suele ser un catéter pigtail en la aorta. Anterior cuando se desplaza hacia la aorta y posterior cuando se aleja de ella hacia la pared posterior de la aurícula.

El protocolo en la guía del TS incluye tres vistas de ETE: dos de posicionamiento (bicava y de eje corto) y una de confirmación de altura (de cuatro cámaras a 0°). La recomendación habitual es realizar una punción en la parte más superior de la fosa oval del plano de bicava y en la zona medioposterior del plano de grandes vasos, con una altura alrededor de los 45 mm (figura 8).

Figura 8.

Punción transeptal guiada con ecocardiografía transesofágica bidimensional. A: plano en bicava y punción en el centro de la fosa oval (flecha). B: plano en eje corto de grandes vasos con una punción posterior (flecha), alejada de la aorta. C: plano de cuatro cámaras para medir la altura desde la punción a la línea de coaptación valvular, que debe hallarse a unos 45 mm.

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Se tiende a pensar que el movimiento superior-inferior se traduce proporcionalmente a la altura de punción, es decir, que si en un punto concreto el TS está a 50 mm, bajando 5 mm en el plano de bicava el TS quedará a 45 mm. Pero para que ello ocurriera, el corazón debería estar completamente vertical. Y lo habitual es que el corazón, y más cuando hay dilatación auricular, se encuentre en posición horizontal (figura 9). Por ello puede ser difícil encontrar el punto de punción y que los movimientos craneocaudales no se traduzcan en cambios significativos en la altura. En estos casos la ETE 3D ayuda a entender el comportamiento del catéter y puede definir con mayor precisión el sitio de punción (figura 10).

Figura 9.

Comportamiento del catéter de punción transeptal en corazones horizontalizados. A: relación de las estructuras con el catéter de punción (flechas); en la posición craneal del septo interauricular, el catéter está situado en la región anterior, mientras que en la posición más caudal, el catéter está situado en la región posterior. B: la misma imagen tridimensional, ligeramente ladeada para apreciar mejor la relación de la fosa oval con la línea de coaptación mitral; obsérvese que el trayecto craneocaudal del catéter tiene poca repercusión en la altura de punción (flechas), que depende más de la posición anterior-posterior; cuando el catéter gira acercándose a la aorta, la punción es más baja, y cuando se aleja, es más alta. Ao: aorta; FO: fosa oval; SIA: septo interauricular; VAM: valva anterior mitral; VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior; VPM: valva posterior mitral.

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Figura 10.

Planificación tridimensional de la punción transeptal. Imagen de ecocardiografía transesofágica tridimensional desde una vista ventricular (A), en la que se puede observar la posición horizontal del corazón y cómo los movimientos craneocaudales del catéter no reflejan cambios significativos de la altura de la punción en la línea de coaptación mitral (flechas); por este motivo la punción en la visión en bicava se puede hacer en el centro sin que ello repercuta en la altura. B: vista de cuatro cámaras en tres dimensiones; la punción en la zona más posterior de la fosa (alejada de la aorta) tiene una altura alrededor de los 45 mm. C: vista tridimensional modificada con el septo interauricular de cara, alineando el anillo mitral al plano Z; este movimiento de alineación del anillo al plano Z permite tomar mediciones más exactas, calculando una altura desde la parte posterior de la fosa a la línea de coaptación de 46 mm. Combinando la información de los tres paneles, se puede planificar una punción en el centro de la fosa oval en el plano en bicava y posterior en el plano de grandes vasos, ligeramente diferente de la punción superior y posterior que se recomienda habitualmente. Ao: aorta; FO: fosa oval; SIA: septo interauricular; VAM: valva mitral anterior; VCI: vena cava inferior; VCS: vena cava superior.

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Introducción del catéter guía y del sistema liberador del clip

Una vez realizado el TS, lo habitual es realizar el intercambio de catéteres a través de una guía Amplatz®extra stiff en la vena pulmonar superior izquierda, guiado por fluoroscopia y ecografía. El catéter guía deflectable se introduce con un dilatador, que se reconoce por su forma cónica y sus marcas ecogénicas. A continuación se retira el dilatador junto con la guía y queda el catéter guía en la aurícula izquierda. Este se reconoce fácilmente por dos líneas ecogénicas circunferenciales en su punta (figura 11). Después se introduce el CDS a través del catéter guía con monitorización ecográfica y evitando lesionar la pared auricular. Diferentes movimientos combinados del catéter guía deflectable y el CDS son necesarios para dirigir la punta del clip al centro de la VM y en dirección al ápex ventricular. Para la monitorización ecocardiográfica, habitualmente se utiliza una vista en dos planos ortogonales, intercomisural y del TSVI, observando la trayectoria del clip.

Figura 11.

Monitorización del acceso transeptal. A: imagen de ecocardiografía transesofágica que muestra el paso del dilatador a nivel del septo interauricular con las marcas ecogénicas en la punta (flecha). B: imagen del catéter guía una vez retirado el dilatador, con las marcas que limitan su punta (flechas).

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El siguiente paso es alinear los brazos del clip con la línea de coaptación valvular mediante giros en sentido horario y antihorario hasta alcanzar la coaxialidad buscada. Se usa la ETE 3D posicionando la VM en visión quirúrgica, con la aorta a las 12:00 y la orejuela a las 9:00 del cuadrante (figura 12).

Figura 12.

Plano de implante. La geometría de esta válvula mitral presenta el plano intercomisural a 60° (A), por lo que el plano de tracto de salida del ventrículo izquierdo está a 150°. Sin embargo, debido a la marcada indentación que separa P1 de P2 (B, flecha), el plano de implante está ligeramente angulado. Para localizar el plano de implante, primero hay que confirmar con ecocardiografía transesofágica tridimensional la coaxialidad con la zona que se va a tratar (C), y seguidamente buscar con movimientos de motor el plano bidimensional donde se visualizen mejor los dos brazos del clip abiertos (D).

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Valoración del resultado

La valoración del grasping es un aspecto clave que depende completamente de la ecocardiografía. Analiza tres aspectos: la reducción del grado de regurgitación, el grado de estenosis generada y la anatomía del grasping.

Se debe evaluar el grado de regurgitación residual en las condiciones hemodinámicas (presión arterial, apoyo vasoactivo) y técnicas (parámetros del ecógrafo) más parecidas a las de la evaluación basal de la regurgitación, en la sala de hemodinámica y con anestesia general. De acuerdo con las guías desarrolladas por las sociedades europeas y americanas de ecocardiografía, varios son los parámetros que gradúan la gravedad de la IM3,61. No es el objetivo de este texto realizar un análisis exhaustivo de la gradación de la IM, aunque sí se comentan las limitaciones de algunos métodos de valoración tras el MitraClip®. No hay consenso sobre cómo evaluar la IM residual tras la formación de un doble o triple orificio valvular62. Aunque el análisis en un laboratorio central de ecocardiografía mostró cambios significativos en el volumen regurgitante, la valoración por Doppler color y por flujo en venas pulmonares63, un trabajo reciente ha mostrado baja concordancia interobservadores y sobrestimación de la gradación de la IM residual por ecocardiografía respecto a la cardio-RM64.

Así pues, se debe realizar un abordaje multiparamétrico, similar al realizado en las válvulas nativas3,61, teniendo en cuenta algunas consideraciones:

• •

  La valoración por área de color cuando hay múltiples jets sobrestima el grado de regurgitación65.

• •

  La velocidad de la onda E se incrementa a medida que lo hace el grado de estenosis valvular3,61,66.

• •

  La cuantificación por el método Proximal Isovelocity Surface Area (PISA) no está validado cuando hay más de un orificio regurgitante67.

• •

  La medida sumatoria de venas contractas no está validada cuando hay más de un orificio regurgitante.

• •

  Una reducción «significativa» del grado de IM refleja un cambio hemodinámico instantáneo, valorable eliminando la onda sistólica invertida en las venas pulmonares, normalizando la presión auricular izquierda, aumentando el gasto cardiaco y la presión arterial sistólica y reduciendo las resistencias vasculares68.

La estenosis valvular significativa —definida como un área < 1,5 cm2— es excepcional cuando se implantan 1-2 clips, sin evidencia de progresión a los 4 años de seguimiento48,69. Una valoración en la sala de hemodinámica mediante el gradiente medio es la alternativa más rápida y factible, con un punto de corte de 5 mmHg como predictor de gradientes elevados al alta70.

Tras conseguir una satisfactoria reducción de la IM con el grasping, es necesario aplicar un protocolo de evaluación de la anatomía del tejido alrededor del clip para reducir la potencial desinserción del dispositivo44,71. Este protocolo incluye la movilidad del velo anterior y la cantidad de velo introducido en un plano a 0°, la movilidad del velo posterior y la cantidad de velo introducido en el plano de implante (habitualmente el TSVI) y la amplitud de ambos velos introducida en una imagen 3D (figura 13):

• •

  En los planos a 0° y en el TSVI, se debe observar una restricción del movimiento de los velos anterior y posterior respectivamente. Con pequeños movimientos de rotación manual de la sonda, es posible medir la longitud de velo introducida, que puede llegar a ser de hasta 7 mm; se recomienda una cantidad de velo ≥ 5 mm.

• •

  En la imagen 3D se observa la amplitud del tejido insertado y la formación de dos pirámides cuyo vértice debe ser al menos de la amplitud del clip, 5 mm. En los grasping con amplia cantidad de tejido capturado, los vértices de las pirámides tienen mayor amplitud que el propio clip, probablemente por la tensión generada.

Figura 13.

Anatomía del grasping. La amplitud del grasping se analiza con ecocardiografía transesofágica tridimensional de la válvula mitral. A: amplitud de inserción del velo posterior menor que la del clip (flecha), con una imagen del vértice de la «pirámide» estrecha. B: el clip se ha soltado del velo posterior (asterisco) y se ha implantado un nuevo clip medial al primero; obsérvese la amplitud del vértice de la «pirámide» con el nuevo clip (flecha) en comparación con el clip anterior. C-E: longitud de los velos posterior (C y D) y anterior (E y F) capturados por el clip; se obtienen a partir de pequeños movimientos de barrido de la sonda alrededor del clip.

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Liberación del dispositivo

Si el resultado conseguido es satisfactorio, se procede a la liberación del dispositivo. En caso contrario, se puede reposicionar. Este paso se debe monitorizar para detectar complicaciones. La más frecuente (aunque no reportada en los trabajos) es el aumento del grado de regurgitación. La liberación del clip elimina el soporte que ofrecía el CDS y la tensión acumulada. Esto cambia la relación del dispositivo con el tejido valvular adyacente e incrementa los jets regurgitantes de ambos lados del clip (las nuevas comisuras generadas).

Una complicación temida, aunque infrecuente, es la desinserción (detachment) de uno de los velos (figura 14). No se ha descrito la embolización completa del dispositivo. El protocolo de análisis del implante ha reducido su incidencia desde el 14,3%47 en experimentación animal y el 4,8%52 al inicio de la experiencia clínica hasta el actual 1,9%53.

Figura 14.

Desinserción aguda del velo anterior. A: aparentemente hay buen grasping de ambos velos y reducción de su movimiento. B: sin embargo, tras la liberación del clip se observa desinserción aguda del velo anterior. C: analizando el grasping con detalle, se observa una estructura que se mueve por encima del clip (flecha) y un chorro regurgitante que se origina a ese nivel. El implante previo de un primer clip dificultó el análisis del grasping de este segundo dispositivo.

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